A anorexia nervosa é uma perturbação mental grave com uma prevalência ao longo da vida de aproximadamente 2% nas mulheres e 0,16-0,3% nos homens. A investigação sobre a eficácia e a prática do tratamento familiar da anorexia nervosa em adolescentes tem continuado nos últimos 40 anos, e estão a surgir provas de tratamento eficaz. O Dr. Blessitt do Moseley Hospital, Londres, Reino Unido, analisou a literatura sobre a utilização de (múltiplos) tratamentos familiares para a anorexia nervosa em adolescentes nos últimos 12 meses e resumiu as últimas descobertas e perspectivas na edição de novembro de 2015 da Current Opinion Psychiatry. A terapia familiar para a anorexia nervosa (FT-AN) é também conhecida como tratamento de base familiar (FBT) ou terapia familiar Maudsley (MFT). As fases iniciais do tratamento da FT-AN centram-se no apoio aos pais para que orientem os seus filhos na gestão da alimentação e, depois de estabilizados a alimentação e o peso, o foco passa a ser a abordagem dos factores que perpetuam a doença, afectando o crescimento normal do adolescente e procurando atingir os objectivos do estilo de vida diário da família. O objetivo é atingir o estilo de vida quotidiano da família. Pontos-chave 1, A terapia familiar sistemática para a anorexia nervosa em adolescentes resulta em níveis favoráveis de recuperação, embora os mecanismos específicos pelos quais este tratamento é eficaz permaneçam pouco claros. 2 – Na FT-AN, as intervenções com refeições familiares, a coordenação do tratamento e o funcionamento familiar são alguns dos elementos que merecem um estudo aprofundado pela sua importância. 3 – Estudos recentes têm demonstrado uma elevada aceitação do tratamento multifamiliar e melhorias significativas no peso, sintomas e saúde familiar dos participantes. 4) A colaboração multidisciplinar na FT-AN pode ser um desafio, mas é eficaz na redução da necessidade de hospitalização, na diminuição do tempo de internamento, na melhoria dos sintomas e na obtenção de elevadas taxas de conclusão do tratamento. 5. são necessários mais estudos bem desenhados e com bons recursos. O papel da gestão das perturbações alimentares no tratamento domiciliário da anorexia nervosa na adolescência A maioria dos estudos sobre o tratamento domiciliário das perturbações alimentares tem-se centrado especificamente na gestão das perturbações alimentares, mas não é claro como é que este fator determina a eficácia do tratamento domiciliário. Goart et al. mostraram que o tratamento domiciliário foi utilizado como um complemento ao tratamento habitual (TAU), centrando-se na dinâmica intrafamiliar para obter melhorias. . Goart et al. também questionou se havia um potencial impacto da terapia familiar para além dos comportamentos alimentares. Esta questão foi explorada num estudo comparativo de duas abordagens manualizadas para o tratamento da anorexia nervosa em adolescentes, incluindo o Manual de Terapia Familiar para as Perturbações Alimentares (FT-AN) e a Terapia Familiar Sistémica (SyFT). Os estudos mostraram que as duas respostas ao tratamento eram muito semelhantes, sem diferenças estatisticamente significativas nas taxas de remissão no final do tratamento ou no peso corporal esperado (EBW). Curiosamente, o grupo FT-AN, no seu conjunto, ganhou peso mais rapidamente no início do período de tratamento e teve internamentos hospitalares mais curtos, se necessário, resultando num custo global de tratamento significativamente mais baixo do que o grupo SyFT. Para além disso, as análises exploratórias dos moderadores indicaram que os indivíduos do grupo SyFT com pontuações elevadas de co-morbilidade obsessivo-compulsiva ganharam mais peso do que os do grupo FT-AN. Os autores concluíram que, embora os dois manuais de tratamento fossem claramente diferentes, as diferenças reais de tratamento podem ser menores do que o esperado. À medida que ambos os tratamentos se tornam amplamente disponíveis e os terapeutas ganham experiência, é de esperar que as próprias famílias se concentrem na gestão dos problemas alimentares. O Papel das Refeições em Família no Tratamento da Anorexia Nervosa As refeições em família têm uma longa história no tratamento da anorexia nervosa em adolescentes, e são uma intervenção importante no segundo processo de diagnóstico e tratamento da FT-AN, com um impacto significativo no ganho de peso precoce. Como intervenção de apoio, as refeições em família podem ajudar os pais a promover a alimentação e os pontos fortes parentais nos seus filhos, e também proporcionar aos terapeutas a oportunidade de aprenderem sobre as relações, crenças, comportamentos e estruturas familiares. Vários estudos recentes descreveram o processo das refeições em família. Godfrey et al. analisaram os registos de 30 refeições familiares e mostraram que 90% dos doentes conseguiam comer adequadamente quando os pais lutavam após um pedido firme para comer (15/30 famílias), ou concordavam em comer sem resistência (12/30 famílias). Além disso, Godfrey et al. sugerem que nem sempre é apropriado fazer com que os adolescentes comam mais alimentos depois de terem comido adequadamente, mas que o foco está em “mais uma dentada”, que é o ponto em que os pais sentem que estão a ganhar a batalha contra a doença, e em que a participação dos adolescentes pode ser gradualmente reduzida. Os autores propõem a concetualização da refeição em família como uma intervenção de empowerment para os pais e uma oportunidade de integração familiar, que promove um sentido de eficácia parental e de prestação de cuidados, e cria um consenso familiar para combater a doença. Os autores sugerem que a refeição em família também permite uma exploração mais ampla de: barreiras familiares; o que os pais podem fazer quando o doente não está a comer ou tem uma perturbação alimentar; e o que as famílias e os adolescentes estão a fazer bem quando o doente está a comer e o que precisa de ser melhorado. Adaptação