Muitas pessoas de meia-idade e idosos queixam-se de que as suas pernas estão a ficar cada vez mais fracas à medida que andam alguns quilómetros sem quaisquer problemas. Normalmente, também sentem pernas e pés frios e têm de usar meias grossas em casa ou mesmo quando dormem para se manterem quentes. Muitas pessoas pensam que se trata de um fenómeno natural à medida que envelhecemos e não lhe damos a atenção que merece. De facto, esta dor é frequentemente indicativa de uma doença subjacente – doença oclusiva aterosclerótica dos membros inferiores. A doença caracteriza-se por um início insidioso nas fases iniciais, mas uma vez que atinge as fases médias a tardias, podem resultar dores graves e mesmo necrose do membro afectado, com um número significativo de pacientes a terem de ser amputados, afectando assim seriamente a sua qualidade de vida. 1) O que é a aterosclerose dos membros inferiores e a doença oclusiva? Simplificando, a aterosclerose dos membros inferiores é uma doença em que as artérias dos membros inferiores são severamente escleróticas, resultando no estreitamento ou mesmo oclusão da luz arterial, o que impede que o sangue que fornece os nutrientes aos membros atinja os membros suavemente através do sistema arterial, resultando na falta de fornecimento de sangue aos membros inferiores. Dependendo do grau de doença arterial nos membros inferiores, os pacientes podem experimentar diferentes sintomas. Nas fases iniciais da doença, a isquemia nos membros inferiores não é grave e o fornecimento de sangue em estado calmo é basicamente suficiente para satisfazer as necessidades do doente e o doente pode não sentir nada. Quando o paciente se exercita, a quantidade de sangue necessária nos membros inferiores aumenta muito, mas devido ao estreitamento ou oclusão das artérias nos membros inferiores, o sangue não consegue satisfazer as necessidades do corpo, os músculos não conseguem obter a tempo o fornecimento de oxigénio e nutrientes necessários ao exercício, e os músculos começam a iniciar o metabolismo anaeróbico. Este sintoma pode ser aliviado ao descansar durante um período de tempo e regressar a um estado calmo, mas sintomas semelhantes podem ainda ocorrer ao fazer exercício novamente. Isto é medicamente conhecido como claudicação intermitente e é um sintoma típico de doença aterosclerótica oclusiva dos membros inferiores. Quando a isquemia nos membros inferiores continua a aumentar e o fornecimento de sangue não é suficiente para satisfazer as necessidades dos membros mesmo num estado calmo, então ocorrerá dor nos membros inferiores. Esta dor é constante e intensa, e torna-se mais grave à noite ou quando a temperatura cai, à medida que as artérias se contraem e o fornecimento de sangue é ainda mais reduzido. Muitos pacientes sofrem noites sem dormir e noites sem dormir como resultado, levando a um declínio dramático da condição física e possivelmente induzindo acidentes tais como ataques cardíacos e hemorragias cerebrais. Quando a isquemia dos membros inferiores se tornou suficientemente grave para afectar a sobrevivência dos membros, podem desenvolver-se gangrena e úlceras na extremidade do membro. Este é o estado mais severo de isquemia no membro inferior e indica que a necrose tecidual se desenvolveu no membro inferior como visto a olho nu. A necrose tecidual pode ser combinada com infecção ou produzir uma grande quantidade de toxinas, aumentando a carga sobre órgãos importantes como o fígado e os rins, e em casos graves causando mesmo a falência de órgãos importantes. 2) Quem é susceptível à aterosclerose dos membros inferiores e à doença oclusiva? A patologia subjacente à aterosclerose dos membros inferiores é a aterosclerose, e os factores de risco para a aterosclerose, tais como idade avançada, tensão arterial elevada, diabetes e tabagismo são também factores causadores de aterosclerose dos membros inferiores e doença oclusiva. medida que o nível de vida das pessoas melhora e a população envelhece, a incidência da doença oclusiva arterial dos membros inferiores está a aumentar e precisa de ser levada a sério. As estatísticas mostram que 0,3% dos homens com 40-50 anos de idade têm novos casos de doença aterosclerótica oclusiva dos membros inferiores todos os anos, enquanto que este número aumenta para 1% para os que têm 75 anos ou mais. Um censo australiano mostrou que a prevalência da doença oclusiva aterosclerótica dos membros inferiores era de 10,6% nos homens com 65-69 anos e de 23,3% nos homens com 75-79 anos. Um censo americano mostrou que 20% das pessoas com doença aterosclerótica oclusiva sintomática dos membros inferiores tinham diabetes co-mórbida, e que aqueles com diabetes co-mórbida eram mais jovens e progrediram mais rapidamente do que aqueles sem diabetes. Um inquérito nos EUA descobriu que 80% dos pacientes com aterosclerose dos membros inferiores fumavam, e um grande número de estudos clínicos demonstrou que a cessação do tabagismo pode melhorar os sintomas clínicos e retardar a progressão da doença. Além disso, a hipertensão, a hiperlipidemia e a obesidade são também factores causadores de aterosclerose dos membros inferiores e de doença oclusiva. 