Avanços no diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar
A embolia pulmonar (AEP) é uma doença causada por um material embólico incrustado na artéria pulmonar e nos seus ramos através de uma veia, bloqueando o fornecimento de sangue ao tecido. A embolia comum é um trombo, o resto são células neoplásicas raras, gotículas de gordura, bolhas de ar, partículas de drogas intravenosas, e ocasionalmente bloqueio vascular pulmonar causado pela ponta de um cateter residente. A maioria dos embolias pulmonares não causam necessariamente enfarte pulmonar porque o tecido pulmonar recebe um duplo fornecimento de sangue das artérias brônquicas e pulmonares e porque também é possível a troca directa de gás entre o tecido pulmonar e os alvéolos.
Epidemiologia
A incidência de embolia pulmonar no estrangeiro é elevada, atingindo 600.000 por ano só nos Estados Unidos. Cerca de um décimo deles morre no espaço de uma hora, e o terço restante ainda morre, representando a terceira principal causa de morte da população. Uma tendência decrescente na incidência também tem sido relatada nos últimos anos, com o aumento de adultos que recebem terapia de anticoagulação. Não há dados epidemiológicos exactos disponíveis na China, mas entre mais de 900 autópsias de doença vascular cardiopulmonar notificadas pelo Hospital Fu Wai, foram notificados 100 casos (11%) de grande oclusão trombótica acima do segmento pulmonar, representando 29% das autópsias de doenças cardíacas por vento, 26% de cardiomiopatia, e 19% de doença cardíaca pulmonar, indicando que a doença vascular cardiopulmonar é também frequentemente complicada por embolia pulmonar.
Etiologia e patogénese
1.Thrombosis
A embolia pulmonar é frequentemente uma comorbidade da trombose venosa. As embolias têm geralmente origem nas veias profundas das extremidades inferiores e da pélvis, e algumas nas veias das extremidades superiores, cabeça e pescoço, e entram na artéria pulmonar através da circulação para causar embolia. A estagnação do fluxo sanguíneo, o aumento da coagulabilidade do sangue e os danos endoteliais venosos são os factores que contribuem para a trombose. Portanto, traumas, repouso prolongado no leito, varizes, canulação intravenosa, cirurgia pélvica e da anca, obesidade, diabetes, pílulas contraceptivas ou outras causas de hipercoagulabilidade predispõem à trombose venosa. O trombo formado precocemente é frágil, e com a acção do sistema fibrinolítico, pode facilmente cair no sistema venoso e fluir para a circulação pulmonar. Por conseguinte, o risco de embolia é mais elevado nos primeiros dias de trombose.
2.Heart doença
É a causa mais comum de embolia pulmonar na China, sendo responsável por 40%. Envolve quase todos os tipos de doenças cardíacas, e a incidência de embolia pulmonar é maior naquelas com fibrilação atrial combinada, insuficiência cardíaca e endocardite bacteriana subaguda. O trombo do ventrículo direito é o mais comum, com alguns originados pelo sistema venoso. Para além da endocardite bacteriana subaguda, a embolia bacteriana também pode ser causada por infecção por pacemaker. As antigas embolias infecciosas provêm principalmente da válvula tricúspide. Ocasionalmente, a redundância mitral em doentes com doença precordial pode entrar no coração direito a partir do coração esquerdo através do shunt defeituoso e atingir a artéria pulmonar.
3.Tumor
No nosso país é a segunda causa, representando 35%, muito mais elevada do que os 6% estrangeiros. Cancro do pulmão, tumor do sistema digestivo, coriocarcinoma, leucemia, etc., são mais comuns. Apenas cerca de 1/3 do tumor maligno que complica a embolia é embolia tumoral, os restantes são trombos. Especula-se que a trombokinase (thromoboplastina) e outras substâncias que podem activar o sistema de coagulação, tais como histona, protease tecidual e hidrolase proteica, podem existir no sangue de pacientes tumorais, pelo que a incidência de embolia pulmonar em pacientes tumorais é elevada, e pode mesmo ser os seus sintomas iniciais.