terapêutica A adaptação terapêutica tem sido objeto de investigação no domínio da terapia familiar e da psicoterapia geral, mas os autores verificaram que a literatura sobre o tratamento das perturbações alimentares incluía apenas quatro estudos sobre a adaptação terapêutica. Os dados da investigação, embora muito limitados, sobre o papel da adaptação terapêutica na anorexia nervosa na adolescência parecem ser consistentes com os resultados obtidos fora do âmbito das perturbações alimentares, segundo os quais as pontuações de adaptação do adolescente e dos pais não são permutáveis e que cada uma das duas pontuações se correlaciona com diferentes níveis de resultados do tratamento. As pontuações de adaptação dos pais foram principalmente associadas à persistência do paciente no tratamento e às mudanças comportamentais iniciais (ou seja, ganho de peso precoce), enquanto as pontuações dos adolescentes tendem a ser mais preditivas de variáveis fisiológicas e mudanças nos resultados a longo prazo, como o ganho de peso pós-tratamento. O papel da adequação do tratamento no tratamento da anorexia nervosa na adolescência foi explorado num estudo realizado por Forsberg et al. Argumentaram que a complexidade do estudo incluía a dificuldade de controlar as alterações dos sintomas que interagem com a formação da adequação do tratamento. O estudo mediu a adaptação na quarta consulta clínica, mas como quase um quarto dos pacientes estava em remissão nessa altura (>95% do peso desejado). Ou seja, as estimativas do impacto da adaptação ao tratamento foram altamente conservadoras e, por isso, o estudo não concluiu que a adaptação parental estava associada a uma remissão completa no final do tratamento. Forsberg et al. também citam áreas para investigação futura, incluindo a adaptação dos membros da família, explorando o “consenso de objectivos” na adaptação do doente, dos pais e do terapeuta, e centrando-se no esclarecimento da relação e da dinâmica da mudança sintomática e da adaptação precoce ao tratamento. Funcionamento da família e regressão do tratamento O foco da investigação sobre a avaliação do funcionamento da família na anorexia nervosa na adolescência passou do seu papel no desenvolvimento da doença para o potencial papel na regulação da regressão do tratamento, tal como referido por Ciao et al. que relataram alterações no funcionamento da família num ensaio aleatório controlado (RCT) utilizando a McMaster Family Functioning Rating Scale (FFRS). Ciao et al. relataram alterações no funcionamento familiar num ensaio aleatório controlado (RCT) que comparou o tratamento FT-AN e o tratamento centrado no adolescente na perspetiva de diferentes membros da família na linha de base e no final do tratamento, utilizando o McMaster Family Assessment Device (FAD). Embora o funcionamento familiar estivesse menos comprometido na linha de base e relativamente inalterado no geral após o tratamento, duas subescalas (Comunicação e Controlo Comportamental) mostraram um efeito terapêutico bidirecional, ou seja, melhoria com o FT-AN mas exacerbação parcial com o tratamento individual. Assim, os autores concluíram que há necessidade de explorar em profundidade o impacto do tratamento no funcionamento familiar e o papel do funcionamento familiar no processo de tratamento e recuperação. Gabel et al., num estudo de coorte retrospetivo, compararam 25 casos de adolescentes que receberam MFT e TAU com casos emparelhados que receberam apenas TAU e verificaram que o grupo MFT teve um maior aumento do peso corporal.Marzola et al. acompanharam 54 adolescentes que receberam a intervenção MFT durante 30 meses e mostraram que a taxa de remissão (>1,5 por cento) foi superior à dos outros adolescentes que receberam MFT. Marzola et al. acompanharam 54 adolescentes que receberam a intervenção MFT durante 30 meses e mostraram uma taxa de remissão (>95% EBW) de 59,3% e uma taxa de remissão parcial (>85% EBW) de 27,7%. Dois outros estudos de série de casos mostraram uma elevada aceitação familiar do MFT-AN, taxas de conclusão do tratamento superiores a 90%, melhorias significativas no peso e noutros sintomas, melhoria do afeto do paciente e melhores relações familiares. Um pequeno estudo qualitativo também sugeriu um aumento da empatia parental, da auto-eficácia e da esperança, um aumento da introspeção do paciente e uma maior motivação para o tratamento precoce. Avanços na FT-AN para a anorexia nervosa em adolescentes Há um interesse crescente na FT-AN para a anorexia nervosa em adolescentes, conduzida por equipas multidisciplinares de especialistas. Hughes et al. constataram que as vantagens da FT-AN incluíam uma redução significativa da necessidade de hospitalização, um internamento mais curto, uma melhoria do peso dos doentes e uma elevada taxa de conclusão do tratamento. É claro que existem muitos desafios, incluindo a transição de papéis profissionais, dilemas preconcebidos e a apreensão dos membros da equipa em relação à modelação. A formação e a supervisão da equipa, as reuniões de equipa e o diálogo aberto sobre as questões podem aumentar a confiança de um especialista na aplicação da terapia FT-AN. Hughes et al. sugerem que uma abordagem multidisciplinar aumenta a comunicação da equipa e reduz as barreiras. As reuniões formais e a supervisão são necessárias para promover o modelo de apoio, desenvolvimento e adesão, enquanto a formação assegura a credibilidade do tratamento. Embora a terapia familiar para a anorexia nervosa na adolescência seja agora reconhecida como um tratamento eficaz, os autores afirmam que a investigação futura precisa de explorar as dimensões específicas da melhoria com a terapia familiar, identificando as potenciais populações que melhor respondem e até que ponto os pacientes beneficiam deste tratamento. No futuro, são também necessários estudos bem concebidos com testes de eficácia adequados e comparações do tratamento domiciliário com outros tratamentos.