O tratamento das lesões da medula espinal progrediu consideravelmente desde os anos 90, e embora haja algum consenso sobre certas abordagens, tais como a aplicação precoce de metilprednisolona em doses elevadas[1], há ainda muitas questões controversas e clínicas que precisam de ser abordadas. Por exemplo, as lesões da medula espinal devem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica? O tratamento cirúrgico deve ser antecipado ou atrasado? A abordagem cirúrgica deve ser anterior ou posterior? Além disso, o transplante celular tem sido utilizado clinicamente no tratamento de lesão medular e tem mostrado alguns resultados, mas a recuperação da função motora tem sido quase nula. Que novas ideias têm os investigadores para o transplante de células em resposta a estes resultados? Este artigo fornece uma revisão destas questões no tratamento de lesões da medula espinal. 1. conservador ou cirúrgico? As classificações actuais das lesões da medula espinal baseiam-se em avaliações separadas da coluna vertebral e da medula espinal, tais como as classificações Dennis [2] e AO [3] de lesões da coluna vertebral e a classificação ASIA de lesões da medula espinal, sem combinar lesões da coluna vertebral e da medula espinal numa avaliação abrangente; o tratamento baseia-se principalmente na estabilidade da coluna vertebral, sendo as lesões da coluna vertebral mais estáveis tratadas de forma conservadora [4] e as instáveis tratadas cirurgicamente. para evitar a deterioração da função neurológica e a ocorrência de deformidades secundárias da coluna vertebral, e o facto de a determinação da estabilidade vertebral ser também altamente controversa. Por conseguinte, para responder à questão do tratamento conservador ou cirúrgico, é necessário um sistema abrangente e científico de classificação e avaliação das lesões da medula espinal para orientar a prática clínica. Em 2006, Moore et al [5] relataram uma nova classificação de lesões da coluna cervical inferior, o Cervical Spine Injury Severity Score System (CSIS). Este sistema divide a coluna cervical em quatro colunas, a coluna anterior, a coluna posterior e duas colunas laterais. A coluna anterior é constituída pelo corpo vertebral, disco intervertebral e ligamentos longitudinal anterior e posterior; a coluna posterior inclui o processo espinhoso, a lâmina e as estruturas do complexo ligamentar ósseo, tais como o ligamento colateral e o ligamento amarelo; as duas colunas laterais incluem cada uma a massa lateral de um lado e a articulação sinovial e a cápsula articular. Nas reconstruções CT 3D, cada coluna é pontuada de acordo com o deslocamento da fractura e ruptura ligamentar, com uma pontuação progressivamente maior de 0 a 5 dependendo do grau de lesão, com uma pontuação de 1 representando nenhuma fractura deslocada e 5 indicando um deslocamento da fractura >5mm ou ruptura ligamentar completa. A pontuação total é de um máximo de 20 pontos. Esta classificação foi analisada por Anderson et al. e considerada altamente fiável e reprodutível, com valores médios kappa de 0,977 e 0,883 respectivamente. os autores constataram que 11 dos 14 pacientes com uma pontuação total ≥7 tinham deficiência neurológica e recomendavam tratamento cirúrgico com uma pontuação total ≥7[6]. Este sistema de pontuação quantifica o grau de lesão da coluna cervical, mas tem algumas falhas na medida em que não introduz dados da RM cervical e não tem em conta o estado da função neurológica. Recentemente, o American Spine Injury Study Group desenvolveu um Sistema de Classificação de Lesões da Coluna Cervical Subaxial SLIC [7], que inclui três aspectos: morfologia das lesões, DLC complexo disco-ligamentoso, e estado neurológico. complexo DLC), e estado funcional neurológico. As pontuações dos três aspectos são finalmente somadas de acordo com a lesão e a pontuação total pode ser utilizada para a selecção do tratamento (Tabela 1). Vaccaro et al. analisaram a fiabilidade deste método, que foi de 0,49, 0,57 e 0,87 de acordo com a morfologia da lesão, o estado DLC e o estado funcional neurológico, respectivamente, com reprodutibilidade de 0,66, 0,75 e 0,90, respectivamente, para confiança moderada e consistência [8], e tratamento taxa de cumprimento das recomendações