Alguns jovens relatam frequentemente às suas famílias que têm dores lombossacrais, que são particularmente graves na segunda metade da noite ou ao amanhecer, e que acordam de manhã com uma rigidez que é aliviada quando se deslocam de costas. Na realidade, é provável que a criança tenha espondilite anquilosante (AS). Como é a espondilite anquilosante (AS)?
A espondilite anquilosante (AS) é uma doença reumática inflamatória crónica que afecta principalmente as articulações sacroilíacas, as proeminências espinais, os tecidos moles paraspinais e as articulações periféricas, e pode ser acompanhada por manifestações extra-articulares. A prevalência preliminar de espondilite anquilosante na China é de cerca de 0,3%, principalmente em homens adolescentes com idades compreendidas entre os 15-30 anos (11 vezes mais homens do que mulheres).
Quais são as causas da espondilite anquilosante (AS)?
A verdadeira causa da espondilite anquilosante não é bem compreendida e pode estar relacionada com factores genéticos e ambientais. As investigações epidemiológicas identificaram e confirmaram que um gene chamado “antígeno leucocitário humano (HLA) I B27” está intimamente associado ao desenvolvimento da doença, e há uma clara tendência para a agregação de famílias. A espondilite anquilosante pode ser desencadeada por um ambiente de vida frio, húmido ou nublado.
Quais são as principais manifestações clínicas da espondilite anquilosante (AS)?
A maioria dos doentes apresenta precocemente dor, rigidez e sonolência (aperto) nas costas e lombares, e frequentemente acorda com dor na segunda metade da noite. A dor e rigidez matinal na região lombossacral é óbvia quando se acorda de manhã ou quando se está de pé depois de sentado durante muito tempo, e é aliviada pelo movimento. Alguns pacientes têm muitas vezes dores chatas na parte de trás do pescoço e dores nas nádegas e virilhas. A dor pode ser agravada por tosse, espirros ou torção súbita da parte inferior das costas. Nas fases iniciais da doença, a dor é intermitente ou alternada de um dos lados, mas após alguns meses a dor é mais frequentemente bilateral e persistente. À medida que a doença progride da coluna lombar para a coluna torácica e cervical, a maioria dos pacientes desenvolve dor, movimento restrito ou deformidade da coluna vertebral na área correspondente.
Alguns pacientes também apresentam manifestações assimétricas e artríticas das grandes articulações dos membros inferiores, tais como inchaço, dor, movimento restrito, dificuldade de flexão e anquilose articular nas articulações da anca, joelho e tornozelo. Os doentes mais jovens e os que sofrem de doença articular periférica são mais susceptíveis de desenvolver artrose da anca.
Em alguns pacientes, os olhos vermelhos e a uveíte ocorrem durante o curso da doença, alternando unilateral ou bilateralmente, e podem ser recorrentes ou mesmo levar a uma deficiência visual.
Alguns pacientes têm mesmo o início de dores de calcanhar, hipotermia, fraqueza, fadiga e desperdício, e os pacientes mais graves têm lesões da válvula aórtica cardíaca e fibrose pulmonar.
Com o desenvolvimento da doença, as lesões lombares, torácicas e cervicais do doente podem agravar-se gradualmente, e alguns doentes desenvolvem uma “postura de pato”, protuberância posterior da anca, costas planas, ou mesmo corcundas, coluna lombar e restrições do movimento articular da anca, resultando na incapacidade de cuidar de si próprios e na perda de trabalho de parto, com uma taxa de incapacidade superior a 30%.
Como é diagnosticada a espondilite anquilosante (AS) precocemente?
O diagnóstico precoce da espondilite anquilosante é importante porque a doença começa lentamente e progride lentamente, começando com dores lombares intermitentes e sintomas sistémicos ligeiros que se desenvolvem ao longo de meses ou anos antes de se tornarem persistentes.
Como a dor lombar é um sintoma extremamente comum na população em geral, mas a maioria são dores lombares mecânicas não inflamatórias, tais como: tensão do músculo lombar, hérnia de disco lombar, ciática, osteófitos e outras doenças, manifestando-se como dor lombar que piora com a actividade, melhora com o repouso, e nenhuma rigidez significativa na zona lombar ao acordar de manhã. A espondilite anquilosante, por outro lado, é uma dor inflamatória: a idade de início é frequentemente inferior a 40 anos e a apresentação é o oposto do acima referido, ou seja, a dor lombar é pior à noite quando descansa, especialmente na segunda metade da noite quando há uma rigidez significativa, que melhora quando se levanta e se mexe.
(1) Imagiologia: as alterações dos raios X são de importância diagnóstica. As primeiras alterações ocorrem na articulação sacroilíaca, onde as radiografias mostram embaçamento da margem óssea subcondral, erosão óssea, embaçamento do espaço articular, aumento da densidade óssea e fusão articular. As radiografias da coluna vertebral mostram osteófitos vertebrais e alterações quadradas, embaçamento das tuberosidades vertebrais, calcificação dos ligamentos paravertebrais e formação de pontes ósseas. A ossificação extensiva e severa e a ossificação em ponte nas fases finais é referida como uma “coluna vertebral semelhante ao bambu”. Em casos clínicos precoces ou suspeitos, podem ser utilizadas TC ou ressonância magnética (MRI). A TC ou ressonância magnética (MRI) pode ser uma opção.
