A gota é um grupo de perturbações causadas por perturbações do metabolismo purínico e/ou redução da excreção de ácido úrico. As características clínicas são hiperuricemia, monoartrite aguda recorrente, depósitos de pedras gotejantes formados por urato de sódio, e artrite crónica gotejante, que geralmente progride para nefropatia gotejante se não for tratada adequadamente.
A hiperuricemia é a base bioquímica mais pesada da gota, mas não é sinónimo de gota. Bian Caiyue, Departamento de Reumatologia e Imunologia, Hospital Central de Xinxiang, Província de Henan, China
A gota primária ocorre em 90% dos homens de meia-idade, especialmente naqueles com 40-50 anos de idade que são gordos. A proporção de homens para mulheres é de cerca de 9:1, com uma incidência ligeiramente mais elevada nas mulheres na pós-menopausa do que nas mulheres na pré-menopausa. A incidência em crianças e idosos é rara e principalmente secundária.
I. Etiologia e classificação da hiperuricemia
1. aumento da biossíntese endógena
Aumento do consumo exógeno O consumo excessivo de alimentos ricos em purina, tais como sardinhas, amêijoas, caranguejos e miudezas animais, bem como o consumo pesado de álcool, pode aumentar a síntese de ácido úrico.
Diminuição da excreção renal ou aumento da reabsorção Lesões renais, acidose e uso de drogas ácidas podem diminuir a excreção de ácido úrico dos rins; desidratação, uremia ou uso de diuréticos podem aumentar a reabsorção de ácido úrico dos túbulos proximais.
Todos estes factores podem causar um aumento dos níveis de ácido úrico no sangue. Além disso, o estrogénio tem um papel na promoção da excreção do ácido úrico pelos rins, que está associado ao aumento do ácido úrico nas mulheres após a menopausa.
Factores que contribuem para a gota
1. concentração de ácido úrico no sangue Um aumento súbito dos níveis de ácido úrico no sangue pode causar a precipitação de cristais de ácido úrico supersaturado no líquido dos tecidos e no líquido sinovial; e quando o valor de ácido úrico no sangue diminui subitamente, pode levar à dissolução de pedras de gota na superfície da articulação e os cristais também podem ser precipitados.
2. pH urinário A facilidade de deposição de cristais de ácido úrico no rim e mesmo a formação de pedras é influenciada pelo pH da urina, para além do rim ser o canal para a sua excreção. Quando o pH da urina é baixo, a solubilidade do ácido úrico diminui e tanto os cristais simples de ácido úrico como os cristais mono-hidratados de sódio podem precipitar, resultando em nefropatia do ácido úrico. A maior concentração de sódio medular torna-o mais susceptível de ser depositado.
3. temperatura A solubilidade do ácido úrico diminui com a diminuição da temperatura. A maior deposição de cristais de ácido úrico nas articulações na extremidade dos membros e nos fios dos ouvidos, bem como a tendência para os sintomas de gota se exacerbarem no frio e à noite, são presumivelmente relacionados com temperaturas mais baixas.
A deposição de ácido úrico é exacerbada por alterações na estrutura proteoglicana da cartilagem articular, lesão mecânica e exercício excessivo. 75% dos casos de gota ocorrem na articulação metatarsofalângica do [dedo do pé], o que está associado a abrasão e traumatismo repetidos.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da gota podem ser vistas em quatro categorias gerais: (i) hiperuricemia assintomática; (ii) artrite gotosa aguda; (iii) artrite gotosa crónica e formação de cálculos gota; e (iv) nefropatia gotosa. Os pacientes podem estar presentes com uma destas categorias, ou vários deles podem estar presentes simultânea ou sequencialmente.
Artrite gotosa aguda 80% dos pacientes têm factores precipitantes como o consumo excessivo de alimentos ricos em purina, consumo pesado de álcool, fadiga excessiva, lesões articulares localizadas, estimulação do frio, diuréticos, quimioterapia, etc. Em quase 2/3 dos pacientes, a primeira articulação metatarsofalangiana está envolvida, com vermelhidão localizada aguda, inchaço, calor, dor e movimento restrito. Seguem-se as articulações tarsometatarsal, tornozelo e calcanhar. As articulações dos dedos, pulsos e cotovelos estão invulgarmente envolvidas. A distribuição das articulações é assimétrica, mais nos membros inferiores do que nos superiores, e o envolvimento das articulações mediais é raro. O início dos sintomas é geralmente a meio da noite, com um início e progressão rápidos, com a dor a atingir um pico dentro de poucas horas. Os pacientes têm muitas vezes dificuldade em dormir devido à intensidade da dor, atirando e virando, e nem sequer podem tolerar a cobertura dos lençóis ou tremores à sua volta. Alguns pacientes podem ter sintomas sistémicos, tais como febre, dores de cabeça e desconforto geral. O exame físico pode revelar inchaço localizado, vermelhidão e brilho das articulações, temperatura elevada da pele e restrição de movimento.
