A etiologia da gota tem sido descrita na teoria médica tradicional chinesa há centenas de anos atrás. Zhu Danxi, um cientista médico da dinastia Yuan, descreveu a gota como “na maioria das vezes, o sangue já está a ferver porque está exposto ao calor, e depois o frio e o frio são combatidos lá fora, por isso o sangue quente fica frio e o suor torna-se nublado e estagnado, por isso torna-se doloroso, e à noite é doloroso, e também está em Yang”. O médico da dinastia Ming Zhang Jinyue salientou que “a gota é causada por excesso de gordura e doçura no corpo, o que faz com que a humidade consuma o jiao inferior; o frio e a humidade tornam-se calor e ficam na pele”. Estas declarações sobre a gota ilustram que a medicina tradicional antiga na China há muito que tem uma compreensão simples mas profunda das causas da gota. A investigação médica moderna também confirmou que o desenvolvimento da hiperuricemia e da gota está intimamente relacionado com a dieta diária. A causa principal da hiperuricemia e gota é o metabolismo prejudicado do ácido úrico no corpo, que se acumula no corpo e depois se deposita nas articulações, levando à gota, e a maioria dos pacientes com hiperuricemia e gota têm níveis elevados de ácido úrico na sua circulação devido aos seus hábitos alimentares.
Nos últimos anos, com o desenvolvimento da economia chinesa e a melhoria do nível de vida das pessoas, o número de pessoas que sofrem de gota e hiperuricemia tem vindo a aumentar, principalmente entre os homens, com uma tendência para uma idade mais jovem de início. De facto, a rigor, uma dieta rica em purinas é apenas um gatilho para ataques de gota, mas não a causa raiz da gota, que continua a ser uma desordem do metabolismo purínico. A gota é uma doença metabólica causada por uma desordem do metabolismo purínico do organismo, resultando em altos níveis de ácido úrico. O corpo de um homem adulto produz cerca de 1000mg de ácido úrico por dia, que é absorvido pelos túbulos distais dos rins e depois excretado para fora do corpo. Os túbulos distais dos rins não podem absorver completamente o ácido úrico produzido no corpo, resultando numa acumulação de ácido úrico na circulação, que eventualmente excede a saturação da dissolução do sangue e leva à precipitação de cristais de urato, formando cristais de urato que se movimentam com o sangue e, portanto, podem causar danos ao sistema circulatório. Como estes cristais de ácido úrico não são excretados de forma atempada, uma vez que o excesso de cristais de ácido úrico é depositado nos tecidos, especialmente nas articulações, a gota pode desenvolver-se.
Uma parte importante da prevenção e tratamento da gota e da hiperuricemia é melhorar a educação sanitária e a orientação dietética dos pacientes. O que pode e não pode ser comido? A que devo prestar atenção na minha dieta? É por isso que uma orientação dietética adequada é tão importante. Segue-se uma lista de intervenções não farmacológicas para doentes com hiperuricemia e gota, incluindo dieta e exercício.
I. Intervenções não-farmacológicas para a hiperuricemia
As intervenções não-farmacológicas incluem a modificação do estilo de vida e intervenções de nutrição médica. As intervenções nutricionais médicas são intervenções especiais para a dieta e nutrição dos pacientes em condições clínicas, incluindo avaliação e diagnóstico dietético e nutricional individualizado, formulação de planos de intervenção nutricional correspondentes e implementação e monitorização durante um determinado período de tempo, e são uma parte importante da prevenção de doenças metabólicas, tratamento, autogestão e educação sanitária. Os doentes com hiperuricemia e gota precisam todos de receber uma intervenção médica individualizada de nutrição, que deve basear-se na avaliação do estado nutricional do doente e da estrutura da dieta, estabelecendo objectivos razoáveis e alcançando um bom controlo metabólico do doente através de um plano de dieta racional e científico.
1. modificação do estilo de vida
As Directrizes Europeias para a Prevenção e Controlo da Gota e do Ácido Úrico de 2012 enfatizam as mudanças no estilo de vida como centrais para o tratamento da HUA, incluindo uma dieta saudável, o abandono do tabagismo e do álcool, o controlo do peso e o exercício consistente. As mudanças de estilo de vida são também benéficas para a gestão de doenças associadas como a obesidade, diabetes, perturbações do metabolismo lipídico e hipertensão.
(1) Alimentação saudável. Os pacientes com hiperuricemia pré-existente ou factores de risco cardiovascular metabólico e os de meia-idade e idosos devem comer uma dieta pobre em purina (Quadro 1). Controlar rigorosamente a ingestão de alimentos altamente puros como carne, frutos do mar e vísceras de animais, e tentar concentrar-se em alimentos pouco puros. Durante a fase aguda da gota, os alimentos purínicos moderados devem ser restringidos e os alimentos purínicos elevados devem ser proibidos.
(2) Beber mais água, deixar de fumar e limitar o consumo de álcool. Beba pelo menos 1500ml de água por dia, de preferência 2000ml, e deixe de fumar. O vinho tinto deve ser consumido diariamente com moderação.
(3) Insistir no exercício e no controlo do peso. Encorajar e promover exercícios de intensidade moderada, tais como caminhadas rápidas durante 30 minutos ou mais depois de um descanso apropriado após três refeições. Os pacientes obesos ou com excesso de peso devem prestar atenção ao controlo de peso para que o índice de massa corporal esteja dentro da gama normal (IMC <24kg/m2).
