As doenças das válvulas cardíacas são um grupo importante de doenças cardiovasculares. Nos últimos anos, foram feitos avanços significativos no diagnóstico e tratamento das doenças das válvulas cardíacas, e em Agosto de 2006 a ACC e a AHA publicaram as Guidelines for the Management of Heart Valve Disease (2006 Revision), que cobrem todos os aspectos do diagnóstico e tratamento das doenças das válvulas cardíacas, reflectindo os últimos avanços no campo e servindo como um documento programático para orientar a prática clínica nas doenças das válvulas.
Princípios gerais
1. fortes indicações para a ecocardiografia
1.1. doentes assintomáticos com sopro cardíaco diastólico, sopro cardíaco contínuo, sopro cardíaco sistólico total, sopro cardíaco sistólico tardio, sopro cardíaco associado a cliques a jacto, ou sopro cardíaco que irradia para o pescoço ou para as costas
1.2 Pacientes com sopro cardíaco com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, isquemia/infarto do miocárdio, síncope, tromboembolismo, endocardite infecciosa ou outras manifestações clínicas de doença cardíaca orgânica.
1.3 Pacientes assintomáticos com um sopro cardíaco sistólico médio de grau 3.
2. fortes indicações para a profilaxia da endocardite
2.1 Pacientes com válvulas cardíacas protéticas e um historial de endocardite infecciosa
2.2 Doentes com doença cardíaca congénita cianótica complexa (ou seja, ventrículo único, transposição das grandes artérias e tetralogia de Fallot de Fallot).
2.3 Pacientes com procedimentos cirúrgicos para estabelecer uma derivação de circulação corpo-pulmonar.
2.4 Pacientes com malformações congénitas da válvula cardíaca, particularmente aqueles com malformações da válvula bicúspide aórtica, e insuficiência valvar adquirida (ou seja, doença cardíaca reumática).
2.5. doentes que tenham sido submetidos a reparação de válvulas.
2.6 Pacientes com obstrução oculta ou de repouso em cardiomiopatia hipertrófica.
2.7 Pacientes com prolapso da válvula mitral e um folheto espessado na auscultação e/ou ecocardiografia.
3. fortes indicações para a prevenção secundária da febre reumática. Os doentes com febre reumática com ou sem inflamação cardíaca (incluindo doentes com estenose mitral) devem receber profilaxia para prevenir a recorrência da febre reumática.
Danos específicos das válvulas cardíacas
1. estenose aórtica
1.1. fortes indicações para ecocardiografia (imagem, espectroscopia e Doppler a cores)
1, Diagnóstico e avaliação da gravidade da estenose aórtica.
2. para avaliar a espessura, tamanho e função da parede ventricular esquerda em pacientes com estenose aórtica.
3, Reavaliação de pacientes com diagnóstico definitivo de estenose aórtica e alterações nos sintomas ou sinais.
4. avaliar a gravidade da hemodinâmica e da função ventricular esquerda durante a gravidez em doentes com estenose aórtica.
5. reavaliar pacientes assintomáticos usando ecocardiografia transtorácica: uma vez por ano para a estenose aórtica grave; uma vez a cada 1 a 2 anos para a estenose aórtica moderada; e uma vez a cada 3 a 5 anos para a estenose aórtica ligeira.
1.2. fortes indicações para a cateterização cardíaca
1, Pacientes com estenose aórtica em risco de doença arterial coronária e angiografia coronária antes da substituição da válvula aórtica.
2. o cateterismo cardíaco é utilizado para medir a hemodinâmica para avaliar a gravidade da estenose aórtica em doentes sintomáticos com resultados não invasivos incertos ou quando os testes não invasivos não correspondem aos resultados clínicos para determinar a gravidade da estenose aórtica.
A angiografia coronária é realizada antes da substituição da válvula aórtica em pacientes com estenose aórtica que estão a ser considerados para auto-enxerto pulmonar (procedimento de Ross) e onde a origem coronária não pode ser detectada em testes não-invasivos.
1.3 Avaliação das indicações relativas de estenose aórtica diferencial de baixo fluxo/baixa pressão
A ecocardiografia com carga de dobutamina pode ser utilizada para avaliar pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo/baixa pressão e insuficiência ventricular esquerda.
A cateterização cardíaca utilizando o método de gotejamento com dobutamina para medir a hemodinâmica é útil na avaliação de pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo/baixa pressão e insuficiência ventricular esquerda.