A artrite aguda dura de alguns dias a algumas semanas e resolve-se muitas vezes por si só. A maioria dos pacientes têm crises intermitentes, que se tornam mais frequentes e aumentam o número de articulações envolvidas, tornando-se artropatia crónica, mas o intervalo entre as crises pode ser de vários anos.
(iii) Artrite gotosa crónica e formação de pedras goivadas Com o aumento da deposição de ácido úrico na cavidade articular e tecidos circundantes, episódios recorrentes de artrite, hiperplasia local dos tecidos fibrosos e formação de pedras goivadas. A doença progride gradualmente, acabando por causar rigidez e deformação das articulações e deficiência funcional. A progressão da gota aguda para a gota crónica demora cerca de 10 anos ou mais. Os factores associados à formação de cálculos da gota incluem: elevação prolongada e severa do ácido úrico sanguíneo, início precoce da gota, gota activa prolongada mas não tratada, e uma tendência para o envolvimento de membros superiores e de múltiplas articulações. Neste caso, há desconforto persistente e inchaço nas articulações afectadas, mas a intensidade dos sintomas é significativamente reduzida.
Imagem dos ossos e articulações na gota As radiografias da gota são características, mostrando apenas o inchaço dos tecidos moles em ataques agudos precoces e superfícies articulares localizadas que não são lisas, com defeitos tipo cinzel ou vermes no osso subcondral e na medula óssea com margens claras após repetidos ataques tornam-se crónicas. Na gota, a erosão óssea é ligeiramente distante da articulação, enquanto que na artrite reumatóide a erosão é proximal à superfície articular, com uma borda elevada e proeminente visível sob a borda da área de destruição, que pode ser delimitada por uma calcificação hiperplástica. Caracteristicamente, a gota tem uma “borda proeminente” causada tanto pela atrofia como pela hipertrofia. O espaço comum só é reduzido em fases avançadas.
Diagnóstico
O diagnóstico é geralmente simples e baseia-se na presença de inflamação monoarticular aguda típica em homens de meia idade e idosos, ácido úrico sanguíneo elevado, cristais de ácido úrico no fluido articular ou membrana sinovial, e tratamento eficaz com colchicina, combinado com alterações radiográficas.
Em 1977, a Associação Americana de Reumatismo propôs os seguintes critérios para a sua classificação.
1. são detectados cristais específicos de urate no líquido sinovial; ou
2. pedras de gota com cristais de urato de sódio confirmados por métodos químicos ou microscopia de luz polarizada; ou
3. 6 dos 12 sinais clínicos, laboratoriais e de raios X seguintes estão presentes.
(1) Mais de 1 episódio de artrite aguda.
(2) Manifestações inflamatórias que atingem o seu auge no prazo de 1 dia.
(3) Um único episódio de artrite.
(4) Cor vermelha escura da pele da articulação afectada.
(5) Dor ou inchaço da primeira articulação metatarsofalângica.
(6) Ataques unilaterais envolvendo a primeira articulação metatarsofalângica.
(7) Ataques unilaterais envolvendo a articulação tarsal.
(8) Suspeita de gota.
(9) Hiperuricemia.
(10) As radiografias mostram um inchaço assimétrico da articulação.
(11) As radiografias mostram quistos subcorticais sem erosão óssea.
(12) Cultura microbiológica negativa do fluido articular durante o episódio inflamatório da articulação.
V. Tratamento
(i) Controlo dietético Restringe rigorosamente a ingestão de alimentos ricos em purina, mas como o ácido úrico é principalmente sintetizado endógenamente no organismo, o problema do ácido úrico elevado não pode ser de todo resolvido. Estes pacientes têm frequentemente hiperlipidemia, hipertensão, diabetes mellitus e obesidade. É ainda necessário limitar a ingestão de alimentos com elevado teor de purinas e calorias, tais como evitar miudezas animais, sardinhas, ostras, caranguejos e amêijoas. A abstinência estrita do álcool é necessária para prevenir ataques agudos. Promover o consumo de muita água para manter uma produção diária de urina de mais de 2000ml.
(ii) Evitar gatilhos para ataques Evitar tensão, stress mental, humidade e frio, traumas, etc. As drogas que inibem a excreção de ácido úrico, tais como diuréticos e aspirina, não devem ser utilizadas.
(iii) Tratamento medicamentoso
1. fase aguda O objectivo do tratamento é controlar rapidamente os sintomas da artrite aguda e remover activamente os factores precipitantes. Os doentes devem descansar na cama e elevar os membros afectados.