de 93,3%. Embora esta classificação combine a função neurológica com o comprometimento das estruturas ósseas, intervertebrais e ligamentares, esta classificação foi avaliada utilizando dados de apenas 11 casos e ainda não é amplamente utilizada, sendo ainda necessários mais estudos clínicos de grande número de casos. Na região toracolombar, o US Spinal Injury Study Group desenvolveu uma Classificação de Lesão Toracolombar e Severidade (TLICS)[9] , que também está dividida em três áreas: padrão de fractura, complexo ligamentar posterior ( O sistema TLICS está também dividido em três áreas: padrão de fractura, integridade do complexo ligamentar posterior e estado neurológico, e a pontuação total é calculada após a pontuação dos itens (Tabela 2). O complexo ligamentar posterior inclui o ligamento supra-espinhoso, o ligamento interespinhoso, o ligamento do sabor e a cápsula articular menor. As lesões no complexo ligamentar posterior tendem a causar instabilidade da coluna vertebral e requerem frequentemente intervenção cirúrgica, uma vez que é menos capaz de sarar do que as estruturas ósseas. Os sinais típicos de lesão são o alargamento do processo espinhoso e a subluxação ou subluxação das pequenas articulações, que podem ser determinados pela palpação da lacuna do processo espinhoso, radiografias ou reconstrução 3D por TC. A RM aumenta grandemente a sensibilidade do diagnóstico, e um sinal elevado nas imagens de supressão de gordura T2 pode indicar danos no complexo ligamentar posterior. Na ausência de sinais de ruptura completa do complexo ligamentar posterior (aumento da lacuna do processo espinhoso), mas com provas de lesão por ressonância magnética, isto pode ser definido como uma lesão indeterminada. A maior vantagem do TLICS é que incorpora o estado de lesão nervosa e complexo ligamentar longitudinal posterior no sistema de avaliação e tenta usar uma pontuação específica para responder à pergunta “conservador ou cirúrgico? A questão é “conservadora ou cirúrgica?”. Este método está apenas a começar a ser utilizado na China e ainda não foi relatado na literatura. 2. cirurgia precoce ou retardada? Estudos com animais descobriram que a descompressão precoce pode promover a recuperação neurológica [11]. Contudo, a cirurgia precoce também pode causar deterioração da função respiratória, hemodinâmica e função neurológica. Em pacientes com trauma agudo, o reposicionamento e a fusão são mais difíceis ou não podem ser realizados devido à falta de instrumentos especiais e cirurgiões experientes [12]. Fehlings & Tator [13] tinha revisto mais de 300 artigos na literatura de 1966 a 1998, e estudos experimentais provaram que a cirurgia precoce é eficaz, enquanto que em casos clínicos, não foram tiradas conclusões claras. Contudo, de acordo com a situação actual, a descompressão precoce tem sido utilizada como uma opção de rotina [14]. A Xu Shaoting analisou o tratamento das fracturas de ruptura do segmento toracolombar de 1987-1995, com 64 casos operados precocemente e 54 casos operados tardiamente, com resultados de recuperação semelhantes em ambos os casos. Em contraste, outro grupo tratou 51 lesões da medula cervical com descompressão por hemilaminectomia prolongada de 1995-1998, sendo a cirurgia precoce superior à cirurgia tardia. De facto, embora os estudos com animais de Tarlov e Klinger tenham confirmado o papel da descompressão precoce, vários estudos clínicos não confirmaram a superioridade da descompressão precoce sobre a cirurgia de descompressão retardada. wagner e Chehrazi, Levi et al [12] compararam pacientes com descompressão precoce e retardada e não houve diferença significativa na recuperação neurológica. num estudo prospectivo de Duh et al, descobriram que Vaccaro et al[15] não encontraram diferença significativa entre descompressão precoce e retardada no seu estudo prospectivo randomizado. Embora tenham utilizado dados de provas de Classe I para analisar a janela temporal da cirurgia, ele definiu o conceito de “logo a partir das 72h”. La Rosa G et al [16] utilizaram a Meta-análise para pesquisar na literatura Medline por indicações, princípios de cirurgia e tempo de descompressão após lesão medular entre 1966 e 2000, complementada por uma pesquisa manual. A análise de 1687 doentes elegíveis revelou que a descompressão em 24h conduziu a melhores resultados em comparação com o tratamento conservador e a descompressão cirúrgica diferida (>24h). No entanto, uma análise homogénea da amostra revelou que a descompressão cirúrgica precoce só era fiável para lesões incompletas da medula espinal. 