1.4. fortes indicações para a substituição da válvula aórtica
1, Pacientes com estenose aórtica grave sintomática.
2, Pacientes com estenose aórtica grave submetidos a cirurgia de revascularização cirúrgica do miocárdio.
3. pacientes com estenose aórtica grave submetidos a procedimentos cirúrgicos, tais como cirurgia da válvula aórtica.
4. pacientes com estenose aórtica grave e insuficiência sistólica ventricular esquerda (fracção de ejecção <0,50).
1.5. indicações relativas à valvuloplastia de balão aórtico
A valvuloplastia com balão aórtico pode ser realizada como ponte para procedimentos cirúrgicos subsequentes em doentes adultos com estenose aórtica hemodinamicamente instável que se encontram em alto risco de substituição da válvula aórtica.
2, Quando a substituição da válvula aórtica não pode ser realizada em doentes adultos com estenose aórtica devido a co-morbilidades graves, a valvuloplastia com balão aórtico pode ser realizada como tratamento paliativo.
2. regurgitação aórtica
2.1. fortes indicações para o diagnóstico e avaliação inicial
1. a ecocardiografia deve ser utilizada para confirmar a presença e a gravidade da regurgitação aórtica aguda ou crónica.
A ecocardiografia deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico e avaliar a causa da regurgitação aórtica crónica (incluindo a morfologia da válvula e o tamanho e morfologia da raiz aórtica) e deve ser utilizada para avaliar a hipertrofia do ventrículo esquerdo, o tamanho (ou seja, o volume) e a função sistólica.
3, A ecocardiografia deve ser utilizada em doentes com raiz aórtica alargada para avaliar a gravidade da regurgitação e do alargamento da aorta.
A ecocardiografia deve ser utilizada em doentes com regurgitação aórtica grave assintomática para reavaliação periódica do tamanho e função do ventrículo esquerdo.
5. a angiografia nuclear ou ressonância magnética deve ser utilizada em doentes com regurgitação aórtica para avaliação inicial e em série do volume e função ventricular esquerda em repouso e naqueles com ecocardiografia anormal.
A ecocardiografia deve ser utilizada para a reavaliação da regurgitação aórtica leve, moderada ou grave em doentes com sintomas novos ou em mudança.
2.2 Indicações fortes para a terapia medicamentosa
A terapia vasodilatadora a longo prazo é indicada em doentes com regurgitação aórtica grave com sintomas ou insuficiência ventricular esquerda, quando o tratamento cirúrgico não é indicado devido a factores cardíacos ou não cardíacos.
2.3 Indicações fortes para a cateterização cardíaca
Nos doentes com regurgitação arterial, a cateterização cardíaca como a angiografia da raiz aórtica e a medição da pressão ventricular esquerda é indicada para avaliar a gravidade da regurgitação, função ventricular esquerda ou tamanho da raiz aórtica quando as investigações não invasivas são inconclusivas ou não coincidem com a apresentação clínica.
2. doentes em risco de doença arterial coronária com indicação para angiografia coronária antes da substituição da válvula aórtica.
2.4 Indicações fortes para a substituição ou reparação da válvula aórtica
1. pacientes com regurgitação aórtica grave sintomática, independentemente do estado de função sistólica do ventrículo esquerdo.
2. doentes assintomáticos com regurgitação aórtica grave crónica e insuficiência sistólica ventricular esquerda em repouso (fracção de ejecção £0,50).
3, Pacientes com regurgitação aórtica crónica grave submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia das válvulas cardíacas, como a aorta.
3. fortes indicações para a dilatação da aorta ascendente com diástase aórtica
3.1 Os pacientes com diástase aórtica conhecida devem ter um ecocardiograma transtorácico inicial para determinar o diâmetro da raiz aórtica e da aorta ascendente.
3.2 A ressonância magnética cardíaca ou tomografia computorizada cardíaca é indicada em doentes com diástase aórtica cuja raiz aórtica ou padrão aórtico ascendente não pode ser determinada por ecocardiografia.
3.3 Os doentes com diástase aórtica e raiz aórtica alargada ou aorta ascendente (>4,0 cm de diâmetro) devem ter uma avaliação em série do tamanho e morfologia da raiz aórtica/ aorta ascendente por ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca ou tomografia computorizada, uma vez por ano.
