Objectivamente falando, os clínicos ainda sabem muito pouco sobre a doença pulmonar fibrótica: as causas e a patogénese não são claras; ainda há muita confusão sobre o diagnóstico e julgamento da doença e o seu prognóstico; e, importante, ainda não existe um tratamento definitivo e eficaz com efeitos adversos mínimos. No entanto, isto não significa que o trabalho clínico e científico tenha sido improdutivo. De facto, nos quase 80 anos desde os primeiros relatos de doenças pulmonares intersticiais, muito trabalho meticuloso e meticuloso foi feito para a compreensão destas doenças, tendo sido acumuladas valiosas provas médicas baseadas em provas. Wang Haifeng, Department of Pulmonary Diseases, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine [Classificação] De um único critério patológico a uma combinação de características clínicas e patológicas Em 1935, Hamman e Rich relataram pela primeira vez um caso com progressiva exacerbação da dispneia, que foi considerado o primeiro relatório do tipo comum de pneumonia intersticial/fibrose pulmonar idiopática (IPF). Em contraste, o diagnóstico de pneumonia intersticial aguda parece agora mais razoável devido às suas alterações patológicas, que são principalmente lesões alveolares difusas. A doença pulmonar intersticial engloba pelo menos 200 doenças envolvendo o pulmão intersticial, e à medida que a compreensão destas doenças aumenta, novas espécies estão a ser identificadas e definidas, e a nomenclatura e classificação das doenças estão constantemente a ser ajustadas. Em 1969, Liebow et al. classificaram a PII como pneumonia intersticial comum, pneumonia intersticial desquamativa, pneumonia intersticial linfocítica, pneumonia intersticial de células gigantes e pneumonia intersticial oclusiva. Em 1998, Katzenstein e Myers reviram a classificação para pneumonia intersticial comum, pneumonia intersticial desquamativa, pneumonia intersticial bronquiectásica oclusiva, pneumonia intersticial aguda e pneumonia intersticial não específica. Vale a pena notar que ambas as classificações são patológicas, e não clínicas, diagnósticos. Em 2002, a American Thoracic Society e a European Respiratory Society publicaram o primeiro “Consenso de Peritos”, que ajustou a classificação IIP para incluir fibrose pulmonar idiopática (alterações patológicas da pneumonia intersticial comum), pneumonia intersticial desquamativa, pneumonia intersticial bronquiectasia oclusiva, pneumonia intersticial linfocítica, pneumonia mecanizada criptogénica, e pneumonia intersticial aguda. pneumonia intersticial aguda (alterações patológicas de danos alveolares difusos) e pneumonia intersticial não específica, distinguindo pela primeira vez entre diagnósticos clínicos e patológicos. Em Setembro de 2013, o American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine publicou a última classificação de PII: pneumonia intersticial idiopática importante, pneumonia intersticial idiopática rara e pneumonia intersticial idiopática não classificada. A principal pneumonia intersticial idiopática está ainda dividida em três categorias: (1) pneumonia intersticial fibrótica crónica, incluindo IPF e pneumonia intersticial idiopática não específica; (2) pneumonia intersticial associada ao fumo, incluindo bronquiectasias oclusivas com pneumonia intersticial e pneumonia intersticial desquamativa; e (3) pneumonia intersticial aguda ou subaguda, incluindo pneumonia mecanizada criptogénica e pneumonia intersticial aguda. Raramente, a pneumonia intersticial idiopática contém pneumonia intersticial linfocítica idiopática, elastose parenquimatosa pleuropulmonar idiopática e uma série de alterações patológicas que não conseguiram ser clinicamente nomeadas. Mechanism】Alveolar danos epiteliais e reparação anormal são aspectos chave A etiologia e a patogénese exacta da IPF ainda não são claras. Uma vez que modelos inflamatórios crónicos podem levar à fibrose, pensava-se anteriormente que a inflamação era a principal patogénese desta doença, mas a terapia anti-inflamatória não teve o efeito desejado. Acredita-se agora que os danos das células epiteliais alveolares e a reparação anormal são os principais mecanismos que levam à fibrose pulmonar. Após a ocorrência do dano, o processo de reparação não completa o processo normal de reepitelização, o que por sua vez leva a danos alveolares-capilares. Este processo induz a produção de citocinas, e os fibroblastos expressam receptores de citocinas na sua superfície, que em resposta às citocinas se acumulam no local da lesão e proliferam. Os miofibroblastos são um grupo de células que combinam as características dos fibroblastos e das células musculares lisas, cuja origem permanece pouco clara, e podem ser agregados circulantes