4.Pregnancy e parto
A incidência de embolia pulmonar em mulheres grávidas é várias vezes maior do que a de mulheres não grávidas, e a incidência é maior no pós-parto e na secção pós-cesariana. O aumento da pressão intra-abdominal durante a gravidez, o relaxamento hormonal do músculo liso vascular, a compressão da veia pélvica causando um lento fluxo sanguíneo venoso e alterando as propriedades reológicas do sangue são todos susceptíveis de agravar a trombose venosa. Além disso, há um aumento dos factores de coagulação e plaquetas e uma diminuição da actividade do sistema proteolítico plasminogénio-plasmina. No entanto, não há diferença absoluta entre estas alterações e as de mulheres grávidas sem tromboembolismo. A embolia do líquido amniótico é também uma complicação grave durante o parto.
5. Outros
Outras causas raras são embolia gorda devido a longas fracturas ósseas, embolia aérea devido a acidentes e doença de descompressão, embolia parasitária e de corpos estranhos. Na ausência de factores contributivos óbvios, deve também ser considerada uma diminuição dos factores de anticoagulação hereditária ou um aumento dos inibidores do plasminogénio fibrinolítico.
Patologia
A maioria dos embolismos pulmonares agudos pode envolver múltiplas artérias pulmonares. Em termos de local de embolia, o pulmão direito está mais frequentemente envolvido do que o esquerdo, e o lobo inferior mais frequentemente do que o superior, mas raramente a embolia é vista no tronco da artéria pulmonar direita ou esquerda ou a cavalgar através da bifurcação da artéria pulmonar. Quando os tromboembolos são mal mecanizados, tendem a formar fragmentos no caminho através do coração para embolizar pequenos vasos. Se o mecanismo fibrinolítico não conseguir dissolver completamente o trombo, a superfície da embolia é gradualmente coberta por células do tipo endotelial após 24 horas e adere firmemente à parede arterial após 2 a 3 semanas, e o vaso é revascularizado. A regressão precoce da embolia, o efeito de rubor da recanalização do fluxo sanguíneo, a fibrina e a aglutinação plaquetária que cobre a superfície da embolia e o processo trombolítico podem produzir novos êmbolos para embolizar ainda mais pequenos ramos vasculares. Se uma embolia causa enfarte pulmonar é determinado pelo tamanho do vaso envolvido, a extensão da embolia, a capacidade da artéria brônquica de fornecer fluxo sanguíneo, e a adequação da ventilação na área obstruída. As características histológicas do enfarte pulmonar são hemorragia intra-alveolar e necrose da parede alveolar, com pouca inflamação encontrada. A cavitação raramente é produzida quando não há infecção pulmonar original ou quando os embolias não são infecciosos. A diminuição do material activo da superfície pulmonar na área infartada pode levar à atelectasia pulmonar. A exsudação da superfície pleural é comum e 1/3 é hemorrágica. Se sobreviver, a área infartada eventualmente forma uma cicatriz.
Fisiopatologia
O impacto fisiológico da embolia pulmonar depende de três factores.
1, a natureza da embolia, o tamanho dos vasos envolvidos e a extensão da obstrução do leito vascular pulmonar.
2, os mediadores como a 5-hidroxitriptamina e a histamina libertada pela embolia após a sua incorporação na vasculatura pulmonar.
3, o estado original da função cardiopulmonar do doente.
O efeito imediato da embolia pulmonar no assobio é um aumento da relação espaço morto/ maré, seguido de estimulação no pulmão e estimulação dos receptores J causando um reflexo superficial e um assobio rápido, aumentando ainda mais a ventilação do espaço morto. O PaCO2 é normalizado ou reduzido devido ao efeito compensatório do aumento do número de assobios.
O embolismo pulmonar não afecta directamente a pressão parcial do oxigénio do sangue arterial. Contudo, o edema e a atelectasia pulmonar na área próxima da embolia pulmonar podem afectar a função de difusão, reduzir a relação ventilação/fluxo, e diminuir a pressão parcial do oxigénio arterial. Se, ao mesmo tempo, houver uma diminuição da substância activa da superfície pulmonar, a atrofia alveolar e a retenção de fluido alveolar podem agravar ainda mais a hipoxemia e é difícil de corrigir através da oxigenação. Estas alterações são ainda mais exacerbadas em doentes com doença cardiopulmonar pré-existente. A retenção de CO2 também pode ocorrer em doentes com doenças neuromusculares, dores pleurais graves e a presença de fadiga muscular assobiante.
