A doença aterosclerótica oclusiva dos membros inferiores (AOLE) é a principal causa de isquemia dos membros inferiores, levando a amputações graves e mesmo fatais. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2004, a aterosclerose ultrapassou a SIDA e os tumores como a principal causa de morte no mundo. Os doentes com estenose arterial e oclusão dos membros inferiores têm frequentemente graus variáveis de patologia cardiovascular e cerebrovascular, tornando o tratamento muito arriscado. A cirurgia de bypass vascular tradicional é particularmente arriscada devido ao elevado nível de trauma, complicações e longas estadias hospitalares. A terapia interventiva, como tratamento minimamente invasivo, tem grandes vantagens pois evita os riscos mais elevados de doença cardiovascular, tem um curto período de hospitalização e é facilmente repetível.
1. dados e métodos
(1) Informação geral
De Março de 2006 a Setembro de 2010, 128 pacientes com AOLE foram admitidos no nosso hospital, 78 homens e 50 mulheres, de 54-90 anos de idade, com uma idade média de 76,1 anos. Houve 91 casos de lesões unilaterais e 37 casos de lesões bilaterais. A duração da doença variou de 5 dias a 7 anos. Houve 61 casos de diabetes mellitus combinados, 72 casos de hipertensão, 28 casos de doença coronária e 18 casos de enfarte cerebral. Todos os doentes apresentavam graus variáveis de fraqueza, dor e diminuição da temperatura da pele nos membros afectados, incluindo 101 casos de claudicação intermitente, 57 casos de dor em repouso, 55 casos de úlceras de pele nas extremidades do calcanhar e dos pés; 35 casos de lesões no segmento da artéria ilíaca, 95 casos de lesões no segmento da artéria femoral e 47 casos de lesões ao nível da artéria carótida e abaixo. Todos os pacientes foram tratados com anticoagulação pós-operatória, antiplaquetária, melhoria da microcirculação e reabilitação.
(2) Métodos de tratamento
Todos os pacientes foram submetidos à ATC pré-operatória de ambas as artérias dos membros inferiores para obter uma compreensão preliminar da doença arterial nos membros inferiores e para determinar o acesso cirúrgico e a abordagem a ser utilizada. Após a heparinização sistémica, é utilizado um fio-guia para entrar na lesão e atravessar a lesão. Dependendo da localização e do comprimento da lesão, é aplicado um balão para dilatar a lesão. Nas lesões da artéria ilíaca, é frequentemente colocado em primeiro lugar um stent dilatado por balão, com pós-dilatação usando um balão de estudo, ou pode ser usada dilatação directa por balão. Se a trombose aguda estiver presente intra-operatoriamente, a uroquinase pode ser injectada directamente através de cateter para trombólise.
2. resultados
(1) Efeito imediato do tratamento intervencionista
Dos 87 pacientes com 103 membros afectados tratados com intervenção, a estenose residual <30% foi utilizada como critério de sucesso técnico. 2 dos membros afectados falharam na mesa operatória porque o fio-guia não pôde passar devido a calcificação vascular grave, enquanto os restantes 101 membros afectados foram operados com sucesso, com uma taxa de sucesso de 98%.
Entre os 35 casos de lesões da artéria ilíaca, 6 casos foram tratados com dilatação simples por balão, com diâmetro de balão de 7-8 mm e comprimento de 4-250 px, e 29 casos foram tratados com colocação de stent, com diâmetro de stent de 6-9 mm e comprimento de 4-250 px, todos os casos foram tratados com patência e estenose residual não superior a 30%.
Em 95 casos de lesões de artérias femorais, 45 casos foram tratados apenas com dilatação balão, com diâmetros de balão de 4-6 mm e comprimentos de 4-300 px. 50 casos foram tratados com dilatação balão + stent, com diâmetros de stent de 6 mm e comprimentos de 8-300 px, e todos os casos foram tratados com patência e não mais de 30% de estenose residual.
Quarenta e sete casos de lesões de vasos arteriais e de ramos inferiores foram tratados com dilatação balão sem colocação de stent, com balões de 4-6 mm de diâmetro e 4-300 px de comprimento para as artérias e 37,5 px-3 mm de diâmetro e 10-300 px de comprimento para os três ramos inferiores do joelho. Nos restantes casos, a cirurgia foi bem sucedida e pelo menos um dos três vasos do sub- joelho estava patente, 13 dos quais foram dilatados directamente para o arco da artéria plantar.
(2) Resultados clínicos
Imediatamente após a operação, os pacientes sentiram um aumento da temperatura da pele dos membros inferiores, a distância da claudicação intermitente foi prolongada e as dores de repouso foram aliviadas.