de fibroblastos e/ou células epiteliais alveolares. Estas células produzem quantidades excessivas de matriz extracelular como o colagénio e desempenham um papel importante no processo de fibrose pulmonar. As causas das lesões pulmonares não são conhecidas, mas vírus, auto-anticorpos, inalação química, drogas, e GERD ácidos/não ácidos são provavelmente as principais causas, e o papel do desequilíbrio oxidativo-antioxidante no desenvolvimento de lesões pulmonares está bem documentado. A IPF familiar representa aproximadamente 5% dos doentes com IPF e os estudos sugerem que se trata de uma doença autossómica dominante, sugerindo que a doença está associada a mutações genéticas. Contudo, os estudos actuais da grande maioria dos pacientes com IPF ainda não identificaram quais as anomalias genéticas associadas ao desenvolvimento da IPF. O diagnóstico de doença pulmonar intersticial requer um esforço concertado por parte dos clínicos, imagiologia e patologistas, e as indicações para a biópsia pulmonar devem ser conhecidas. Diferentes doenças intersticiais podem resultar em patologia semelhante, e diferentes lóbulos do pulmão podem ter patologia diferente num único doente. Por exemplo, quando um doente apresenta patologicamente pneumonia intersticial não específica ou pneumonia mecanizada, os clínicos devem procurar as causas subjacentes, incluindo pneumonia alérgica, doença vascular do colagénio ou a presença de factores de exposição a medicamentos, para esclarecer melhor o diagnóstico. As directrizes para o diagnóstico e gestão do IPF publicadas em 2011 afirmam claramente que os casos com um diagnóstico por imagem confirmado podem ser diagnosticados sem a necessidade de uma biopsia pulmonar. Contudo, o diagnóstico de PII também requer a exclusão de factores contributivos conhecidos, tais como factores ocupacionais, factores de inalação, doença vascular do colagénio e medicações. A importância diagnóstica dos biomarcadores para PII não está bem estabelecida, mas alguns estudos têm sugerido que certos biomarcadores podem ser de valor na diferenciação entre IPF e não IPF. Ohnishi e Casoni et al. descobriram que os níveis séricos de proteína A associada a surfactantes pulmonares, proteína D associada a surfactantes pulmonares e ADN eram mais elevados em doentes com IPF do que naqueles sem IPF. Pequenos estudos de amostras demonstraram que níveis elevados de proteína A associada a surfactantes pulmonares, proteína D, KL-6, quimiocina activada por lung-activa, e metaloproteinase 7 de matriz correlacionam-se com a diminuição da função pulmonar, sugerindo um mau prognóstico para os pacientes. Contudo, é ainda necessário um grande número de estudos para encontrar indicadores mais valiosos e específicos e para confirmar a sua utilidade para a aplicação real dos biomarcadores na prática clínica. As directrizes para a gestão do IPF publicadas em 2011 afirmam que não existe tratamento definitivo para o IPF e que o tratamento sintomático, oxigenação, exercícios de reabilitação e prevenção de complicações são as estratégias disponíveis. Novas Meta-análises do tratamento IPF publicadas nos últimos 2 anos centraram-se na eficácia da pirfenidona. É um dos medicamentos mais promissores clinicamente para o tratamento da IPF, pois retarda o declínio da função pulmonar, melhora a sobrevivência e é bem tolerado. Para as doenças pulmonares intersticiais não-IPF, as hormonas e os medicamentos imunossupressores continuam a ser a base do tratamento, e o controlo e a prevenção de reacções adversas aos medicamentos têm de ser realizados ao longo de todo o processo de acompanhamento. Em contraste, a doença fibrótica secundária do pulmão requer um maior enfoque no tratamento etiológico. Como forma de pneumonia intersticial crónica, a IPF tem um início insidioso com uma exacerbação gradual e pode também apresentar-se como uma exacerbação aguda. A incidência de exacerbações agudas em doentes com IPF tem demonstrado ser de 14,2% e 20,7% a 1 e 3 anos, sendo os homens com 65-70 anos mais susceptíveis de ter uma exacerbação aguda. Quase todos os doentes com exacerbações agudas da IPF têm um exame de fluido de lavagem alveolar que é predominantemente neutrofílico elevado. O diagnóstico baseia-se numa exacerbação inexplicável da IPF dentro de 30 d, combinada com imagens e excluindo infecção pulmonar, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar ou lesão pulmonar aguda induzida por drogas. A patologia de uma exacerbação aguda da IPF caracteriza-se por lesão alveolar difusa sobre a pneumonia intersticial comum, com alguns doentes a apresentarem também pneumonia mecanizada, que tem semelhanças com a síndrome da angústia respiratória aguda e a pneumonia intersticial aguda e requer