Quando ocorrem danos renais na gota, chama-se nefropatia gota-a-gota. A gota tem frequentemente sinais clínicos óbvios de artrite, enquanto que as alterações renais são frequentemente insidiosas. De um modo geral, a artrite gotosa repete-se durante muitos anos antes de ocorrerem danos renais. Existem, no entanto, excepções, quando os danos renais precedem mesmo a artrite. Há nefropatia crónica gota-a-gota, pedras de ácido úrico do tracto urinário e nefropatia obstrutiva aguda.
I. Nefropatia gouty crónica
A média de ácido úrico numa pessoa normal é de 1200mg, produzindo 750mg por dia, com cerca de 2/3 limpo pelos rins e 1/3 excretado pelos intestinos. A maior parte do ácido úrico é excretado pelos rins sob a forma de sal de urato de sódio livre. O ácido úrico excretado pelos rins através de 4 processos principais.
1. filtração glomerular;
2.Proximal reabsorção tubular;
3.Secretion pelo túbulo distal;
4, secreção tubular renal seguida de reabsorção. A quantidade de ácido úrico excretada na urina de uma pessoa normal é de cerca de 500mg por dia. Se a quantidade excretada na urina exceder 700mg por dia, chama-se hiperuricúria.
Os factores que afectam a excreção de ácido úrico pelos rins incluem
1. pH urinário;
2. A taxa de fluxo de fluido nos túbulos renais;
3. fluxo sanguíneo renal.
Os dois primeiros estão relacionados com ácido úrico inferior ou deposição de urato nas condutas de recolha e uretra, enquanto que é o fluxo sanguíneo renal que é um dos principais factores que afectam a excreção de ácido úrico. Uma pequena proporção de ácido úrico pode ser destruída, principalmente pela decomposição bacteriana do ácido úrico secretado no intestino em alantoína e dióxido de carbono. A diminuição do catabolismo do ácido úrico não se encontra em doentes com gota; de facto, na hiperuricemia, especialmente após o início da insuficiência renal, a decomposição do ácido úrico no lúmen intestinal apenas aumenta e torna-se uma importante defesa de segunda linha para o organismo; por conseguinte, o aumento do anabolismo purínico e/ou a diminuição da excreção de ácido úrico são mecanismos importantes para o aumento dos valores séricos de ácido úrico em doentes com gota.
O ácido úrico é 2,6,8-trioxopurina com um ião de hidrogénio ligado à 9ª posição que pode ionizar em urato, o que torna a solução ligeiramente ácida. Com um pH de 5,75, o ácido úrico é alcalino nos fluidos corporais e, portanto, existe principalmente como sais de sódio ou potássio no sangue e nas membranas sinoviais. Como o catião principal no fluido extracelular é o ião sódio, o urato no corpo é principalmente o urato de sódio. Isto também se deve ao facto de a concentração de iões de sódio nas papilas do cone renal ser duas a três vezes superior à do plasma e de a urina na região medular do rim ser ácida, com pH da urina <5,5.
Estes dois pontos fazem com que o conteúdo de urato na região medular do rim seja seis vezes superior ao do córtex renal, tornando-o o local principal para a deposição de urato de sódio. Portanto, os principais locais de lesão na nefropatia gotosa são os túbulos renais e o interstício, com as lesões mais graves na medula renal. A deposição do urato de sódio provém do ácido úrico do sangue ou do ácido úrico da urina, que pode entrar directamente no interstício através das células epiteliais dos túbulos renais. Macrófagos fagocitose de sódio e activam enzimas lisossómicas, que estimulam reacções inflamatórias locais no interstício.
Além disso, a deposição de cristais de ácido úrico nos túbulos renais pode bloquear o lúmen tubular e eventualmente levar à oclusão tubular, destruição e disfunção tubular irreversível. A microscopia luminosa revela depósitos radiolúcidos, tipo agulha, birefringentes de cristais de ácido úrico no interstício tubular, que são característicos da nefropatia da gota. Na fase final, a fibrose intersticial causa atrofia renal, e a compressão dos vasos sanguíneos por tecido fibroso causa isquemia renal, esclerose de pequenas artérias renais e glomerulosclerose, que são as duas importantes causas de insuficiência renal.
A nefropatia gouty crónica é o tipo mais comum de lesão renal e é produzida pelos três mecanismos principais seguintes
Os rins são o principal órgão de excreção do ácido úrico. A excreção excessiva de ácido úrico pelos rins pode facilmente causar o depósito de cristais de urato no tecido renal, principalmente no tecido intersticial dos rins, levando à nefrite intersticial, que também pode bloquear o ducto colector renal. Embora apenas 1/3 dos pacientes com gota apresentem sinais clínicos de lesão renal, é muito mais grave do que a artrite. E o grau de dano renal não é necessariamente paralelo ao da artrite.
2. ácido úrico elevado O aumento das concentrações de ácido úrico no lúmen tubular e na urina dos rins pode causar danos significativos nos rins, ainda mais graves do que os causados pelo aumento das concentrações de ácido úrico no sangue.
A maior parte da chamada “nefropatia gotosa” não é causada apenas pela hiperuricemia, mas por uma combinação de obesidade, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, aterosclerose, doença coronária, doença cerebrovascular, cálculos renais e infecção do tracto urinário. Estas doenças ou complicações combinadas podem exacerbar os danos renais e complicar a condição. Por exemplo, a gota dos pacientes com hipertensão arterial é mais do dobro da probabilidade dos controlos, mas por vezes é difícil determinar se a hipertensão arterial é uma manifestação precoce de danos renais ou se a hipertensão arterial causa danos renais.
Características clínicas: Cerca de 85% dos pacientes começam a notar doenças renais após os 30 anos de idade. A dor lombar ligeira unilateral ou bilateral está presente nas fases iniciais. Uma pequena quantidade de proteinúria, geralmente não superior a ++, pode aparecer intermitentemente em cerca de 20% a 40% dos pacientes nas fases iniciais. À medida que a doença progride, a proteinúria persistente pode desenvolver-se e a hematúria microscópica pode também estar presente. A urina é ácida e pode haver um ligeiro inchaço e uma hipertensão benigna moderada. Há quase sempre uma diminuição da função de concentração tubular, com a diminuição da concentração tubular a anteceder a função glomerular.
Pode haver aumento da noctúria, poliúria, diminuição da gravidade específica da urina, e urina isotónica. Posteriormente, a taxa de filtração glomerular diminui e o azoto ureico aumenta. A doença progride frequentemente lentamente e, em fases posteriores, é fatal devido à nefrite intersticial ou cálculos renais que levam à insuficiência renal e requerem hemodiálise. 17-25% morrem de insuficiência renal. A insuficiência renal crónica devida a nefropatia gotosa é responsável por aproximadamente 1% das causas da uremia.