3.4 A reparação cirúrgica da raiz da aorta ou substituição da aorta ascendente é indicada se a raiz da aorta ou a aorta ascendente tiver >5,0 cm de diâmetro ou aumentar o diâmetro a uma taxa de 30,5 cm/ano em pacientes com malformações da válvula aórtica diastólica.
3.5 Os pacientes com malformação mitral devido a estenose aórtica grave ou regurgitação aórtica resultando em regurgitação estão indicados para reparação da raiz aórtica ou substituição da aorta ascendente se a raiz aórtica ou a aorta ascendente tiver >4,5 cm de diâmetro.
4. estenose mitral
4.1 Indicações fortes para a ecocardiografia de estenose mitral
1, Pacientes diagnosticados com estenose mitral, para avaliar a sua gravidade hemodinâmica (para avaliar a diferença de passos de pressão, área mitral e pressão da artéria pulmonar), para avaliar a lesão concomitante da válvula e para avaliar a morfologia da válvula (para determinar a adequação da valvuloplastia percutânea mitral).
2, Reavaliação de doentes com estenose mitral conhecida, com sintomas e sinais.
3, Nos doentes com estenose mitral, quando a evidência ecocardiográfica de Doppler em repouso, evidência clínica, sintomas e sinais são inconsistentes, a ecocardiografia de esforço deve ser realizada para avaliar a diferença média de passos de pressão e a pressão da artéria pulmonar.
4, Nos doentes com estenose mitral, a ecocardiografia transesofágica deve ser realizada para avaliar a presença de trombo atrial esquerdo e para avaliar melhor a gravidade da regurgitação mitral nos doentes que estão a ser considerados para a valvuloplastia mitral percutânea.
5. quando a ecocardiografia transtorácica não fornece dados clínicos adequados em doentes com estenose mitral, a ecocardiografia transoesofágica deve ser realizada para avaliar a morfologia e hemodinâmica da válvula mitral.
4.2. anticoagulação
1. doentes com estenose mitral e fibrilação atrial (paroxística, persistente ou permanente).
2. pacientes com estenose mitral com eventos embólicos anteriores, mesmo em ritmo sinusal.
3. doentes com estenose mitral com trombo atrial esquerdo.
4.3 Indicações para a avaliação hemodinâmica invasiva
O cateterismo cardíaco deve ser realizado para avaliar a hemodinâmica e assim a gravidade da estenose mitral se os achados não invasivos forem inconclusivos ou se houver desacordo entre os achados não invasivos e o exame clínico na avaliação do grau de estenose mitral.
2. os doentes com estenose mitral cujo Doppler média de diferença de passo de pressão e medidas da área valvar são inconsistentes têm indicações de cateterização cardíaca para avaliação hemodinâmica, incluindo a ventriculografia esquerda (para avaliar a gravidade da regurgitação mitral).
4.4. fortes indicações para valvuloplastia percutânea mitral
1. pacientes com estenose mitral moderada ou grave* e morfologia valvar mitral moderada ou grave (função cardíaca classe II, III ou IV da NYHA) adequada para valvuloplastia mitral percutânea, sem trombo atrial esquerdo ou regurgitação mitral moderada ou grave.
2. pacientes com estenose mitral moderada ou grave assintomática* e morfologia da valva mitral adequada para valvuloplastia mitral percutânea, hipertensão pulmonar (pressão arterial pulmonar sistólica >50 mmHg em repouso ou >60 mmHg com exercício), e sem trombo atrial esquerdo ou regurgitação mitral moderada ou grave.
4.5 Indicações fortes para a cirurgia da estenose mitral
1. pacientes com estenose mitral moderada ou grave que são sintomáticos (classe funcional III-IV da NYHA) e para os quais a cirurgia da válvula mitral (e reparação se possível) está indicada nas seguintes circunstâncias: (i) incapacidade de realizar a valvuloplastia mitral percutânea; (ii) trombo atrial esquerdo apesar da anticoagulação, ou regurgitação mitral moderada ou grave, contra-indicando a valvuloplastia mitral percutânea; (iii) pacientes com certos (iii) em doentes com certos riscos cirúrgicos, quando a morfologia da válvula não é adequada para a valvoplastia percutânea com balão mitral.
Os doentes com regurgitação mitral sintomática moderada ou grave que tenham estenose mitral moderada ou grave* devem ser submetidos a cirurgia de substituição da válvula mitral, a menos que a reparação cirúrgica possa ser realizada.