(3) Complicações
Houve 3 casos de formação de hematoma no local da punção, um dos quais foi removido devido a um grande hematoma. 2 casos de trombose aguda foram tratados por injecção de cateter de uroquinase para trombólise, e 21 casos de aprisionamento arterial, todos com stents colocados para manter o aprisionamento contra a parede, e nenhum deles com perfuração ou ruptura dos vasos.
3. discussão
(1) Adaptação do tratamento intervencionista
A ATP é principalmente adequada para pacientes das categorias A e B da classificação TASC, com o comprimento da estenose ou oclusão dentro de 375 px. 98 (76,6%) dos 128 pacientes da AOLE deste grupo estavam nas categorias A e B. Como as técnicas e materiais de intervenção continuam a avançar, os tratamentos e indicações de intervenção também estão a evoluir e podem ser aplicados a alguns pacientes da categoria C, enquanto o vaso estenótico mais longo tratado neste grupo de casos foi aproximadamente 750px.
Para pacientes da categoria D, devido a lesões difusas nas artérias dos membros inferiores e à falta de vias de saída normais, é difícil passar o fio-guia através dos vasos estenosos e ocluídos, tornando a intervenção difícil, e as fracas vias de saída tornam a taxa de patência pós-operatória baixa. Já se pensou anteriormente que a reconstrução profunda da artéria femoral e a cirurgia das artérias venosas podem ser melhores opções e a intervenção raramente é utilizada. No entanto, estes pacientes têm frequentemente doenças cardiovasculares e cerebrovasculares graves e são incapazes de receber golpes cirúrgicos maiores. O tratamento endovascular é uma opção minimamente invasiva para salvar o membro do paciente. No nosso grupo de casos, havia 15 pacientes na categoria D. Nove deles tiveram oclusão intra-operatória de longos segmentos de vasos dos membros inferiores com estenose e quase nenhuma visualização dos vasos abaixo do joelho, mas também foi possível a dilatação por balão ou a colocação de stent através dos vasos doentes através do avanço lento da rotação do cateter de fio-guia. Acreditamos que estes pacientes não têm uma oclusão vascular completa e que pode haver trombos recém-formados no centro do vaso lesionado, pelo que o cateter de fio-guia pode passar por estas potenciais lacunas para fins terapêuticos. Os resultados pós-operatórios imediatos são justos, mas os resultados a longo prazo devem ser ainda mais observados.
(2) Pontos técnicos.
A. Escolha do acesso aos cateteres
A escolha do acesso ao cateter é o primeiro passo no tratamento intervencionista, e é também a chave para que o cateter balão possa chegar ao vaso doente para tratamento intracavitário. Apresentam-se a seguir os principais tipos de acesso a cateteres.
a. Punção retrógrada através da artéria femoral lateral: adequado para estenose ou oclusão no início da artéria femoral superficial do lado afectado.
b. Punção paralela através da artéria femoral comum afectada: para aqueles sem estenose significativa da artéria femoral comum ipsilateral e da extremidade média e superior da artéria femoral superficial.
c. Colocação de transcáter através da artéria braquial: para pacientes com estenose bilateral ou oclusão das artérias ilíacas.
B. Escolha do balão
O diâmetro do balão utilizado não deve exceder o diâmetro do vaso normal, e o comprimento do balão deve ser maior do que o comprimento do segmento estenótico do vaso. Isto reduz o número de dilatações e encurta o tempo operatório por um lado, e por outro lado causa menos danos ao endotélio do vaso, evita o rasgamento extensivo da íntima, e reduz significativamente a ocorrência de complicações cirúrgicas. Para lesões da artéria ilíaca, utilizamos balões de 7-8mm de diâmetro, para lesões da artéria femoral balões de 4-6mm de diâmetro, e para os três ramos dos vasos infrapoplíteos são utilizados balões de 1,5-3mm de diâmetro. O comprimento do balão deve ser determinado pelo comprimento da lesão arterial específica, sendo o balão mais longo disponível de 300px. Com o avanço contínuo dos materiais intervencionais, o advento de balões de pequeno diâmetro (1,5-4mm) e longos (40-120mm) no membro inferior melhorou significativamente a taxa de sucesso das intervenções cirúrgicas nas artérias dos membros inferiores, especialmente na artéria infrapoplítea. A angioplastia com balão longo é cada vez mais utilizada na gestão clínica das oclusões arteriais dos membros inferiores devido ao seu trauma mínimo, rápida recuperação pós-operatória, reprodutibilidade e excelente resultado.
