A abordagem mais racional para tratar a maioria dos cancros da tiróide bem diferenciados e suas metástases é a abordagem “tripla” da tiroidectomia total + 131 terapia com iodo + hormona oral da tiróide.
Porque é que a abordagem “3 em 1” é a mais lógica?
Tal como a maioria dos tumores malignos, a primeira opção de tratamento para o cancro da tiróide deve ser a cirurgia. No entanto, a extensão da tiroidectomia para o cancro diferenciado da tiróide tem sido há muito objecto de debate cirúrgico devido à elevada taxa de recorrência após a cirurgia (mediana de 35%). A prática real varia consideravelmente devido a opiniões divergentes. As opções globais de tratamento são a tiroidectomia subtotal e a tiroidectomia total, mas existem pelo menos quatro opções para a tiroidectomia subtotal:
(i) excisão parcial de um único lóbulo da glândula;
② excisão de um lóbulo e istmo;
(iii) excisão parcial de um lóbulo e istmo + lóbulo contralateral;
(iv) ressecção subtotal de um lóbulo, istmo e lóbulo contralateral.
Por conseguinte, é difícil determinar a melhor solução para lesões complexas e a implementação exacta é muito difícil.
Em 1988, a OMS propôs uma definição de micro-carcinoma da tiróide (TMC): qualquer carcinoma da tiróide com um diâmetro máximo de ≤1 cm, independentemente da presença de metástases linfonodais regionais ou distantes, é denominado TMC. O TMC é mais comum em carcinoma papilífero bem diferenciado. Na literatura, a incidência de carcinoma microfocal papilar da tiróide em amostras de tiróide autópsias é de 5,6%, representando 4,2% das cirurgias de tiróide simultâneas e 47,9% dos cancros diferenciados da tiróide, e 3,0% dos que apresentam massas de tiróide clinicamente inacessíveis. A TMC é difícil de detectar cedo e o diagnóstico pré-operatório é mais difícil devido ao seu pequeno diâmetro, sintomas espontâneos mínimos e progressão clínica lenta. Existem mesmo metástases a nível celular que são inacessíveis a olho nu (estudos relataram que a detecção microscópica de metástases na glândula contralateral do cancro da tiróide diferenciado pode variar entre 38% e 87%) e são, portanto, difíceis de diagnosticar intra-operatoriamente. É possível que a TMC seja a principal razão para a elevada taxa de recidiva após a cirurgia convencional para esta doença.
Uma vez que o diagnóstico precoce de TMC e a presença de TMC na glândula tiróide vista a olho nu é difícil de determinar, a investigação clínica deslocou o foco para a exploração de novas opções de tratamento. Foi demonstrado que 131I terapia dada após tratamento cirúrgico do cancro da tiróide é eficaz na remoção do tecido residual da tiróide e TMC a nível celular, prevenindo a recorrência de tumores. Tem sido relatado na literatura que a taxa de recorrência após a ressecção cirúrgica do cancro da tiróide é de 35%, que pode ser reduzida para 1%-2,5% se a terapia nuclear pós-operatória for combinada com doses mais elevadas de terapia de reposição hormonal da tiróide. Foi também relatado que a taxa de recorrência do cancro das unhas atinge 32,0% só com cirurgia; 11% com cirurgia + hormona da tiróide oral; e apenas 2,7% com cirurgia + 131I terapia + hormona da tiróide oral. Dados do Ultramar referem que a cirurgia seguida do tratamento 131I reduziu a mortalidade em 3,8 a 5,2 vezes e a recorrência em 4 vezes em comparação com a cirurgia apenas. Chamamos a este método o plano de tratamento “três em um” para o cancro da tiróide. Actualmente, muitos estudiosos no país e no estrangeiro desenvolveram protocolos mais abrangentes para o tratamento e acompanhamento do cancro da tiróide diferenciado.
Embora a abordagem “três em um” do cancro da tiróide tenha sido cada vez mais aceite pela profissão, existem ainda diferenças de opinião quanto à extensão da ressecção de diferentes lesões. A maioria dos médicos favorece a ressecção glandular quase total, removendo o máximo possível da tiróide, mas apenas se as glândulas paratiróides e o nervo laríngeo recorrente forem protegidos. De facto, a tiroidectomia total está associada a complicações elevadas e raramente é necessária, uma vez que doses elevadas de iodo radioactivo são eficazes na remoção do tecido tiroidiano funcional residual do pescoço após a cirurgia. Outra consideração a favor da tiroidectomia subtotal é que a 131I é mais eficaz na remoção da tiróide residual pós-operatória devido à pequena quantidade de tiróide residual e à pequena dose de 131I necessária. Além disso, a excisão quase total da glândula causa hipotiroidismo e aumento da TSH, permitindo uma determinação mais sensível das metástases funcionais precoces.
A abordagem tradicional reconhece o significado da terapia hormonal da tiróide
(i) Manutenção da função tiroideia normal;
(ii) suprimir a secreção de hormonas tirotrópicas da hipófise, uma vez que as hormonas tirotrópicas podem causar a recorrência de tumores, que podem ser prevenidos ou reduzidos com as hormonas tiroideias. Portanto, a terapia de reposição da hormona tiroidiana é aplicada quer a glândula tiróide seja completamente ou parcialmente removida; pode ser que o 131I seja raramente utilizado no pós-operatório devido a uma falta de compreensão do significado do 131I na remoção do tecido tiroidiano residual. Uma vez que a hormona da tiróide não inibe completamente o crescimento de possíveis TMC e metástases microscopicamente acessíveis, há muito que se verifica uma elevada taxa de recidivas após a cirurgia convencional.
Reconhece-se agora que o princípio da cirurgia é remover o máximo possível do tecido canceroso e remover os gânglios linfáticos do pescoço onde possam ter ocorrido metástases. Para não danificar as glândulas paratiróides e o nervo laríngeo recorrente, é difícil remover completamente a glândula tiróide cirurgicamente (a presença de células cancerosas na glândula tiróide residual é encontrada microscopicamente). Por conseguinte, após a remoção cirúrgica da glândula tiróide residual, o tecido tiróide residual é prontamente removido usando 131I e, em seguida, é dada terapia de reposição da hormona tiróide para reduzir a taxa de recorrência.
Há pelo menos quatro opções para a ressecção subtotal:
(i) excisão parcial de um lóbulo da glândula;
② excisão de um lóbulo e istmo;
(iii) excisão parcial de um lóbulo e istmo + lóbulo contralateral;
(iv) excisão parcial de um lóbulo, istmo e o lóbulo oposto. Em qualquer dos casos, é impossível ver a olho nu se existem células cancerosas metastáticas no tecido da tiróide que sobrou!
A maioria dos tratamentos cirúrgicos para o cancro da tiróide são agora baseados em ③ e ④. As hormonas da tiróide produzidas pelos restos de tecido da tiróide simplesmente não podem satisfazer as necessidades metabólicas do corpo! De um ponto de vista fisiológico, não faz sentido! Mas deixa um perigo oculto de possível recidiva! Por conseguinte, a remoção completa da glândula tiróide é o melhor tratamento!