(1) A colchicina é a droga de eleição na fase aguda e deve ser utilizada o mais cedo possível. A primeira dose deve ser de 0,5-1,Omg, seguida de 0,5mg por hora até ser cumprido um dos três critérios seguintes: (i) melhoria significativa da dor e inflamação; (ii) reacções gastrointestinais graves como a diarreia; (iii) um total de 6,0mg de colchicina em 24 horas com função renal e hepática normal; depois disso, mudar para 0,5mg uma ou três vezes por dia. A maioria dos sintomas dos pacientes resolve-se no prazo de 24 a 48 horas após a toma do medicamento. Os doentes com hemorragia gastrointestinal ou doença ulcerosa podem ser administrados por via intravenosa empurrando lentamente 2mg de colchicina para 20ml de soro fisiológico, não excedendo a quantidade total de 4mg quando repetidos. os efeitos secundários comuns incluem reacções gastrointestinais, leucopenia, supressão da medula óssea, função hepática anormal, etc.
(2) Anti-inflamatórios não esteróides Estes medicamentos podem ser utilizados para a gota que esteja contra-indicada, ineficaz ou intolerante ao tratamento da colchicina, ou que tenha sido atacada durante vários dias. Por exemplo, 25~75mg de dor anti-inflamatória, uma vez cada 6~8 horas, não mais de 200mg diariamente, depois de os sintomas serem reduzidos, 25mg 3~4 vezes por dia durante 2~3 dias, depois reduzir gradualmente a dose. Fotalina 25-50mg 2~3 vezes por dia. Nos doentes com insuficiência renal, deve ser dada atenção aos efeitos secundários.
(3) Os glucocorticoides adrenais ou ACTH podem ser utilizados durante um curto período de tempo se os medicamentos acima mencionados não forem eficazes ou não forem tolerados ou se houver ataques recorrentes graves. Prednisona lOmg três vezes por dia ou succinato de hidrocortisona 200-300mg por via intravenosa uma vez por dia é normalmente utilizado. Recomenda-se também a utilização de ACTH 25mg intravenoso em glicose ou 40-80mg intramuscularmente.
2. fase crónica O principal tratamento neste período é baixar o valor do ácido úrico sanguíneo para o manter na gama normal. Existem dois tipos de drogas que promovem a excreção do ácido úrico e inibem a produção de ácido úrico, que pode ser utilizado sozinho ou em combinação. Para prevenir ataques agudos causados por uma queda súbita dos níveis de ácido úrico, deve-se adicionar inicialmente colchicina ou anti-inflamatórios não esteróides.
(1) As drogas removedoras de ácido úrico inibem principalmente a reabsorção do ácido úrico pelos túbulos renais proximais e promovem a sua excreção. Para evitar a passagem repentina de grandes quantidades de ácido úrico pelo rim e para evitar ataques agudos de gota, estes medicamentos devem ser iniciados em pequenas doses e gradualmente aumentados. Comummente utilizado ①Probenecid (carbenoxolona, sonda- necid): começar a 0,25 duas vezes por dia, aumentar para 0,5 três vezes por dia após 2 semanas, para não exceder 2 g/d. Contra-indicado em doentes com alergia a sulfonamidas. Os efeitos secundários incluem reacções gastrointestinais, erupções cutâneas, febre, etc. ②Sulfinpyrozone: Começar a 50mg duas vezes por dia e aumentar gradualmente para lOOmg três vezes por dia, a dose máxima diária é de 600mg, sinérgica com probenecid. Este medicamento tem menos efeitos secundários do que o probenecid. (3) Benzbromarona: como a Narcaricina: o efeito da excreção de ácido úrico é forte, a dose inicial é de 25mg, uma vez por dia, aumenta gradualmente para lOOmg por dia.
(2) Inibidores da produção de ácido úrico A única droga amplamente utilizada é o alopurinol, que inibe a actividade da xantina oxidase ao competir com a hipoxantina para reduzir a síntese do ácido úrico. É indicado para pessoas com excreção de ácido úrico de mais de 600mg durante 24 horas, ou para aqueles com nefropatia de ácido úrico, ou para aqueles que não podem tomar drogas de excreção de ácido úrico. Também comummente utilizado antes da radioterapia ou quimioterapia. A dose inicial é de 50mg 2-3 vezes por dia, depois aumentar de lOOmg por semana para 200-600mg por dia, divididos em 2-3 doses orais. Alguns pacientes sofreram erupções cutâneas, reacções gastrointestinais, leucopenia, supressão de medula óssea, pedras xantinas, danos no fígado, etc.
3. período intermitente Beba mais água e tome medicamentos alcalinos para evitar urina ácida. 1g de bicarbonato de sódio é normalmente usado 3-4 vezes por dia, especialmente importante para aqueles com alterações renais. Para manter o ácido úrico no sangue dentro da gama normal, tomar drogas desintoxicantes do ácido úrico ou drogas que inibem a produção de ácido úrico. A colchicina 0,5mg, 1 a 3 vezes por dia, deve ser utilizada profilaticamente em casos de ataques frequentes.
4. hiperuricemia assintomática Se o ácido úrico sanguíneo for >535,5 μmol/L (9 mg/dl), ou ácido úrico >1100 mg/24h, ou se houver um historial familiar de gota, pode ser indicado o tratamento com alopurinol, caso contrário não é necessária medicação.