2006 Fehlings [17] analisou 66 publicações dos últimos 10 anos, particularmente dos últimos 5 anos, e concluiu que não havia um período de tempo definitivo para descompressão de lesões da medula espinal, mas os autores observaram que era necessária uma cirurgia urgente para pacientes com intertravamento sinovial cervical bilateral com lesão incompleta da medula espinal ou lesão da medula espinal que estava a piorar progressivamente. Os pacientes com deterioração progressiva devem ser tratados cirurgicamente com carácter de urgência. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível na coluna cervical, e há provas de que a cirurgia dentro de 24h reduz o tempo de internamento na UCI e as complicações. No entanto, ainda há uma falta de estudos clínicos prospectivos randomizados a granel para analisar o momento da descompressão cirúrgica. 3. cirurgia anterior ou posterior? A escolha do acesso cirúrgico para lesões da coluna vertebral e medula espinhal é mais controversa e problemática. O princípio geral é escolher a abordagem anterior se a compressão vier do lado anterior e a abordagem posterior se a compressão vier do lado posterior. Contudo, a escolha de uma única abordagem em diferentes segmentos da coluna vertebral pode frequentemente aliviar a compressão anterior e posterior, e neste caso, uma escolha razoável de uma única abordagem reduz o trauma do paciente e encurta o período de recuperação. A controvérsia é mais proeminente na escolha da abordagem anterior-posterior ao segmento toracolombar. McCormack et al [18] propuseram a Classificação de Partilha de Carga, que se baseia no grau de cominuição vertebral e na gravidade da cifose. A classificação baseia-se na gravidade da cominuição e cifose e quantifica se o paciente deve ser tratado com descompressão e fixação posterior sozinho ou com reconstrução anterior. O sistema de pontuação baseia-se em películas simples e CT e está dividido em 3 componentes: extensão do envolvimento da fractura, grau de deslocamento da fractura, e tamanho da deformidade cifótica. Uma vista lateral é pontuada como 1 se a fractura envolver <30% do lado cefálico do corpo vertebral, 2 se envolver 30-60%, e 3 se envolver >60%; o grau de deslocamento da fractura (TC axial) é pontuado como pequeno: 1 se for deslocada <2mm, 2 se for deslocada ≥2mm e envolver <50% da circunferência do corpo vertebral, e 3 se for deslocada ≥2mm e envolver >50% da circunferência; a deformidade da convexidade posterior é pontuada como 1 se for ≤30, 2 se for 40-90, e 3 se for ≥100. 2 pontos, ≥100 são 3 pontos. Quando não há deslocação da fractura do segmento toracolombar, a abordagem posterior é escolhida para ≤6 pontos; a abordagem anterior é escolhida para ≥7 pontos; mas a abordagem posterior é escolhida para ≤6 pontos na presença de deslocação; e a abordagem combinada anterior-posterior é escolhida para ≥7 pontos. Wang utilizou uma abordagem biomecânica para validar a classificação de partilha de carga [19]. Embora este método de classificação não seja amplamente utilizado na prática clínica na China, é mais comummente utilizado no estrangeiro, e fornece pelo menos alguma base para a selecção de abordagens cirúrgicas às lesões do segmento toracolombar. O sucesso inicial da terapia com células estaminais para a doença de Parkinson no início deste século levou alguns estudiosos a acreditar que o uso do transplante de células estaminais poderia ser usado para tratar outras doenças de desordens neurológicas, e a lesão da medula espinal estava entre elas. Sun Tiansheng [20] salientou que esta ideia pode parecer lógica, mas a base patológica da doença de Parkinson são as células ganglionares adultas primitivas, enquanto outras doenças tais como lesões da medula espinal envolvem neurónios motores avançados altamente desenvolvidos tais como as células Bates. As células nervosas maduras são separadas das células ganglionares adultas por milhões de anos