A incidência da diabetes está a aumentar ano após ano, e as estatísticas publicadas pela Federação Internacional de Diabetes (IDF) a 10 de Junho de 2006 mostram que o número de pessoas com diabetes aumentou dramaticamente de 30 milhões para 230 milhões em todo o mundo nos últimos 20 anos. Um recente inquérito epidemiológico mostrou que a prevalência da diabetes entre adultos na China atingiu 9,7%, ou cerca de 90 milhões de pessoas, e a população de pré-diabetes atinge 15,5%, ou cerca de 14 milhões de pessoas [1]. Os resultados de 2002 do Chronic Complications Survey Group da Associação Chinesa de Diabetes mostrou que a prevalência da doença renal diabética (DKD) pode atingir 33,6% [2]. Nos Estados Unidos, a diabetes é a principal causa de insuficiência renal [3]. Uma vez que a diabetes é uma doença para toda a vida e que os medicamentos com baixo teor de glucos são utilizados para toda a vida, a segurança do uso de medicamentos é particularmente importante. Como podem os doentes com diabetes mellitus e insuficiência renal utilizar adequadamente drogas que diminuem o glucose-baixo, sem aumentar a carga sobre os rins? Vários estudos clínicos demonstraram que a redução intensiva da glicose é eficaz para atrasar o aparecimento e a progressão da doença renal, e que a redução do HbA1c para 7% é eficaz para reduzir a incidência de microalbuminúria, reduzindo o desenvolvimento de proteinúria maciça e diminuindo a taxa de declínio da taxa de filtração glomerular (TFG). Controlar HbA1c o mais próximo possível do normal. A incidência de hipoglicémia em doentes com nefropatia diabética é aumentada devido a (1) diminuição da depuração da insulina e de alguns agentes hipoglicémicos orais e (2) diminuição da função alogénica da glicose renal. Os pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco mais baixo de hipoglicémia do que os pacientes com diabetes tipo 1. Por conseguinte, é importante monitorizar de perto os níveis de glucose no sangue dos pacientes e reduzir a dose de insulina e medicação oral se necessário para evitar a hipoglicémia. Diferentes medicamentos antidiabéticos têm requisitos diferentes para utilização em doentes com CKD fase 3 a 5 devido às suas diferentes vias metabólicas e vias de excreção. (1) Sulfonilureias. As sulfonilureias são principalmente metabolizadas no fígado, e as drogas são excretadas dos rins como protótipos ou metabolitos activos. medida que a função renal diminui progressivamente, a depuração das sulfonilureias também diminui, pelo que a dose do medicamento deve ser reduzida para evitar a ocorrência de hipoglicémia. As sulfonilureias de primeira geração como a clorossulfonilureia e a tolarsulfonilureia foram retiradas da história e devem ser evitadas em doentes com CKD fase 3 a 5. Sulfonilureias de segunda geração (por exemplo, glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida e glipizida). A glibenclamida é principalmente metabolizada pelo fígado a duas substâncias menos activas, uma das quais é 4-hidroxiglibenclamida, que é 15% tão activa como a glibenclamida e é excretada através dos rins, aumentando o risco de hipoglicémia em doentes com insuficiência renal e deve, portanto, ser evitada em doentes com insuficiência renal. O glipizida é eliminado principalmente por biotransformação hepática, com menos de 10% da dose a ser excretada na sua forma original na urina e fezes e aproximadamente 90% da dose a ser excretada na urina (80%) e fezes (10%) após a biotransformação. O principal metabolito do glipizide é um produto de reacção de hidroxilação aromática sem actividade hipoglicémica. A incidência de hipoglicémia é baixa em doentes com insuficiência renal crónica e não é necessário ajuste de dose para utilização em doentes com CKD fase 3-4 e doentes em diálise. A gliclazida é rapidamente absorvida no tracto gastrointestinal e metabolizada pelo fígado para uma substância inactiva, que é geralmente considerada aceitável para utilização em insuficiência renal crónica. Glimepiride produz dois metabolitos através do fígado, um dos quais é fracamente activo e eliminado através da urina, aumentando o risco de hipoglicémia em doentes com insuficiência renal. 07 US Clinical Practice Guidelines for Diabetes and Chronic Kidney Disease recomendam que a dose mais baixa de glimepiride a ser iniciada em doentes com CKD fases 3-4 e transplante renal é de 1 mg/dia e está contra-indicada em doentes em diálise. Todos os metabolitos do glimepirido têm pouca ou nenhuma actividade hipoglicémica e mais de 95% são excretados na bílis para dentro do intestino. O metabolismo do glipizide não é alterado na insuficiência renal, pelo que ainda pode ser administrado a GFR < 60 ml/min. (2) Inibidores da alfa-glicosidase: O mecanismo de acção destes medicamentos é reduzir a glicose sanguínea pós-prandial através da inibição competitiva da glucoamilase, sucrase e maltase isogénica na borda da mucosa do intestino delgado, atrasando assim a absorção da glicose e da frutose. O risco de hipoglicémia é relativamente baixo com esta classe de medicamentos. Aproximadamente <2% de acarbose na sua forma original ou metabolitos activos são eliminados através da urina. Não há estudos clínicos relacionados com a utilização de inibidores de alfa-glicosidase na creatinina sanguínea >2 mg/dL (>177 umol/L). O ajuste da dose e a monitorização da função hepática devem ser observados na insuficiência renal e está contra-indicado em doentes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina ≤ (GFR ≤ 25 mL/Min). (3) Metformina: A metformina melhora o metabolismo da glicose restaurando a inibição da insulina da adenilato ciclase através da proteína G da membrana hepatocitária, reduzindo a gliconeogénese hepática e a produção de glicose hepática, promovendo a glicólise anaeróbica, aumentando a absorção e utilização da glicose pelos tecidos periféricos como o músculo, e inibindo ou atrasando a absorção da glicose no tracto gastrointestinal. A hipoglicemia raramente ocorre em doentes que tomam metformina e o seu principal efeito adverso é a acidose láctica. A metformina é desobstruída na sua forma original pelos rins e tem o potencial de aumentar o risco de acidose láctica através do agravamento dos danos renais. Por conseguinte, a metformina está contra-indicada no GFR ≤ 60 mL/Min. (4) Glinídeos: Entre os glinídeos, o nateglinide é principalmente metabolizado pelo fígado, 83% é excretado dos rins (dos quais 12%-14% é a forma original do medicamento), e <10% é excretado das fezes. Quando a função renal diminui, os metabolitos activos do nateglinide aumentam, pelo que a dose deve ser reduzida ao usar o medicamento em doentes com CKD estágio 3-4 e transplante renal, e o medicamento deve ser evitado em doentes em diálise. Em contraste, 92% dos metabolitos da Repaglinida são excretados nas fezes através da bílis e 8% dos metabolitos são excretados na urina através dos rins, o que resulta num rápido início de acção, curta duração de acção e relativamente pouca hipoglicémia. Estudos farmacocinéticos demonstraram que a Repaglinida é bem tolerada por doentes com todas as fases da insuficiência renal, e que não é necessário ajustar a dose para a insuficiência renal ou insuficiência renal, mas deve ser tomado especial cuidado ao ajustar a dose para cima em doentes com insuficiência renal grave. (5) Thiazolidinediones (TZDs): Esta classe de fármacos tem um efeito de redução da proteinúria, possivelmente relacionado com o potente efeito hipoglicémico das TZDs ou com uma diminuição da pressão arterial. Esta classe de medicamentos é desobstruída pelo fígado e a sua desobstrução não é reduzida em doentes com insuficiência renal, não aumenta o risco de hipoglicemia em doentes com insuficiência renal e não requer ajuste de dose em insuficiência renal crónica, mas tem o potencial de causar retenção de fluidos como efeito secundário, pelo que deve ser utilizada com precaução em doentes com insuficiência renal. (6) Segredos de insulina derivados do entérico: Este grupo de drogas inclui: exenatideo (agonista GLP-l) e coastatina (inibidor DPP-4). Os metabolitos de ezenatide são quase completamente excretados pelos rins, mas não é necessário nenhum ajuste da dose para a depuração de creatinina > 30 m L/min. A depuração de ezenatide é substancialmente reduzida em pacientes com CKD estágio 4-5 e está, portanto, contra-indicada neste grupo de pacientes. A Cilastatina é bem tolerada, tem uma baixa incidência de hipoglicémia e é principalmente excretada na urina na sua forma original. A ADA recomenda uma redução de dose de 50% (50 mg/dia) para a taxa de filtração glomerular < 50 mL?min-1? (1,73 m2 )-1 a 30 ≤ taxa de filtração glomerular e uma redução de dose de 75% (25 mg/dia) para a taxa de filtração glomerular < 30 mL?min-1? (1,73 m2 )-1. Alguns estudos relataram agora que a GLP-1 pode aumentar a incidência de lesão tubular renal aguda. (7) Insulina:A insulina é recomendada para pacientes com diabetes mellitus com CKD estágio 3 a 5. No entanto, a dosagem de insulina deve ser reduzida em doentes com doença renal avançada. O American College of Physicians recomenda que a dosagem de insulina seja reduzida em 25% quando a taxa de filtração glomerular cai para 10-50 ml/min e em 50% quando cai para <10 ml/min. Para pacientes em hemodiálise que são propensos a hipoglicemia durante a diálise e hiperglicemia no final da diálise, recomenda-se a utilização de solução de diálise contendo açúcar durante a hemodiálise e 1 g/L de glicose em solução de diálise durante o tratamento de diálise regular. ～It é mais seguro para controlar os níveis de glucose no sangue entre 16,5 mmol/L. A insulina deve ser reduzida no dia da diálise ou uma pequena quantidade de alimentos deve ser ingerida após a máquina para evitar a hipoglicemia devido a uma overdose relativa de insulina. A dose de insulina deve ser aumentada após a diálise para prevenir a hiperglicemia. Para a dose de insulina após diálise peritoneal, a dose utilizada após diálise em países estrangeiros é duas a três vezes a dose aplicada por via subcutânea antes da diálise. Em conclusão, o tratamento com glucose-lowering de pacientes com doença renal diabética deve equilibrar a eficácia e segurança do tratamento com glucose-lowering e prestar atenção ao auto-controlo da glicemia ao longo de todo o processo de tratamento. Para os doentes diabéticos com CKD de fase 1 a 2, a terapia intensiva com glicose pode atrasar eficazmente o início e o desenvolvimento da nefropatia diabética. Para pacientes diabéticos com CKD estágio 3 a 5, o grau de lesão renal em pacientes com doença renal diabética deve ser correctamente avaliado e os medicamentos devem ser seleccionados de forma razoável. Para pacientes em diálise, a insulina é a primeira escolha para o tratamento com glucose-lowering. Deve prestar-se muita atenção às alterações na glicemia durante e após a diálise, e a dose de insulina deve ser ajustada a tempo para evitar a ocorrência de hipoglicémia ou hiperglicémia.