3.What os testes podem detectar este tipo de doença oclusiva da arteriosclerose dos membros inferiores? Existe um método simples que nos pode ajudar a determinar inicialmente se existe uma lesão nas artérias dos membros inferiores em casa. Em circunstâncias normais, pode sentir a artéria com os dedos, mas se não a conseguir sentir, pode haver um problema com a artéria no membro inferior. Para descobrir a localização exacta e extensão da lesão, são necessários mais testes, incluindo ultra-som Doppler, angiografia (DSA), angiografia CT (CTA) e angiografia magnética (MRA). Cada um destes métodos tem as suas vantagens e desvantagens. A ecografia Doppler das artérias dos membros inferiores tem a vantagem de ser segura, não invasiva e barata, e é o teste de rastreio mais importante para identificar lesões vasculares inicialmente. A angiografia é o “padrão ouro” para o diagnóstico da aterosclerose dos membros inferiores. Além de demonstrar com precisão a localização e o grau de estreitamento ou oclusão dos vasos ateroscleróticos dos membros inferiores, também pode fornecer uma resposta dinâmica às alterações da hemodinâmica. Se for detectada uma estenose arterial ou oclusão durante o exame, o tratamento intervencionista pode ser realizado ao mesmo tempo. A angiografia é, portanto, não só um método de diagnóstico, mas também um instrumento terapêutico. O CTA é uma reconstrução computorizada da vasculatura arterial com base no varrimento CT, que tem a vantagem de ser não invasivo e menos invasivo do que a angiografia vulgar. A ARM é também um exame vascular não invasivo e é facilmente aceite pelos doentes sem danos por radiação, mas a sua clareza de imagem é relativamente baixa e é fácil de ampliar a lesão, o que limita a sua aplicação clínica na aterosclerose oclusiva dos membros inferiores. 4.How deve a aterosclerose dos membros inferiores ser tratada? (1) Tratamento da causa Como mencionámos anteriormente, a causa da doença oclusiva arterial dos membros inferiores é a aterosclerose. Portanto, o primeiro passo é começar pela causa, controlar estritamente a tensão arterial, o açúcar no sangue e os lípidos no sangue, parar de fumar e mudar os maus hábitos. Ao mesmo tempo, os pacientes devem ser vistos por um cirurgião vascular o mais cedo possível e o tratamento regular, incluindo a terapia antiplaquetária e outros medicamentos, deve ser iniciado o mais cedo possível. (2) Exercício de caminhada O exercício de caminhada pode promover o estabelecimento de circulação colateral arterial nos membros inferiores, o que tem um certo efeito no tratamento e reabilitação de doenças vasculares periféricas, especialmente na claudicação intermitente causada pela isquemia dos membros inferiores. Os exercícios ambulatórios são agora amplamente utilizados no estrangeiro para o tratamento da claudicação isquémica intermitente dos membros inferiores e têm sido recomendados na mesma medida que a cirurgia. Claro que este exercício de caminhar também requer um certo nível de intensidade de exercício, e é geralmente considerado que o exercício até quase ao máximo de dor no membro antes de parar o exercício irá alcançar melhores resultados. Se a dor máxima ocorrer nos 30 minutos seguintes ao início do exercício, o exercício é demasiado intenso e deve ser reduzido; se a dor máxima ocorrer 60 minutos após o início do exercício, o exercício é demasiado baixo e deve ser aumentado. O exercício não deve ser interrompido abruptamente no final de cada sessão, mas deve ser gradualmente retardado até parar. O exercício deve ser iniciado com um profissional de saúde ou membro da família para que o exercício possa ser ajustado a qualquer momento para evitar acidentes. Claro que, se a isquemia nos membros inferiores for grave e já houver dores de repouso significativas ou mesmo gangrena, então os exercícios de marcha já não são adequados. (3) Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico inclui a cirurgia tradicional e intervenções minimamente invasivas. A cirurgia de bypass tradicional, como o nome indica, envolve ligar as artérias relativamente normais em ambas as extremidades da lesão através de um vaso artificial ou de uma veia autóloga, como uma ponte sobre o vaso doente, de modo a que o sangue possa passar através do vaso da ponte, contornar a artéria doente e restabelecer o fornecimento de sangue à artéria distal. A chave para o sucesso deste procedimento é que as artérias em ambas as extremidades da ponte têm de ser relativamente normais, ou o que é conhecido medicamente como os caminhos de “saída” e “entrada” têm de estar abertos. Só se os “cais” forem suficientemente fortes é que a ponte poderá passar em segurança. Os pacientes com lesões extensas e vias de saída mal vascularizadas têm, portanto, um resultado relativamente pobre da cirurgia de bypass. Tratamento intervencionista. Implica simplesmente perfurar um pequeno olho na pele, entregar um cateter, balão e stent à artéria doente, utilizar o balão para alargar a artéria estreita ou ocluída e, se necessário, colocar um stent para abrir o vaso. O tratamento intervencionista é menos invasivo, mais rápido de recuperar e tem vantagens incomparáveis sobre a cirurgia tradicional. É utilizado principalmente para estenoses mais limitadas ou lesões oclusivas, enquanto que foram feitas tentativas úteis para tratar estenoses longas ou lesões oclusivas. Com os avanços da ciência e da tecnologia, materiais melhorados e as competências dos médicos, o tratamento intervencionista desenvolveu-se rapidamente e muitas lesões que tradicionalmente exigiriam cirurgia podem agora ser tratadas por métodos intervencionistas. No nosso trabalho clínico, vemos frequentemente doentes com aterosclerose dos membros inferiores que não foram devidamente diagnosticados e tratados durante um longo período de tempo, e cujas lesões se tornaram cada vez mais agravadas ao ponto de dor e necrose dos membros, acabando por necessitar de amputação, o que afecta seriamente a sua qualidade de vida. A triste realidade faz com que nós, cirurgiões vasculares, tenhamos a obrigação de lembrar as pessoas, especialmente as de meia-idade e os idosos, de prestar atenção à doença oclusiva da aterosclerose dos membros inferiores e de conseguir uma detecção precoce e um tratamento precoce, a fim de evitar danos irreparáveis.