A fuga de líquido cerebrospinal (CSFL) é uma complicação da cirurgia intravertebral e é mais comumente observada após lesão das membranas dura e aracnóide ou incisão e sutura durante a cirurgia exploratória do canal raquidiano para descompressão, libertação de aderências, ressecção de tumores intradurais e extradurais, raspagem de cistos e outras operações. Embora a incidência não seja elevada, um tratamento inadequado pode produzir muitas complicações, que podem causar infecção do sistema ventricular em casos graves e até pôr em perigo a vida dos doentes [1-2]. Analisámos retrospectivamente a gestão de 29 pacientes com complicações de CSFL em quase 1.000 cirurgias intravertebrais realizadas no nosso hospital de Outubro de 2000 a Outubro de 2006, e resumimo-las como se segue. Li Bo, Departamento de Ortopedia, Hospital do Povo da Província de Guizhou
1 Dados e métodos
1.1 Informação geral
Um total de 967 casos de cirurgia endospinal foram realizados de Outubro de 2000 a Outubro de 2006, dos quais um total de 29 casos (3%) tiveram CSFL após cirurgia. Houve 18 casos femininos e 11 casos masculinos, com 44-82 anos de idade, com uma média de 57 anos. O CSFL ocorreu em 14 casos após reoperação para aderências pós-operatórias, em 5 casos após estenose lombar espinal com alargamento do canal espinal, em 3 casos após cirurgia anterior para espondilose cervical espinal, em 2 casos após descompressão posterior para OPLL cervical, em 3 casos após ressecção de tumores intravertebrais cervicotorácicos, e em 2 casos após cirurgia para cistos intracapsulares sacrais. Em 28 casos, houve fuga de fluido transparente do tubo de drenagem ou da ferida 1 a 3 d após a cirurgia, e o diagnóstico foi CSFL. Num paciente com um quisto intra-sacral, uma protuberância na região lombossacral apareceu 9 d após a cirurgia, com uma sensação flutuante quando tocada, e o fluido transparente foi extraído por punção, e o diagnóstico foi fuga de fluido endocerebrospinal.
1.2 Tratamento
Após a descoberta do CSFL, todos os pacientes foram tratados convencionalmente através da remoção do dreno da ferida, sutura para fechar a fissura cutânea, aplicação rotineira de antibióticos, hormonas, penso e compressão de pressão local, e posição cabeça-alto-pé-baixo ou cabeça-baixo-pé-alto de acordo com a localização do CSFL. 4 pacientes com CSFL acima de T8, que tiveram maus resultados com o tratamento convencional, foram tratados com drenagem contínua do espaço subaracnoideo da coluna lombar. O método específico de drenagem foi o seguinte: o paciente foi colocado na posição lateral, o espaço espinhoso L3/4 foi tomado, o cateter foi colocado no espaço subaracnoideo durante 5-10 cm, perfurando entre os processos espinhosos L3/4 através de uma agulha guia, e depois a agulha guia foi removida, e quando havia um fluxo definido de líquido cefalorraquidiano através do cateter, a manga foi cuidadosamente removida e o cateter foi deixado no seu lugar. O cateter é ligado a um tubo de infusão descartável e a um saco de drenagem estéril fechado. A cabeça da cama é elevada em 10o~30o e a drenagem do líquido céfalo-raquidiano começa com um máximo de 20 gotas por minuto. A altura do tubo de drenagem é ajustada para controlar a taxa de drenagem e 200~400ml de líquido céfalo-raquidiano é recolhido diariamente. Quando ocorrem dores de cabeça, náuseas ou vómitos durante a drenagem, a taxa de drenagem pode ser ajustada. Infusão simultânea de fluidos, uso profilático de antibióticos, observação da exsudação da ferida e atenção ao equilíbrio hídrico e electrolítico.
2 Resultados
Em 23 dos 29 casos, após tratamento convencional, a fuga parou dentro de 1~3 d. A ferida cicatrizou em 12~14 d. Em 4 casos de CSFL acima de T8, o espaço subaracnoideo da coluna lombar foi drenado continuamente durante 8~12 d. A fuga parou dentro de 4~6 d e cicatrizou após 1 semana. Um paciente com um cisto intra-sacral desenvolveu uma fuga interna de líquido cefalorraquidiano na região lombossacral 9 d após a cirurgia, que não foi significativamente aliviada pelo tratamento convencional. 3 meses mais tarde, a protuberância lombossacral foi relativamente fixa e limitada, sem alargamento ou redução, formando um cisto do líquido cefalorraquidiano, e foi recomendada a reoperação. O paciente era obeso, idoso (76 anos), com hipertensão, diabetes mellitus, asma e outras condições médicas, e o CSFL foi tratado ineficazmente por vários métodos, levando a infecção intracraniana, meningite séptica e morte do canal espinal. 27 dos 29 casos foram acompanhados durante 6 a 18 meses (média de 12 meses) após a cirurgia, e todos estavam livres de infecções incisionais e outras complicações.