no espectro evolutivo, e já nos anos 70, o famoso biólogo Theodosius Dobrzynski (1928-1989) era membro da Sociedade para o Estudo da Neurologia. Theodosius Dobzhansky acertou em cheio quando afirmou que tudo em biologia não faria sentido se não se baseasse na teoria evolucionária[21]. A reparação da medula espinal após a lesão deve também seguir os princípios da evolução, e a restauração da função é estritamente evolutiva, ou seja, a capacidade de reparação das estruturas menos evoluídas é maior do que a das estruturas mais evoluídas. A medula espinal contém todas as estruturas que ligam o cérebro ao sistema nervoso periférico, pelo que cobre uma vasta gama do sistema nervoso desde as estruturas primitivas mais baixas (formação reticular) até aos neurónios mais desenvolvidos (células Bates) e os seus feixes condutores (feixes piramidais). A sequência geral em que a medula espinal é reparada de acordo com os seus princípios é a formação reticular, ligações cerebelares, ligações talâmicas espinais, e ligações corticospinais. Embora estudos em animais sobre lesões da medula espinal tenham confirmado que o transplante celular ajuda a restaurar a função da medula espinal, incluindo a função motora, após uma lesão da medula espinal, isto não é inteiramente consistente com os resultados dos ensaios clínicos. Actualmente, mais de 1000 pacientes com lesão medular em todo o mundo receberam transplantes de OEG [22] e a maioria dos casos que receberam transplantes mostraram principalmente reparação de estruturas menos evoluídas na medula espinal, tais como: melhoria da temperatura, cor e função da bexiga e função intestinal abaixo do nível de lesão medular (função vegetativa), redução do tónus muscular (cerebelar espinal, ligações do núcleo vermelho da coluna vertebral), e recuperação destas funções na clínica frequentemente negligenciados e não facilmente medidos, alguns pacientes também mostram uma recuperação significativa da função sensorial, com uma diminuição dos planos sensoriais em 3-10 segmentos da medula espinal, resultando num aumento significativo da pontuação sensorial. Sun Tiansheng et al [23] obtiveram resultados semelhantes em 11 pacientes com lesão medular tratada com transplante de OEG. Os animais com lesão medular que receberam transplante de células da bainha olfactiva conseguiram uma recuperação funcional mais satisfatória, incluindo motora, enquanto os pacientes com lesão medular que receberam transplante de células da bainha olfactiva conseguiram apenas uma melhoria funcional ligeira a moderada, com o grau e a probabilidade de recuperação funcional variando entre 1. estado nutricional da pele, 2. espasticidade, 3. função da bexiga e intestino, 4. sensação superficial (até 10 segmentos), e 5. motora ( limitado à área da lesão); isto está em perfeita concordância com a teoria evolutiva. O papel do transplante de células da bainha olfactiva na reparação de lesões da medula espinal não pode assim ser desprezado de ânimo leve, mas está apenas muito longe do que poderíamos esperar. A complexidade da medula espinal dita que nenhuma intervenção terapêutica única pode resolver todos os problemas. Assim, embora o papel das células na reparação das lesões da medula espinal seja multifacetado, com pontes, apoio, secreção dos factores de crescimento e substituição, e se possa dizer que cobre todos os aspectos da reparação das lesões da medula espinal, cada vez mais estudiosos estão a enfatizar uma combinação de intervenções terapêuticas, incluindo o transplante de células. Portanto, há ainda um longo caminho a percorrer e muito trabalho a ser feito na investigação sobre o tratamento de lesões da medula espinal, incluindo o transplante de células. Devemos encorajar uma investigação cada vez mais aprofundada, mas todas as experiências devem basear-se na teoria evolutiva e seguir rigorosamente os princípios da metodologia científica. O acima exposto é uma visão geral dos avanços no tratamento cirúrgico da lesão medular e dos novos conceitos no transplante de células, mas o tratamento da lesão medular deve ser uma combinação de múltiplas abordagens, incluindo métodos farmacológicos e de reabilitação, e a restauração da função da medula espinal requer um esforço multidisciplinar.