A angioplastia com balão por si só é simples e tecnicamente madura, mas a pressão e a velocidade de dilatação devem ser apropriadas. Não deve ser enfatizado que a dilatação com balão restaura completamente o diâmetro original do vaso, mas que a dilatação parcial pode melhorar significativamente os sintomas de isquemia dos membros inferiores, e ainda mais atenção deve ser prestada quando a calcificação vascular local é óbvia, porque a complacência da parede do vaso doente é fraca, e demasiado rápida, pressão demasiado elevada ou dilatação excessiva pode facilmente causar trombose, rotura ou reestenose do vaso. Neste grupo de casos, a pressão de dilatação da artéria ilíaca é maioritariamente 8kpa, com um tempo de dilatação de 1-2 minutos; a pressão de dilatação da artéria femoral é de 8-10kpa, com um tempo de dilatação de 2-3 minutos; e a pressão de dilatação dos vasos infrapoplíteos é de 12kpa, com um tempo de dilatação de 4 minutos. Não é aconselhável dilatar repetidamente o mesmo local várias vezes para evitar a formação de aprisionamento arterial.
C. Problemas com a colocação de stents
Uma vez que a ATP pode levar a um entalamento vascular e retracção elástica, o stent supera os dois principais defeitos da ATP apertando a placa e comprimindo a parede do vaso, e é um novo tratamento endoluminal.
No nosso procedimento anterior, as lesões da artéria ilíaca eram rotineiramente stented intra-operatórias, uma vez que a taxa de patência a longo prazo era significativamente mais elevada no grupo da ATP mais stent para a estenose da artéria ilíaca em comparação com a ATP apenas, e a sua taxa de patência a longo prazo era comparável à taxa de patência clínica em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica.
A Colaboração Atlântica recomenda que a ATP só deve ser utilizada para lesões superficiais curtas das artérias femorais, e a escolha da endoprótese é frequentemente limitada a casos de falha após a ATP. Por esta razão, a endoprótese não é rotineiramente realizada em lesões das artérias femorais e só é considerada em casos de estenoses residuais superiores a 30% ou de entalamento arterial, mas a angioplastia com balão por si só é frequentemente de benefício limitado em estenoses longas e a endoprótese é frequentemente necessária como coadjuvante do tratamento.
A artéria está numa parte móvel da articulação do joelho e a artéria deforma-se demasiado com a flexão da articulação do joelho, facilitando a fadiga e a fractura do stent, pelo que não é recomendado o stent da artéria. O Stenting de pequenas lesões arteriais abaixo do joelho deve ser abordado com cautela, uma vez que ainda existe o problema da reestenose pós-operatória e há uma falta de dados para apoiar a colocação de stents nas artérias abaixo do joelho.
D. Complicações do procedimento
Houve três casos de formação de hematoma no local da punção, dois casos de trombose aguda e 21 casos de entalamento arterial neste grupo. A incidência de formação de hematoma esteve frequentemente relacionada com a anticoagulação intra-operatória com heparina e compressão pós-operatória inadequada para parar a hemorragia. Neste grupo de casos, utilizámos pressão pontual no local da punção arterial durante 15-20 minutos, seguida de compressão de gaze e ligaduras elásticas durante 6-8 horas, e a incidência de formação de hematoma pós-operatório foi relativamente baixa. A trombose intra-operatória aguda está mais frequentemente associada a uma anticoagulação intra-operatória inadequada e, quando ocorre, pode ser trombolizada por injecção directa de uroquinase a partir do cateter. A maior incidência de coarctação arterial está relacionada com a idade avançada do paciente e o grau de aterosclerose, e é particularmente provável que ocorra com dilatação múltipla por balão ou dilatação demasiado rápida e alta pressão. Deve ser realizada uma imagem pós-dilatação para ver se existe alguma armadilha, para que o stent possa ser colocado a tempo de permitir que a armadilha adira à parede.
(3) Vantagens da PTA
A dilatação por balão e o stent das artérias dos membros inferiores é uma técnica de tratamento segura e minimamente invasiva que pode restabelecer rapidamente o fluxo de sangue para o membro, melhorar o fornecimento de sangue ao tecido e ganhar tempo de cicatrização para a cicatrização de úlceras ou feridas de amputação de dedos, especialmente em doentes idosos, gravemente doentes e de alto risco, e é uma forma eficaz de salvar membros. Além disso, o tratamento endoluminal é reprodutível e pode ser redilatada por meios minimamente invasivos quando ocorre uma reestenose. Mesmo que o procedimento falhe, não tem impacto significativo em mais procedimentos de stent ou bypass vascular e pode ser utilizado como tratamento precoce para a isquemia dos membros inferiores.
As intervenções endovasculares são o tratamento de escolha pela sua eficácia minimamente invasiva, repetível e definitiva.