Tal como os princípios de tratamento de outros tumores sólidos, o tratamento cirúrgico do cancro do esófago deve ser alcançado através de ressecção cirúrgica radical para se conseguir um estadiamento preciso, reduzir a recorrência local, prolongar a sobrevivência dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida. Por conseguinte, ao considerar a abordagem cirúrgica, para além da possibilidade de ressecção do próprio tumor, é mais importante fazer uma escolha razoável em conjunto com o estado actual do tratamento cirúrgico, a fim de alcançar os objectivos terapêuticos.
O valor do descascamento
Tal como outros tumores sólidos, o tratamento cirúrgico do cancro do esófago deve conseguir um estadiamento preciso, reduzir a recorrência local, prolongar a sobrevivência dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida através da ressecção cirúrgica radical. Por conseguinte, ao considerar a abordagem cirúrgica, para além da possibilidade de ressecção do próprio tumor, é mais importante fazer uma escolha razoável em conjunto com o estado actual do tratamento cirúrgico, a fim de alcançar os objectivos terapêuticos.
Um grande número de estudos clínicos demonstrou que o valor da dissecção dos gânglios linfáticos para o cancro do esófago se reflecte nos seguintes aspectos.
1. a precisão do estadiamento patológico cirúrgico é melhorada. Em particular, a 7ª edição da UICC (Union Internationale de Lutte Contre le Cancer) em 2009 propôs a classificação N de acordo com o número de gânglios linfáticos metastáticos, pelo que mais de 12 gânglios linfáticos devem ser eliminados para garantir a precisão da encenação.
2. há uma melhor compreensão do padrão de metástase linfática do cancro esofágico. Os grupos linfonodos metastáticos mais frequentes no cancro do esófago torácico são a junção laríngea laríngea retrolateral, cadeia nervosa parietal esofágica superior, média e inferior e a cadeia artéria cardíaco-artéria gástrica esquerda-esofágicaabdominal.
3. a natureza radical do procedimento é melhorada, com menos recidivas locais após a cirurgia e melhor sobrevivência a longo prazo do paciente. Comparando os resultados da dissecção dos gânglios linfáticos e da esofagectomia convencional, é fácil descobrir que a taxa de recidiva local após a dissecção dos gânglios linfáticos de dois ou três campos é geralmente inferior a 20%, enquanto que pode atingir os 30%-40% após a cirurgia convencional; a taxa de sobrevivência de 5 anos dos pacientes após a dissecção de três campos pode atingir os 40%-50%, enquanto que raramente é superior a 30% após a cirurgia convencional.
Foco de limpeza
Os vasos linfáticos dentro da submucosa do esófago viajam longitudinalmente, enquanto que os que drenam lateralmente para os gânglios linfáticos para-esofágicos têm origem na lâmina propria e raramente comunicam entre si.
As metástases dos gânglios linfáticos na fase inicial do cancro do esófago que invadem a submucosa raramente estão localizadas nas imediações da lesão tumoral, mas são mais susceptíveis de serem encontradas nos gânglios linfáticos da cadeia retro-lateral da laringe na junção cervico-horácica e nos gânglios linfáticos da artéria cárdia-gástrica esquerda na junção gastro-esofágica, pelo que, independentemente da fase T do cancro do esófago, estas duas áreas são a prioridade para a depuração dos gânglios linfáticos.
Caminhos
A abordagem torácica esquerda não permite a desobstrução dos gânglios linfáticos da junção superior para-esofágica e cervicotorácica devido à obstrução do arco aórtico e das artérias carótidas e subclávias comuns esquerdas. A tripla incisão na abordagem torácica anterior direita também torna difícil a remoção completa dos gânglios linfáticos no mediastino superior, especialmente à esquerda da traqueia, devido às limitações da incisão torácica anterolateral.
Em contraste, a incisão torácica externa posterior direita proporciona a melhor exposição dos gânglios linfáticos superiores mediastinais, e a incisão epigástrica mediana também ajuda a remover completamente os gânglios linfáticos parapancreáticos à volta do pé do diafragma, pelo que a abordagem Ivor-Lewis ou McKeown através da incisão torácica externa posterior direita é na sua maioria recomendada para a dissecção sistémica dos gânglios linfáticos na China e no estrangeiro.
Nos últimos anos, muitas unidades na China e no estrangeiro começaram a experimentar a oesofagectomia toraco-laparoscópica ou mediastinoscópica. O objectivo da cirurgia minimamente invasiva é reduzir o impacto do trauma cirúrgico no estado funcional do paciente, e um dos princípios é que deve alcançar um resultado semelhante à cirurgia aberta. Embora a lumpectomia não seja actualmente tão completa como a cirurgia aberta, pode ajudar a melhorar a minúcia da dissecção dos gânglios linfáticos em unidades que eram anteriormente utilizadas para a esofagectomia torácica esquerda, mudando para a lumpectomia devido à abordagem torácica direita, o que facilita a dissecção dos gânglios linfáticos no mediastino.
Âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos
Os estudos clínicos sobre a dissecção dos gânglios linfáticos para o cancro do esófago começaram na década de 1980, com o âmbito da cirurgia a expandir-se do mediastino inferior e médio e do abdómen superior (dissecção tradicional de dois campos) para a junção cervicotorácica do mediastino superior (dissecção alargada de dois campos) e mais tarde para o pescoço (dissecção de três campos), com muitos debates sobre a extensão da dissecção durante este tempo.
Embora faltem ainda rigorosos estudos clínicos prospectivos controlados e randomizados, é indiscutível que quanto maior for a extensão da depuração, melhor será o resultado cirúrgico, e com ele o aumento dos riscos cirúrgicos, especialmente a maior incidência de fístula anastomótica cervical, lesão laríngea recorrente e complicações respiratórias após a depuração de três campos, o que afecta a recuperação do paciente e a qualidade de vida pós-operatória.
Portanto, a selecção racional da dissecção dos gânglios linfáticos para assegurar a eficácia e reduzir o impacto negativo da cirurgia é uma questão-chave a ser abordada.
Nos últimos anos, alguns estudos de “limpeza selectiva de três campos” têm sido realizados em casa e no estrangeiro para visar doentes com elevado risco de metástases dos gânglios linfáticos cervicais e para evitar traumas causados por uma expansão desnecessária da cirurgia. Noguchi et al. tentaram introduzir o conceito de “gânglios linfáticos sentinela”, ou seja, apenas desbridamento cervical adicional para casos com metástases intra-operatórias dos gânglios linfáticos superiores e médios mediastinais; nos últimos anos, alcançámos certos resultados através da realização de desbridamento selectivo de três campos sob orientação de ultra-sons. Todas estas são novas tendências que surgiram para assegurar uma cirurgia radical, reduzindo simultaneamente o risco de cirurgia e tornando o tratamento mais racional.
Impacto no prognóstico
A metástase dos gânglios linfáticos é um factor prognóstico independente que afecta a sobrevivência a longo prazo dos doentes com cancro do esófago após a cirurgia. A nova encenação do estádio N reflecte-se no refinamento das metástases dos gânglios linfáticos locais nos graus N1, N2 e N3, com base no número de metástases.
Os resultados do nosso grupo de casos também mostraram que as taxas de sobrevivência a 5 anos de pacientes com números diferentes de metástases ganglionares diferiram significativamente, com 48%, 32%, 12% e 0% para pacientes pN0, pN1, pN2 e pN3 respectivamente; as taxas de sobrevivência de pacientes sem metástases ganglionares, com um único grupo de metástases ganglionares e dois ou mais grupos de metástases ganglionares também diferiram significativamente, com 48%, 38% e 11% respectivamente, e as taxas de sobrevivência a 5 anos de pacientes com metástases ganglionares num campo, dois campos e três campos foram extremamente diferentes. A diferença nas taxas de sobrevivência de 5 anos entre pacientes com gânglios linfáticos metastáticos e aqueles com gânglios linfáticos metastáticos em um, dois e três campos foi extremamente significativa (34,2% versus 12,1% versus 0, P < 0,001).
A extensão dos nós metastáticos reflectia melhor o grau de progressão do tumor do que o número de metástases.
Isto sugere que a metástase extensa dos gânglios linfáticos indica que a doença mudou de local para sistémico e que a ressecção cirúrgica como tratamento local já não é satisfatória, especialmente em casos com múltiplos grupos ou mesmo múltiplos campos de envolvimento de gânglios linfáticos. O prognóstico é extremamente pobre para quem tem metástases nos três campos: pescoço, peito e abdómen.
Tendo em conta que a depuração de três campos é o limite da cirurgia do cancro do esófago, como melhorar a precisão do estádio N pré-operatório e realizar uma terapia de indução eficaz nesta base, talvez após o tumor ter sido desclassificado antes da ressecção cirúrgica, é uma forma de melhorar o resultado do cancro do esófago localmente progressivo.
Em resumo, a dissecção dos gânglios linfáticos é uma ferramenta importante na gestão cirúrgica do cancro do esófago. As Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento Estandardizado do Cancro do Esófago na China, recentemente publicadas, sugerem que as indicações para a cirurgia do cancro do esófago escamoso do segmento torácico devem ser aquelas com não mais de seis metástases dos gânglios linfáticos (N0-2); enquanto na nova fase, a fase IIIC ou superior da doença está claramente listada como contra-indicação à cirurgia, especialmente para aqueles com múltiplos grupos, múltiplos campos e múltiplas metástases dos gânglios linfáticos (N3).
Ao mesmo tempo, as Directrizes afirmam claramente que a dissecção dos gânglios linfáticos melhora a precisão do estadiamento, prolonga o controlo local do tumor e melhora as taxas de cura, mas que a expansão ilimitada da cirurgia é contraproducente em casos localmente avançados com extensas metástases dos gânglios linfáticos. Escolher uma dissecção linfonodal padronizada e razoável de acordo com as características anatómicas e de comportamento biológico tumoral do cancro do esófago é a chave para melhorar o resultado do cancro do esófago.