2. tratamento activo dos factores de risco metabólico associados ao ácido úrico sanguíneo elevado
As Directrizes Europeias para a Prevenção e Controlo da Gota e do Ácido Úrico de 2012 sublinham que o controlo activo dos factores de risco cardiovascular associados à hiperuricemia como a hiperlipidemia, a hipertensão, a hiperglicemia, a obesidade e o tabagismo deve ser uma parte importante do tratamento de doentes com hiperuricemia. Metformina, estatina lipídica, fenofibrato e outras drogas que reduzem o glucose-lipídico têm o efeito de baixar o ácido úrico em graus variáveis.
3.Avoid medicamentos que aumentam o ácido úrico no sangue
Os doentes com HUA devem tentar evitar medicamentos que aumentam o ácido úrico sanguíneo, tais como niacina, nicotina, ciclomicina, tacrolimus, pirazinamida, diuréticos de tiazida, etc. Para pacientes que necessitam de tomar aspirina entérica durante muito tempo e têm HUA em combinação, pode usar drogas que promovem a excreção de ácido úrico ou alcalinizar a urina e beber mais água para manter o volume diário de urina acima dos 2000ml para facilitar a excreção de ácido úrico.
Recomendações de tratamento não farmacológico para doentes com gota
(i) Objectivos do tratamento não farmacológico
1. manter um peso corporal razoável: O objectivo do controlo de peso para doentes obesos ou com excesso de peso é perder 5%-10% do seu peso corporal basal em 3-6 meses. Peso ideal: BW (kg) = altura (cm) – 105.
2. fornecer uma dieta nutricionalmente equilibrada.
3. reduzir as concentrações circulantes de ácido úrico para atingir e manter os níveis ideais.
4. reduzir os factores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo o controlo dos lípidos sanguíneos, glicose e tensão arterial.
(ii) Três nutrientes principais
1. gorduras
Uma dieta pobre em gorduras e colesterol é defendida para os doentes com gota. A gordura alimentar não deve fornecer mais de 30% da energia alimentar total, e a ingestão de ácidos gordos saturados e trans deve ser minimizada. Os ácidos gordos monoinsaturados são uma melhor fonte de gordura alimentar, com uma proporção de 10-20% da função total da gordura, e os pacientes são aconselhados a aumentar a sua ingestão de ácidos gordos n-3, conforme apropriado. O consumo alimentar diário de colesterol não deve exceder 300mg.
2. hidratos de carbono
Os hidratos de carbono devem ser responsáveis por 50-60% da energia total da dieta, e tentar distribuir as três refeições de forma uniforme todos os dias.
3. proteína
Para indivíduos com função renal normal, recomenda-se que a proteína seja responsável por 10-15% do fornecimento total de energia. Uma vez que os doentes desenvolvam nefropatia gota-a-gota, aqueles com proteinúria dominante são aconselhados a ter proteínas de alta qualidade de baixa qualidade, com a ingestão de proteínas controlada a 0,8g/kg/d.
(iii) Fibra dietética
As leguminosas e cereais ricos em fibras, frutas e vegetais, bem como cereais integrais, são boas fontes de fibras alimentares, e o aumento da ingestão de fibras alimentares é benéfico para a saúde.
(iv) Alimentos com baixo teor de purinas
Os alimentos são geralmente classificados em três categorias, ou seja, alimentos com alto, médio e baixo teor de purina, de acordo com a quantidade de purina contida por unidade de peso do alimento (geralmente em mg/100g). Os alimentos com um teor de purina de <50mg/100g são considerados alimentos com baixo teor de purina e são recomendados para pacientes com hiperuricemia e gota; alimentos com um teor de purina de ≥50mg/100g mas <150mg/100g são definidos como alimentos com purina média e são proibidos para pacientes durante ataques agudos de gota. O conteúdo de purina ≥150mg/100g é considerado alimento com alto teor de purina e é proibido para doentes com hiperuricemia ou gota. O conteúdo purínico dos três grupos alimentares comuns é detalhado no Quadro 1.
(v) Sal
A ingestão de sal (cloreto de sódio) deve ser limitada a 6g por dia, especialmente em doentes com hipertensão combinada. Evitar alimentos com elevado teor de sódio, tais como molho de soja, abóbora, MSG e molhos.
(vi) Fumar
Parar de fumar
(vii) Álcool
O consumo mínimo de álcool ou de bebidas alcoólicas, especialmente cerveja, é defendido. O álcool deve ser estritamente proibido durante o aparecimento ou progressão da doença.
III. Exercício para doentes com HUA e gota
Os pacientes com HUA são aconselhados a exercitar-se adequadamente. Recomenda-se o exercício moderado e pode ser feito após um breve descanso após cada refeição, tal como uma caminhada rápida durante 30 minutos ou mais. Tem sido bem documentado que após uma actividade muscular extenuante ou prolongada, os pacientes apresentam HUA, caso em que esta não é conducente à melhoria do estado de gota do paciente e pode também induzir artrite gotosa, pelo que os pacientes com HUA devem evitar exercício extenuante e actividade física prolongada.
Não é geralmente aconselhável para pacientes com gota participar em desportos extenuantes ou longas horas de trabalho físico, tais como jogar à bola, saltar, correr, escalar, longas caminhadas, viajar, etc. Estes exercícios extenuantes podem levar ao aumento da sudação, redução do volume sanguíneo e do fluxo sanguíneo renal, redução da excreção de ácido úrico e creatina, e hiperuricemia transitória em doentes com gota. Além disso, o aumento do ácido láctico no organismo após exercício extenuante inibirá a excreção de ácido úrico pelos túbulos renais, o que pode elevar temporariamente o ácido úrico sanguíneo e agravar a gota. Na fase aguda da artrite gotosa, os pacientes devem ser retidos e não devem sair da cama para evitar o agravamento da artrite devido ao suporte de peso.