uma diferenciação cuidadosa. Por exemplo, a contagem de fibroblastos circulantes é significativamente mais elevada em doentes com exacerbações agudas da IPF, enquanto que não há diferença significativa entre a síndrome da angústia respiratória aguda e os controlos saudáveis ou doentes com IPF estável. Vários biomarcadores associados a danos e/ou proliferação de células epiteliais alveolares tipo II, danos celulares endoteliais vasculares e deposição de colagénio são significativamente elevados em doentes com exacerbações agudas de IPF, sugerindo uma associação com danos epiteliais alveolares e reparação anormal. Também podem ocorrer exacerbações agudas em doentes com doença pulmonar intersticial não IPF, tais como pneumonia intersticial não específica e doença vascular do colagénio combinada com fibrose intersticial, com manifestações clínicas, imagiológicas e patológicas semelhantes às das exacerbações agudas da IPF e um mau prognóstico. A ventilação mecânica é de interesse geral na gestão destes pacientes, e alguns investigadores sugerem que a ventilação mecânica invasiva não é recomendada, a menos que seja proposto um transplante pulmonar a curto prazo. Não existem opções farmacológicas definitivas para o tratamento de exacerbações agudas de doenças pulmonares intersticiais, e as hormonas e os agentes imunossupressores têm uma eficácia limitada. Na prática clínica, uma pequena proporção de doentes com exacerbações agudas da fibrose pulmonar intersticial atinge de facto um certo grau de remissão clínica quando recebem grandes quantidades de terapia de choque hormonal, mas muitas vezes não se sabe quais os doentes que podem ser eficazes no início do tratamento, e aqueles que não o são devem ter as suas hormonas reduzidas ou interrompidas o mais rapidamente possível para evitar reacções adversas desnecessárias aos medicamentos. De momento, o transplante pulmonar continua a ser o único tratamento definitivo, mas é difícil de implementar clinicamente. Doença concomitante Identificação de sinais de alerta O reconhecimento precoce e o tratamento são necessários Desde 1979, vários estudos descobriram que os doentes com IPF têm uma maior incidência de refluxo gastro-esofágico do que o normal e até mais elevada do que os asmáticos. A incidência de DRGE é também significativamente mais elevada em doentes com doença vascular do colagénio combinada com fibrose pulmonar intersticial. A maioria dos pacientes com IPF combinada com refluxo ácido não apresentava sintomas típicos, tais como azia, e não foram observadas diferenças significativas nos parâmetros de função pulmonar. Num estudo prospectivo de 40 pacientes com esclerose sistémica, a incidência de refluxo ácido ou não ácido foi significativamente mais elevada em pacientes com patologia pulmonar combinada, e o grau de refluxo correlacionado com o grau de cicatrização fibrosa, particularmente fibrose lobular central, como se viu na TC de alta resolução dos pulmões. A relação causal entre refluxo gastro-esofágico e fibrose pulmonar é difícil de estabelecer uma vez que a incidência de refluxo gastro-esofágico na população normal se situa entre 10% e 20%, com uma taxa normal de não mais de 50 eventos de refluxo às 24 h. A doença pulmonar fibrótica reduz a complacência pulmonar e aumenta a pressão negativa da cavidade pleural, desencadeando e exacerbando potencialmente o refluxo do conteúdo gástrico. O diagnóstico de GERD é frequentemente ignorado clinicamente devido a sintomas atípicos. Quando a tosse crónica é a principal manifestação de doença pulmonar intersticial, pode estar associada à DRGE e o tratamento deve ser considerado. A prevalência da apneia obstrutiva do sono em pacientes com IPF e a correlação positiva entre o índice de hipoventilação da apneia e o índice de massa corporal e a correlação negativa entre o índice de hipoventilação da apneia e os indicadores da função pulmonar sugerem que o tratamento precoce da apneia obstrutiva do sono melhorará a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes. A patogénese da hipertensão pulmonar relacionada com a IPF é complexa e não totalmente compreendida. Em pacientes com hipertensão pulmonar secundária, a hipertensão pulmonar é considerada como sendo devida à redução da destruição do leito vascular e à vasoconstrição hipóxica crónica; em pacientes com hipertensão pulmonar desproporcionada, a gravidade da hipertensão pulmonar não é proporcional ao grau de fibrose pulmonar, e o desequilíbrio de mediadores moleculares celulares, mediadores pró-angiogénicos-angiogénicos e hipoxemia intermitente pode desempenhar um papel importante. Os pacientes com IPF combinados com hipertensão arterial têm uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada.