A fibrose pulmonar (intersticial) é uma doença intratável a nível mundial com um prognóstico muito fraco e uma falta de métodos de tratamento eficazes. Este documento resume a investigação nacional e internacional sobre esta doença de uma forma sistemática; concentra-se nos problemas da investigação do tratamento clínico, e propõe estratégias de resposta clínica para lidar com as “sete relações”. Em relação aos problemas e lacunas nos actuais métodos de investigação clínica de MTC, propõe-se que o foco seja o estabelecimento de um sistema de avaliação da eficácia com características de MTC enquanto se estuda e se faz referência aos métodos avançados de concepção de investigação clínica a partir do estrangeiro.
1. Visão geral
A fibrose pulmonar (intersticial) é uma doença mundial intratável que pode ocorrer em todas as raças, com um pouco mais de homens do que mulheres. Tem um prognóstico muito pobre, e diz-se que tem um “prognóstico semelhante ao cancro”. Contudo, as amostras de estudos relevantes são relativamente pequenas, e existe heterogeneidade na clareza do diagnóstico e na gravidade da doença, pelo que a maioria dos investigadores tende a acreditar que esta conclusão necessita de mais confirmação. O conceito de doença pulmonar intersticial (DPI) tem sido desenvolvido desde a década de 1980, quando estudiosos no país e no estrangeiro têm estudado gradualmente diferentes doenças com doença pulmonar intersticial como o principal local de lesão. O tratamento clínico enfrenta também cada vez mais confusão.
Por exemplo, é difícil realizar ensaios clínicos prospectivos, controlados e aleatorizados porque não é uma doença comum ou frequente; o curso natural e clínico da doença é imprevisível; não existem indicadores objectivos precisos e fiáveis para identificar e monitorizar a progressão da doença; o prognóstico é extremamente pobre e não é ético utilizar placebo como estudo controlado; durante o estudo, os pacientes pedem frequentemente para mudar o medicamento porque é ineficaz, o que complica o estudo; é difícil para os pacientes aderir ao medicamento em estudo devido aos seus efeitos secundários; e há uma falta de adesão a longo prazo ao medicamento em estudo. É difícil para os pacientes aderirem ao fármaco em estudo durante muito tempo; falta de critérios uniformes de avaliação, etc.
2. Problema de diagnóstico precoce
A chave para um diagnóstico precoce é a consciência! A disfunção da função pulmonar que limita a ventilação tem um certo valor para um diagnóstico precoce. Uma das coisas principais é a medição de DLco e o exame de teste de exercício, que pode mostrar alterações anormais (até 1/2 a 1/5 do valor normal) antes de haver quaisquer sintomas clínicos e outros exames com manifestações anormais (2 a 3 meses).
Este teste também ajuda a determinar o plano de tratamento e a determinar a eficácia. Quanto à questão de saber se e quando as hormonas devem ser utilizadas, não há um único indicador clínico que possa ser utilizado como base. A escolha é feita principalmente com base em informações clínicas completas, com os testes de função pulmonar a ocuparem um lugar de destaque. Se os valores da função pulmonar forem estáveis durante o período de observação, a terapia hormonal pode ser considerada desnecessária; pelo contrário, se a função pulmonar se deteriorar gradualmente, indicando a progressão da doença, a terapia hormonal deve ser dada prontamente.
Além disso, deve notar-se que os testes de função pulmonar têm certas limitações na aplicação de DPI. Em primeiro lugar, não se podem tirar conclusões apenas a partir de um único teste, mas devem basear-se de forma fiável nas mudanças dinâmicas encontradas numa série de testes. Não é fácil distinguir o normal do anormal.
3. Problemas de tratamento clínico
(1) Corticosteróides: O regime de tratamento recomendado nas directrizes de tratamento relevantes no país e no estrangeiro é o glucocorticoide ou combinado com agentes citotóxicos (ciclofosfamida e azatioprina). Outros medicamentos que têm sido relatados na literatura nos últimos anos incluem o interferão e a N-acetilcisteína (NAC). No entanto, há uma falta de provas médicas baseadas em evidências para apoiar qual o regime de tratamento que melhora a qualidade de vida ou sobrevivência do paciente, e não existe uma dose ou duração de aplicação ideal universalmente aceite, que deve ser sempre ajustada de acordo com a resposta clínica específica do paciente, ou seja, ênfase na individualização. A sobrevivência é prolongada em doentes com função pulmonar e radiografias torácicas melhoradas. O mecanismo exacto do tratamento não é conhecido. Para a grande maioria dos doentes, o tratamento com hormonas, mesmo que eficaz, não impede a progressão da doença. Os corticosteróides têm sido amplamente utilizados no passado, mas tais medicamentos são praticamente ineficazes em doentes com IPF claramente diagnosticado. Por conseguinte, acredita-se agora que os esteróides só são eficazes para outros tipos de doenças inflamatórias pulmonares, e a Sociedade Torácica Americana já não recomenda a sua utilização de rotina no tratamento da IPF.
O consenso actual é de que a terapia medicamentosa pode ser eficaz naqueles com as seguintes características clínicas: início jovem; curta duração da doença antes do tratamento; patologia mostrando predominantemente alveolite aguda; presença de complexos imunológicos em amostras de soro, BALF e biopsia pulmonar; e um elevado número de linfócitos em BALF. Desde os anos 90, estudiosos domésticos exploraram o tratamento desta doença na medicina chinesa, e fizeram progressos promissores na perspectiva da “impotência pulmonar” e do método de tratamento para beneficiar o Qi e humedecer o pulmão, activando a circulação sanguínea, etc. [.
(2) Tratamento não farmacológico: o método de troca de plasma ainda não foi clinicamente validado; transplante pulmonar: o transplante pulmonar deve ser considerado para quem tem 60 anos de idade, sem outras doenças sistémicas, com resposta deficiente à terapia medicamentosa e indicadores objectivos mostrando deterioração da função pulmonar.
Resumindo, o tratamento até agora ainda é muito difícil, e os tratamentos farmacológicos actuais visam controlar a inflamação e retardar o desenvolvimento da fibrose, dificultando a obtenção de uma cura radical. Além disso, estes medicamentos têm alguns efeitos secundários em diferentes graus e precisam de ser tomados durante muito tempo.
4, pensamento estratégico de resposta clínica: lidar com as “sete relações”
(1) Padronização e individualização – e diferente, objectivo em primeiro lugar: Tomemos como exemplo a utilização de glicocorticóides, embora exista um “plano de tratamento recomendado”, a prática clínica não deve limitar-se demasiado à chamada “normalização”. Por exemplo, no caso do uso de glicocorticóides, embora exista um “plano de tratamento recomendado”, a prática clínica não deve ser demasiado rígida com o chamado plano de tratamento “padronizado”. Por exemplo, se a doença ainda progride após a aplicação de corticosteróides, estes devem ser rapidamente retirados, em vez de se cingir ao “curso do tratamento”. O ILD é na realidade um grupo de síndromes clínicas, e embora as suas manifestações clínicas, as alterações dos raios X e o comprometimento da função pulmonar tenham características semelhantes, tem muitas etiologias diferentes, patogénese, evolução natural, métodos de tratamento e prognóstico. Por conseguinte, não existe um plano de tratamento “padrão” ou “uniforme”. Diferentes opções devem ser consideradas para casos específicos, calendarização e medicações específicas. A verdadeira optimização deve ser individualizada, e a individualização é a expressão da optimização, que é a direcção do desenvolvimento da medicina moderna.
(2) Tratamento etiológico e tratamento sintomático – complementam-se e dão prioridade: factor causal claro e único, o tratamento etiológico é fundamental. E a simplicidade da causalidade é um problema clínico actual. A doença é mesmo um caso de acumulação gradual de causas múltiplas e distantes, e o exorcismo da causa é difícil ou mesmo impossível. Assim, o tratamento de apoio e sintomático da DPI é muito importante. Nos casos em que uma cura é actualmente difícil de conseguir clinicamente, as medidas terapêuticas de apoio podem não só melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas também ajudar a controlar e prevenir a progressão da doença. Ao lidar com a relação entre tratamento etiológico e tratamento sintomático, a prática clínica deve seguir o princípio de tratar os sintomas se for urgente e tratar a causa raiz se for lenta. Por exemplo, a oxigenoterapia correcta, o uso razoável de antibióticos, etc.
(3) Tratamento de medicina chinesa e tratamento de medicina ocidental – combinação orgânica, selecção atempada: a vantagem da medicina chinesa reside, em primeiro lugar, na questão da individualização, que é na realidade a encarnação da ideia de tratamento discriminatório da medicina chinesa. A segunda é que para certos pacientes que não são sensíveis a hormonas e imunossupressores, a utilização do tratamento medicamentoso chinês pode muitas vezes alcançar melhores resultados clínicos; a vantagem da medicina ocidental reside no facto de que na maioria dos pacientes com detecção precoce (alveolite), a utilização atempada de hormonas pode inverter as lesões para o normal. E, em certos casos de tipo agudo, a terapia de choque hormonal atempada pode trazer remissão. Há uma concepção errada na prática clínica de que não há cura para a medicina ocidental e depois tentar a medicina chinesa, ou que a medicina ocidental é utilizada na fase aguda e a medicina chinesa é utilizada na fase de remissão. A medicina chinesa e a medicina ocidental têm os seus próprios pontos fortes e fracos, e cada uma tem as suas próprias vantagens na compreensão e tratamento desta doença, e são complementares. Se a medicina chinesa e a medicina ocidental forem utilizadas no processo de tratamento, é de significado positivo retardar o progresso da doença e melhorar os sintomas.
(4) Tratamento de identificação e tratamento da doença – Combinação de doença e provas, prioridade da identificação: Por exemplo, em doentes com tipo de pneumonia múltipla, o tratamento principal pode ser a desobstrução pulmonar e a resolução do catarro. Em doentes com pneumonia isolada, podem ser adicionados medicamentos amolecedores e dispersores com base na depuração do pulmão e na resolução da fleuma. Na pneumonia intersticial difusa, o principal tratamento deve ser beneficiar o qi e humedecer o pulmão, etc. A identificação da evidência é uma compreensão holística do estado funcional do corpo e das diferenças no seu ambiente numa determinada fase da doença, enquanto que a identificação da doença se baseia na compreensão das alterações patológicas da doença. As duas são igualmente complementares. Quando existem sintomas óbvios a serem identificados, a identificação da evidência tem precedência; se não houver especificidade nas manifestações clínicas, a identificação da doença é apropriada. Por outras palavras, se houver um sintoma a identificar, e se não houver nenhum sintoma a identificar, então a identificação da doença deve ser combinada com a identificação da doença. Se se verificar que o doente tem a base de uma actividade hipercoagulável no pulmão, o medicamento deve ser adicionado ou subtraído com base na activação da circulação sanguínea e na resolução da estase sanguínea.
(5) Tratamento psicológico e educação científica – seguir bons conselhos e procurar a verdade a partir dos factos: clinicamente, verifica-se que quando os doentes aprendem que estão a sofrer deste “prognóstico semelhante ao cancro”, demonstram frequentemente duas intenções extremas: uma é desistir de si próprios e não cumprir bem o tratamento; a outra é acreditar que existe uma “cura milagrosa”. A primeira é desistir de si mesmos e não cumprir bem o tratamento; a segunda é acreditar em “curas milagrosas” e ser supersticioso quanto a “receitas”. O estado do paciente deve ser adequadamente, comum e adequadamente explicado, e deve ser dada uma orientação apropriada e específica para a actividade. A prática clínica prova que a psicoterapia baseada na educação científica popular é de grande importância para aliviar os sintomas dos pacientes e aumentar a confiança para superar a doença. Contudo, é importante não exagerar cegamente a eficácia do tratamento a fim de obter a cooperação dos pacientes.
(6) Eficácia e custo – tendo em conta a discrição e o benefício de outros: obter a melhor eficácia ao menor custo é a exigência da economia da saúde e o desejo da maioria dos pacientes. Da perspectiva dos cuidados clínicos, não é fácil para os médicos equilibrar o custo e a eficácia face a doenças difíceis de tratar, como a DPI! Por exemplo, a escolha do transplante pulmonar para IPF; se o diagnóstico inicial pode ser feito com base em manifestações clínicas e exames de rotina (por exemplo, raio-X torácico) se não for necessário para a investigação científica, se são necessários mais exames; quando um medicamento pode basicamente controlar a doença, a eficiência da combinação é apenas limitada, e a eficácia e o valor da combinação devem ser cuidadosamente avaliados, etc.