Os efeitos hemodinâmicos da embolia pulmonar são mais complexos. Na ausência de doença cardiopulmonar, a hipertensão pulmonar só se desenvolve depois de mais de metade das estruturas vasculares pulmonares terem sido afectadas pela embolia. Contudo, em pacientes com anomalias significativas na resistência vascular pulmonar que existiam antes da embolização, um número relativamente pequeno de embolias é suficiente para desencadear a hipertensão pulmonar. As substâncias vasoativas libertadas após embolia pulmonar, tais como a 5-hidroxitriptamina, promovem o desenvolvimento da hipertensão pulmonar. A aplicação de antagonistas da 5-hidroxitriptamina atenua significativamente ou bloqueia mesmo os efeitos hemodinâmicos adversos da embolia pulmonar e o seu efeito sobre a broncoconstrição.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da embolia pulmonar estão relacionadas com a extensão da artéria pulmonar envolvida, a presença de enfarte pulmonar e a doença subjacente. Uma pequena embolia pulmonar pode ser assintomática ou apenas ansiosa. Em grandes embolias de artérias pulmonares ou em extensos leitos vasculares pulmonares, podem manifestar-se palidez, fraqueza, suor frio, náuseas, vómitos, oligúria, palpitação e dificuldade em assobiar. Ao exame, são observados cianose, assobios superficiais e rápidos, rales ou rales húmidos pulmonares, sopro vascular pulmonar, taquicardia, hiperactividade P2, diminuição da pressão arterial e até sinais de choque e doença cardíaca pulmonar.
Após o aparecimento do enfarte pulmonar, o paciente pode ter início súbito de dor torácica, dispneia e hemoptise. Além disso, um pequeno número de pacientes tem febre alta no início, e cerca de 40% dos pacientes têm febre baixa a moderada. Dependendo da localização do enfarte, a dor torácica pode ser grave e confinada às costelas ou pode irradiar para o ombro ou abdómen, semelhante a um enfarte do miocárdio, mas não pode ser aliviada pela nitroglicerina. Ao exame, podem ser ouvidos sons de fricção pleural, ou podem ser encontrados sinais de derrame pleural.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Aproximadamente 11% dos pacientes com embolia pulmonar morrem no espaço de 1 hora após o início. Apenas 29% dos restantes doentes podem ser diagnosticados definitivamente, com uma taxa de mortalidade de 8%, enquanto a taxa de mortalidade nos doentes sem um diagnóstico definitivo atinge os 30%. Por conseguinte, a detecção precoce é muito importante e pode melhorar a taxa de sucesso da ressuscitação.
O diagnóstico de embolia pulmonar depende fortemente da vigilância do clínico. A possibilidade de embolia pulmonar deve ser considerada em pacientes com fluxo venoso lento com disfonia inexplicada. Outros factores agravantes são os contraceptivos orais, repouso prolongado no leito, insuficiência cardíaca congestiva, procedimentos cirúrgicos, etc.
Os testes que são informativos para o diagnóstico de embolia pulmonar incluem soro elevado LDH, PaO2 diminuído, PA-aO2 alargado, e ECG mostrando alterações do segmento ST e da onda T semelhantes ao enfarte do miocárdio e/ou ondas P e QRS semelhantes à doença cardíaca pulmonar aguda.
As radiografias mostrando infiltrados irregulares, atelectasias pulmonares, elevação diafragmática, derrame pleural, especialmente sombras densas redondas com convexidade à base de pleura em direcção ao hilo (corcunda de Hamptom) e artérias pulmonares dilatadas com textura pulmonar distal esparsa (signo de Westermark) são de grande valor para o diagnóstico de embolia pulmonar. A ventilação/perfusão pulmonar nuclear é o método não-invasivo mais sensível para o diagnóstico de embolia pulmonar. Embora a especificidade seja baixa, um defeito típico de perfusão múltipla, segmentar ou em forma de cunha com ventilação normal ou aumentada pode ser estabelecido em combinação com o clínico e o diagnóstico.
