I. Visão geral As lesões da medula espinal são comuns em ortopedia ou cirurgia da coluna vertebral, principalmente devido a acidentes de automóvel, quedas, lesões relacionadas com o trabalho, actividades desportivas e outras fracturas ou mesmo deslocações da coluna vertebral, que não só prejudicam a estabilidade da coluna vertebral, como também podem comprimir a medula espinal e causar danos nos nervos. As lesões da medula espinal são graves e complexas, frequentemente combinadas com lesões torácicas, abdominais e dos órgãos pélvicos, que são difíceis de gerir e muitas vezes resultam em complicações graves que podem ser fatais e resultar frequentemente em paraplegia e num mau prognóstico. Nos últimos anos, com o envelhecimento, as fracturas por compressão espinal osteoporótica resultantes de traumas menores têm também recebido uma atenção crescente, e estas lesões têm geralmente um bom prognóstico, mas requerem um tratamento activo da osteoporose. Manifestações clínicas 1. fracturas da coluna vertebral Um historial de traumas graves, tais como quedas de altura, golpes fortes na cabeça, pescoço, ombros e costas, desabamentos, acidentes de viação, etc. No caso de fracturas por compressão osteoporótica da coluna vertebral em idosos, o trauma é geralmente menor e por vezes não há um historial óbvio de trauma. O paciente tem dor localizada, movimento prejudicado, incapacidade de se levantar e dificuldade em virar-se. Há pressão localizada ou dor de estalido, por vezes com inchaço localizado, hematomas subcutâneos e deformidade de protrusão posterior. A presença de lesões combinadas de órgãos torácicos, abdominais e pélvicos deve ser notada, uma vez que as lesões múltiplas são propensas ao choque e à ameaça de vida. A fractura da coluna toracolombar pode também causar distensão abdominal, dor abdominal e outros sintomas, que precisam de ser distinguidos das lesões de órgãos abdominais. 2, combinado com lesão medular Período de choque medular, na medula espinhal por trauma pode ocorrer na função sensorial, motora, reflexiva e autonómica de inibição temporária, chamado choque espinhal. Durante o choque espinhal, a paralisia flácida ocorre abaixo do nível de lesão, com perda de sensibilidade e incapacidade de controlar a micção e defecação. 2 a 4 semanas depois, a paralisia espástica pode evoluir, manifestando-se como aumento do tónus muscular, reflexos hiperactivos dos tendões e sinais patológicos. Após um período de choque espinal, a medula espinal é completamente lesionada, com paralisia completa abaixo do nível de lesão, perda completa da sensação profunda e superficial e nível 0 de força muscular. Lesão incompleta da medula espinal, manifestada por disfunções sensoriais e motoras incompletas. Atraso da lesão medular, onde não há sintomas neurológicos nas fases iniciais da lesão, mas ao longo de meses ou anos, desenvolve-se gradualmente o envolvimento da medula espinal ou mesmo a paralisia. Existem muitas causas de lesão retardada, incluindo compressão da medula espinal devido a hérnia de disco, instabilidade espinal, angulação e deslocamento resultando em desgaste da medula espinal, e fractura da coluna vertebral com crostas ósseas excessivas crescendo no canal espinal para comprimir a medula espinal. 1. exame neurológico O exame neurológico deve prestar atenção à distinção entre choque espinal, lesão incompleta da medula espinal e lesão completa da medula espinal. No caso de lesão cauda equina, deve ser prestada atenção à verificação da sensação perineal e do reflexo anal. Para além das habituais radiografias da coluna vertebral frontal e lateral, devem ser efectuados exames de TC para determinar até que ponto a fractura deslocada invade o canal espinhal e para detectar discos ósseos ou intervertebrais que se tenham projectado no canal espinhal. A RM, se possível, é valiosa para determinar o estado da lesão medular, pois pode revelar edema e hemorragia precoces, e pode mostrar várias alterações patológicas na lesão medular. 3, exame evocado potencial lesão medular Os doentes devem realizar um exame evocado potencial lesão medular quando possível, o que pode ajudar a determinar a extensão da lesão medular. Tratamento 1. primeiros socorros e transporte Os primeiros socorros e o transporte impróprios podem agravar as lesões da medula espinal. Não utilizar uma maca macia, utilizar uma tábua de madeira para transportar, para fazer a pélvis, os membros como um movimento de rolamento axial completo para a tábua. Evitar que o tronco se torça ou flexione, e proibir o método de segurar o chão ou uma pessoa a levantar a cabeça e uma pessoa a levantar as pernas. Para lesões da coluna cervical, segurar a cabeça e rolar em linha com o tronco com uma ligeira tracção ao longo do eixo longitudinal. Observar a obstrução das vias respiratórias durante a elevação e removê-la atempadamente, verificar alterações na respiração, ritmo cardíaco e pressão arterial, e lidar com quaisquer anomalias de forma atempada. Para fracturas estáveis da coluna sem lesão neurológica, é frequentemente utilizado um tratamento conservador, com escoramento ortopédico externo durante 4 a 8 semanas, seguido de treino de reabilitação. Para deslocações instáveis da coluna vertebral, especialmente quando acompanhadas de lesão nervosa, a cirurgia é frequentemente utilizada para facilitar a recuperação da lesão medular e para prevenir complicações. Os princípios do tratamento das lesões da espinal-medula: as que têm compressão da espinal-medula devem ser libertadas através de cirurgia; as que têm choque espinal-medula sem sinais de compressão devem ser tratadas principalmente com terapia não cirúrgica e observadas de perto; as lesões de transecção completa da espinal-medula não devem ser descompressivas, mas a fixação interna é viável para as fracturas instáveis para facilitar os cuidados. Os princípios do tratamento cirúrgico são: restaurar o mais possível a função da medula espinal lesada, aumentar a recuperação da lesão medular reversível; reconstruir a estabilidade da coluna vertebral, proporcionar um ambiente ideal para a recuperação neurológica, prevenir o agravamento progressivo da lesão; prevenir complicações e reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade. A cirurgia posterior na coluna toracolombar é menos traumática, menos hemorragia e mais fácil de executar do que a abordagem anterior, e a instrumentação posterior precoce para fixação e reposicionamento permite a descompressão indirecta do canal raquidiano. A técnica de fixação posterior de segmento curto está agora bem estabelecida, e para fracturas de instabilidade ligeira a moderada, foram alcançados resultados satisfatórios com fixação de segmento único através da coluna lesionada, o que tem menos impacto nos segmentos adjacentes e está mais de acordo com o conceito minimamente invasivo. Com a melhoria contínua do método de descompressão anterior lateral posterior, o efeito de descompressão foi significativamente melhorado, enquanto que os resultados clínicos da fusão postero-implantar de descompressão posterior e da fusão postero-implantar de descompressão anterior já não são significativamente diferentes quando se realiza a fusão intervertebral postero-lateral ou mesmo transforaminal. Portanto, a fixação interna descompressiva posterior é ainda o método preferido de cirurgia para fracturas toracolombares, desde que a indicação seja devidamente seleccionada. A vantagem da cirurgia anterior é que o aspecto anterior do canal raquidiano pode ser totalmente descomprimido sob visão directa, e a deformidade pode ser corrigida e fixada e fundida ao mesmo tempo, mas a cirurgia anterior toracolombar é muito traumática e hemorrágica. As indicações para cirurgia anterior são: aqueles com síndrome de lesão medular anterior após lesão medular; aqueles com pressão residual de compressão anterior após cirurgia posterior; e aqueles com paralisia incompleta de compressão anterior. Orientação e assistência precoce e correcta a pacientes paraplégicos para formação funcional, reabilitação psicológica para mobilizar a iniciativa subjectiva dos pacientes e reforçar a sua vontade de ultrapassar dificuldades, de modo a que possam adaptar-se à vida e ao trabalho após a alta o mais depressa possível. Autogestão da saúde ao longo da vida, tal como gestão do tracto urinário e prevenção de comorbilidades; formação funcional, incluindo autocuidado; formação profissional, para que possam ganhar a sua própria vida e contribuir para a sociedade.