3 Discussão
3.1 Causas do CSFL pós-operatório após cirurgia endovascular
As principais causas de CSFL pós-operatórias são (1) reoperação para aderências pós-operatórias no canal espinhal, a formação de uma grande quantidade de tecido cicatrizado na incisão original durante a cirurgia, e a formação de extensas aderências entre a dura-máter e o tecido cicatrizado, que podem facilmente levar a lacerações duras e aracnóides durante o processo de descamação e libertação da aderência; (2) durante o alargamento do canal espinhal lombar para estenose espinhal lombar, as aderências entre o ligamentum flavum e a dura-máter são pesadas devido à estenose espinhal, e a dura-máter torna-se mais fina A dura-máter e aracnoide podem ser rasgadas por descompressão descuidada; (3) aderências graves entre o ligamento longitudinal posterior ossificado e a dura-máter, ou ossificação do ligamento longitudinal posterior acompanhada de ossificação da dura-máter, que pode rasgar facilmente a dura-máter e aracnoide ao remover a massa ossificada do ligamento longitudinal posterior [3]; (4) tumor subdural ou cisto ósseo após a remoção do tumor ou raspagem do cisto, a dura-máter não é reparada de forma apertada, e o CSFL ainda ocorre dentro de um curto período de tempo; (5) origem médica factores, tais como inexperiência do operador, operação descuidada ou subestimação de dificuldades intra-operatórias podem causar lesões durais e aracnóides; (6) CSFL espontâneas, que podem estar relacionadas com displasia dural e degeneração [2, 4]. No nosso grupo, o CSFL ocorreu em 14 casos (quase 50%) após reoperação por aderências pós-operatórias no canal espinal, e em 10 casos (quase 30%) após cirurgia por alterações degenerativas no canal espinal, tais como estenose, hiperplasia e ossificação. Por conseguinte, uma compreensão profunda da condição antes da cirurgia e uma cuidadosa gestão intra-operatória são fundamentais para reduzir e evitar a CSFL.
3.2 Prevenção e gestão da CSFL em cirurgia intra-operatória da coluna vertebral
Medidas preventivas para evitar a CSFL durante a cirurgia: (1) Conhecimento e avaliação adequados da condição antes da cirurgia, operação cuidadosa e preparação dos instrumentos cirúrgicos são essenciais; (2) Boa iluminação, hemostasia completa e manter o campo operatório livre; (3) Separação cuidadosa das aderências entre o compressor e a dura-máter antes de remover o compressor ou tecido cicatrizado, começando com as aderências menores e separando-as gradualmente com cuidado; (4) Quando é encontrada dura-máter local (4) Quando forem encontrados displasia dural local ou defeitos duros, deve ser dada atenção à protecção da membrana aracnóide exposta para evitar rasgá-la durante a sucção ou separação e causar CSFL; (5) Para procedimentos que exijam incisão dural, a dura-máter deve ser cuidadosamente suturada após a excisão da lesão, e a sutura deve ser coberta com esponja de gelatina.
Gestão intra-operatória da CSFL: Quando são encontrados danos intra-operatórios na dura-máter e na aracnóide, em princípio, esta deve ser reparada imediatamente para evitar a ocorrência de CSFL pós-operatória. É difícil reparar lesões durais ou defeitos em áreas sub-expostas, especialmente pequenos defeitos durais ou rasgos irregulares, e neste caso a ruptura dural pode ser preenchida com esponja de gelatina, gel de bioproteína ou tecido adiposo. Se o defeito dural for grande, terá de ser reparado. Epstein et al[5] relataram bons resultados com o uso de pequenos clips de titânio para reparar defeitos duros.
3.3 Gestão da CSFL após cirurgia intradural
O tratamento geral do CSFL após cirurgia intradural inclui repouso no leito, compressão local na posição prona, mudança de posição de cabeça alta para cabeça baixa ou cabeça baixa para cabeça alta dependendo do local do CSFL, fechamento da ferida, antibióticos para prevenir infecções e terapia de apoio (por exemplo, suplemento de proteínas e plasma para prevenir ou corrigir distúrbios electrolíticos). Com estes tratamentos, a maioria dos pacientes com CSFL pode alcançar um bom resultado. Por exemplo, 23 dos 29 pacientes relatados neste grupo foram curados por tratamento geral. Para pacientes com CSFL num local elevado, se a gestão geral não for eficaz, pode-se considerar a drenagem contínua do espaço subaracnoideo na coluna lombar, o que foi clinicamente comprovado como sendo um melhor tratamento não cirúrgico [6-7]. A fissura dural cicatriza geralmente entre 10-14 d de drenagem. O mecanismo exacto para isto não é conhecido, mas pode ser que a cura da fissura seja facilitada pela drenagem do líquido cefalorraquidiano através do cateter e não pela fissura. Acredita-se também que quando a dura-máter é dilatada, o entalhe dural é maior, e após a drenagem o líquido cefalorraquidiano diminui, a pressão diminui e o entalhe dural diminui, o que facilita a cura da fuga[7]. Quatro casos no nosso grupo foram tratados com drenagem contínua do espaço subaracnoideo através da coluna lombar durante 8-12 d. A fuga parou de vazar dentro de 4-6 d e a fuga sarou após 1 semana. Durante o processo de drenagem, todos eles tiveram diferentes graus de dores de cabeça, náuseas, vómitos e outros sintomas de baixa pressão craniana, que foram aliviados após o tratamento sintomático, e foram acompanhados durante quase 1 ano após a operação com bons resultados. Devido à elevada perda diária de líquido cefalorraquidiano durante a drenagem, deve ser dada atenção às investigações bioquímicas regulares e à manutenção do equilíbrio da água e do electrólito.
Em conclusão, deve ser dada alta prioridade aos pacientes com CSFL. A prevenção activa, a observação atenta e a gestão atempada são cruciais. Uma gestão adequada pode conduzir a bons resultados e a uma elevada taxa de cura. Uma gestão inadequada pode levar a graves consequências e complicações.