A arteriografia pulmonar é o método mais específico para o diagnóstico de embolia pulmonar e é indicado nos casos em que os exames clínicos e nucleares são suspeitos e em que é necessário um tratamento cirúrgico. Apresenta-se como defeito de preenchimento, truncagem arterial ou “sinal de poda”. Os pequenos vasos ≤2 mm de diâmetro não podem ser visualizados na imagem, pelo que muitas vezes faltam pequenas embolias. A ressonância magnética é uma técnica não invasiva útil para o diagnóstico de embolia pulmonar, e no caso de embolias maiores, pode ser observado um defeito de enchimento significativo da artéria pulmonar.
Fácil de ser confundido com embolia pulmonar são pneumonia, pleurisia, pneumotórax, pulmão de início lento, tumor pulmonar, enfarte agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, colecistite, pancreatite, etc. Isótopo, TAC e ressonância magnética ajudam a diferenciar.
Tratamento
I. Tratamento sintomático
Incluindo a melhoria da hipoxemia, alívio da dor, broncodilatação, correcção do choque e da insuficiência cardíaca, etc.
II. Tratamento específico
1.Anticoagulation
Para pacientes hemodinamicamente estáveis, a terapia com heparina intravenosa e a heparina intravenosa combinada com a terapia de anticoagulação oral são administradas sucessivamente durante 4 a 5 dias cada, e depois trocadas para a terapia de anticoagulação oral, que é mantida durante 3 meses.
2.Thrombolysis
Para pacientes hemodinamicamente instáveis, a terapia trombolítica com uroquinase ou rt-PA deve ser usada primeiro, e depois trocada para a terapia de anticoagulação para manutenção após a sua eficácia. Uroquinase (UK): dose de carga 4 400 IU/kg, iv 10 min, seguida de 2 200 IU.kg-1.h-1 durante 12 h; ou 20 000 IU/kg de gotejamento contínuo durante 2 h. rt-PA 50-100.
Após tratamento eficaz, devem ser tomadas medidas para evitar a re-embolização. Isto pode ser feito por ligação, colocação de um clipe especial ou filtro de veia cava inferior. Os dois primeiros métodos têm sido gradualmente abandonados devido a muitas complicações. Recentemente, a aplicação do filtro melhorou significativamente o efeito, o que pode reduzir a incidência de embolia pulmonar para menos de 2,4%.
3.Surgery
Em termos gerais, o tratamento cirúrgico inclui dois métodos de radiologia intervencionista ou tratamento cirúrgico. A cirurgia de radiologia interventiva consiste em esmagar ou remover a embolia, utilizando diferentes cateteres funcionais de acordo com os requisitos. Esta técnica não é adequada para pacientes com forame oval não fechado, porque a embolia pode ser deslocada e fluir para o coração esquerdo, causando embolia na circulação do corpo.
A embolização cirúrgica é indicada para a embolia de grandes artérias pulmonares, que pode restaurar rapidamente o fornecimento de sangue pulmonar e melhorar as anomalias hemodinâmicas. No entanto, a taxa de mortalidade pode atingir 30-44%, pelo que é frequentemente reservada a doentes em que a terapia trombolítica é ineficaz ou contra-indicada para a terapia trombolítica.
4.Prevention de re-embolismo
Outras medidas preventivas são para reduzir ou evitar vários factores de trombose, tais como reduzir a acumulação de sangue nas veias, corrigir a hipercoagulabilidade e evitar danos endoteliais. Aqueles que formaram trombos devem ser tratados o mais cedo possível para evitar que a embolia flua para a veia cava e entre na circulação pulmonar.
5.Caution
Na terapia de anticoagulação e amarração, deve ter-se o cuidado de evitar contra-indicações, tais como hemorragia activa, tendência à hemorragia e endocardite bacteriana. Além disso, a função da coagulação deve ser acompanhada de perto durante o tratamento para prevenir e tratar complicações tais como hemorragia cerebral.