(7) Qualidade de sobrevivência e melhoria patológica – enfrentar a realidade e não desistir levianamente: todos os tratamentos até à data são considerados difíceis de ter uma melhoria patológica clara. Por conseguinte, mais realista do que focalizar a forma de parar a progressão da doença e prolongar a sobrevivência é a forma de melhorar a qualidade de vida. A qualidade de vida é uma nova classe de indicadores multivariados relacionados com a saúde que emergiu com a mudança do paradigma médico. O seu método de avaliação consiste em avaliar o estado de saúde de uma pessoa a um nível macro e a um nível holístico, o que está de acordo com o conceito da medicina chinesa da lei das actividades da vida humana e da saúde como um todo. A introdução do conceito de qualidade de vida no campo da avaliação da eficácia da MTC irá certamente ajudar a fazer uma avaliação objectiva padrão da eficácia da MTC que possa ser aceite pela comunidade médica.
O benefício das ciências da vida para os seres humanos reside não só nos avanços e avanços do conhecimento e da tecnologia, mas também na sincronização e harmonização das regras e da psicologia com a ética humana e as adaptações culturais. O tema do “Fórum do Prémio Nobel de Pequim” a 5 de Setembro de 2006 foi as ciências da vida e a saúde humana, e o tema principal das ciências da vida é “a busca da qualidade de vida” (em oposição à longevidade). No tratamento clínico da fibrose pulmonar (intersticial).
O sistema de avaliação da eficácia da MTC pode ser estabelecido através do estudo da sintomatologia da MTC e da referência aos resultados da investigação da medicina ocidental, estabelecendo assim um sistema de avaliação da eficácia com características de MTC.
Uma vez que esta doença é caracterizada por patologia irreversível, julgando a sua eficácia por indicadores fisiopatológicos tradicionais carece de racionalidade e credibilidade suficientes. Por conseguinte, temos defendido a utilização de escalas de qualidade de sobrevivência como o Questionário Respiratório de St. George (SGRQ) e a Escala de Resultados Médicos Simplificados de 36 (SF-36) na investigação clínica para reflectir as vantagens características “orientadas para as pessoas” da MTC. Ao mesmo tempo, é necessário fazer referência adequada aos métodos avançados de concepção de estudos clínicos em países estrangeiros, tais como a fixação do período de tratamento durante pelo menos 3 meses, que pode ser prolongado adequadamente se necessário; considerando que os índices de observação mostram, na sua maioria, disfunção de ventilação restritiva e função de difusão anormal, é necessário ter o volume pulmonar vigoroso (CVF) ou volume pulmonar (VC), volume de um segundo (VEF1), taxa de um segundo (VEF1/CVF), que reflectem disfunção de ventilação restritiva, e DLCO, que representa a capacidade de difusão do pulmão intersticial, etc. Para além da medição bruta da pontuação de dispneia pelo British Medical Research Council (pontuação MRC), o índice de dispneia transitória (TDI), que mede a dispneia em 3 aspectos: intensidade de actividade, esforço e deficiência funcional, pode ser utilizado para refinar a avaliação; o teste de distância percorrida a pé cronometrada é também um método melhor para avaliar a resistência dos pacientes à actividade. Todos estes detalhes de concepção podem ser utilizados em estudos clínicos de TDI, conforme apropriado.
Além disso, como as doenças crónicas progressivas requerem medicação a longo prazo, a questão da monitorização de possíveis efeitos adversos no tratamento é também uma questão clínica actual que não pode ser ignorada.
Ainda não existem muitos estudos clínicos que comuniquem sistematicamente a segurança dos medicamentos e não utilizem a avaliação objectiva de questões como a segurança da MTC. Quanto tempo deve ser um curso de medicina chinesa, em que momento deve ser retirado, como deve a eficácia ser consolidada e mantida após a retirada, e existem outros métodos da medicina chinesa para além dos tradicionais comprimidos e tónicos de consumo oral? Estes estudos de efeito temporal e estudos sobre o mecanismo da eficácia são também elementos importantes da investigação clínica em MTC. Da perspectiva da investigação de novos medicamentos, a fonte de ervas também deve ser fixada, a qualidade de cada erva na receita deve ser fixada, e formas de dosagem razoáveis, tais como líquido oral, grânulos e injecções, devem ser formuladas de acordo com o uso clínico. Todas estas questões podem ser exploradas em profundidade no futuro como avanços na investigação clínica de MTC.