5. prolapso da válvula mitral
Em doentes assintomáticos com sinais de prolapso da válvula mitral, o ecocardiograma está indicado para diagnosticar o prolapso da válvula mitral e avaliar a regurgitação mitral, a morfologia dos folhetos e a compensação ventricular esquerda.
5.2 Avaliação e gestão dos doentes sintomáticos
Para pacientes sintomáticos com prolapso da válvula mitral que tenham tido um ataque isquémico transitório, recomenda-se a terapia com aspirina (75-325 mg/dia).
2, Em pacientes com prolapso da válvula mitral com fibrilação atrial, a terapia com warfarina é recomendada para pacientes com >65 anos de idade ou em pacientes com hipertensão, murmúrio de regurgitação mitral ou histórico de insuficiência cardíaca.
3, A terapia com aspirina (75-325 mg/dia) é recomendada para pacientes com prolapso da válvula mitral com fibrilação atrial, idade <65 anos, e sem historial de regurgitação mitral ou insuficiência cardíaca.
4, Em pacientes com prolapso da válvula mitral com histórico de AVC, a terapia com warfarina é recomendada para pacientes com regurgitação mitral, fibrilação atrial ou trombo atrial esquerdo.
6. regurgitação mitral
6.1 Indicações para a ecocardiografia transtorácica
1, Em doentes com suspeita de regurgitação mitral, para avaliar o tamanho e função do ventrículo esquerdo, área do ventrículo direito e do átrio esquerdo, pressão da artéria pulmonar e a gravidade da regurgitação mitral.
2. compreender o estatuto específico da regurgitação mitral.
3, Os doentes com regurgitação mitral moderada ou grave assintomática são indicados para ecocardiografia transtorácica uma vez de seis em seis meses ou uma vez por ano para monitorizar o estado da função ventricular esquerda (via fracção de ejecção e diâmetro interno diastólico final).
4, Avaliação do estado anular mitral e da função ventricular esquerda em doentes com regurgitação mitral quando os sintomas ou sinais mudam.
5. avaliação do tamanho e função do ventrículo esquerdo e hemodinâmica mitral após substituição ou reparação da válvula mitral.
6.2. indicações para a ecocardiografia transoesofágica
1, Avaliar a viabilidade da reparação de válvulas e orientar os pacientes submetidos a reparação para estabelecer uma base anatómica para a avaliação da estenose mitral grave.
2. pacientes em que a ecocardiografia transtorácica não fornece informações de diagnóstico sobre a gravidade da regurgitação mitral, a regurgitação mitral subjacente e/ou o estado funcional do ventrículo esquerdo.
6.3 Indicações para a cateterização cardíaca
1. indicação para a ventriculografia esquerda e medidas hemodinâmicas quando a gravidade da regurgitação mitral, função ventricular esquerda ou a necessidade de tratamento cirúrgico não podem ser determinadas por exame não-invasivo.
2. se a avaliação não-invasiva mostrar que a hipertensão pulmonar é desproporcional à gravidade da regurgitação mitral, os testes hemodinâmicos podem ser indicados.
3. se o quadro clínico não for consistente com os achados não invasivos, a ventriculografia esquerda e as medidas hemodinâmicas são indicadas para determinar o grau de regurgitação mitral grave.
4. em doentes com elevado risco de doença arterial coronária, a angiografia coronária é indicada antes da reparação ou substituição da válvula mitral.
6.4 Indicações fortes para a cirurgia da válvula mitral
1. doentes com regurgitação mitral aguda grave sintomática.
2. doentes com regurgitação mitral grave crónica* e função cardíaca classe II, III ou IV da NYHA sem insuficiência grave do VE (insuficiência grave do VE definida como fracção de ejecção <0,30) e/ou diâmetro interno sistólico final >55 mm.
3, Pacientes com regurgitação mitral grave crónica assintomática*, insuficiência ligeira ou moderada do VE, fracção de ejecção 0,30 a 0,60 e/ou diâmetro interno sistólico final ≥ 40 mm.
4. a maioria dos pacientes com regurgitação mitral crónica grave* que requerem cirurgia são recomendados para a reparação da válvula mitral em vez da substituição da válvula mitral, e os pacientes devem frequentar um centro cirúrgico com experiência na reparação da válvula mitral.