(2) Testes laboratoriais: Em doentes activos, pode observar-se um aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e um aumento da proteína C reactiva (CRP). A taxa positiva do HLA-B27 é de cerca de 90%, mas a doença não pode ser excluída em doentes HLA-B27 negativos, desde que a apresentação clínica e a imagiologia satisfaçam os critérios de diagnóstico.
Como é feito o diagnóstico diferencial da espondilite anquilosante (AS)?
As hérnias discais: são uma causa comum de dores lombares baixas. A doença é limitada à coluna vertebral, sem manifestações sistémicas tais como fadiga, desgaste ou febre. É sobretudo aguda no início e limita-se principalmente a dores lombares baixas. É agravado pela actividade e aliviado pelo repouso; há frequentemente uma flexão lateral quando se está de pé. À palpação, há l a 2 pontos de desencadeamento dolorosos na proeminência óssea espinhal. Todos os testes laboratoriais são normais. A principal diferença entre ela e AS pode ser confirmada por raios-X, TAC e RM da articulação sacroilíaca.
Osteoartrose densa Iliac: É mais comum em mulheres de meia-idade e jovens, especialmente aquelas com um historial de gravidezes múltiplas, parto ou em ocupações de longa duração. A manifestação principal é a dor lombossacral crónica. Piora com o esforço e é auto-limitada. O exame clínico não é anormal, excepto no caso de tensão muscular na região lombar. O diagnóstico baseia-se principalmente em radiografias anteroposteriores, que tipicamente mostram uma área osteosclerótica distinta no osso ilíaco ao longo dos 2/3 médios e inferiores da articulação sacroilíaca, de forma triangular com a ponta para cima, de densidade uniforme, sem invasão da superfície articular sacroilíaca, sem estenose articular ou erosão, claramente definida, com qualidade óssea normal e espaço articular no lado sacral.
Como é tratada a espondilite anquilosante (AS)?
(1) Objectivos do tratamento.
① Alívio de sinais e sintomas: para eliminar ou minimizar tanto quanto possível sintomas como dores nas costas, rigidez matinal e fadiga.
② Restauração da função: Restaurar ao máximo a função física do paciente. Por exemplo, mobilidade espinhal, mobilidade social e capacidade de trabalho.
③Prevent danos articulares: Para prevenir nova formação óssea, destruição óssea, anquilose óssea e deformidade da coluna vertebral em doentes com envolvimento da anca, ombro, meio do eixo e articulações periféricas.
④Improve a qualidade de vida dos pacientes: incluindo factores socioeconómicos, trabalho, reforma médica e reforma.
⑤ Prevenir complicações de distúrbios da coluna vertebral: prevenir fracturas e contraturas de flexão da coluna vertebral, especialmente na coluna cervical.
(2) Opções e princípios de tratamento.
Não há cura radical para o AS. No entanto, os pacientes que são diagnosticados prontamente e tratados adequadamente podem alcançar um controlo dos sintomas e um melhor prognóstico. Uma combinação de tratamentos não farmacológicos, farmacológicos e cirúrgicos deve ser utilizada para aliviar a dor e rigidez, controlar ou reduzir a inflamação, manter uma boa postura, prevenir a deformação da coluna ou articulações, e corrigir articulações deformadas se necessário, a fim de melhorar e melhorar a qualidade de vida do paciente.
(3) Tratamento não-farmacológico.
① A educação do doente e da sua família sobre a doença é parte integrante do plano global de tratamento e ajuda o doente a participar activamente no tratamento e a cooperar com o médico. O plano a longo prazo deve também incluir as necessidades psicossociais e de reabilitação do paciente.
(ii) Os pacientes devem ser aconselhados a fazer exercício físico razoável e consistente para obter e manter a melhor posição das articulações espinais, fortalecer os músculos paravertebrais e aumentar a capacidade pulmonar; nadar é um bom e eficaz coadjuvante do tratamento.
(iii) A postura de pé deve ser feita numa postura que mantenha o peito erecto, o abdómen aconchegado e os olhos ao nível da frente, na medida do possível. O peito também deve ser mantido na posição vertical na posição sentada. Deve-se dormir numa cama dura, com mais posições supinas para evitar posições que promovam a deformação por flexão. As almofadas devem ser curtas e devem ser descontinuadas em caso de envolvimento da coluna torácica superior ou cervical.
④ Dar a fisioterapia necessária a articulações dolorosas ou inflamadas ou tecidos moles.
(⑤ Os fumadores são aconselhados a deixar de fumar, uma vez que fumar é um dos factores de risco de mau prognóstico para o regresso à função em doentes com espondilite anquilosante.
(4) Medicação.
Uma vez feito o diagnóstico de espondilite anquilosante, deve ser dado um tratamento agressivo, que pode reduzir os sintomas articulares, proteger a função articular e minimizar a ocorrência de deformidades.
(1) Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): Podem melhorar rapidamente as dores lombares baixas e a rigidez matinal dos pacientes, reduzir o inchaço e a dor nas articulações e aumentar a amplitude de movimento, e são preferidos para o tratamento de sintomas em pacientes com AS precoce ou tardio. Existe uma vasta gama deles, com uma eficácia aproximadamente equivalente na espondilite anquilosante. São comummente utilizados: Diclofenac comprimidos de libertação prolongada: por exemplo, Intacrine 25mg 1 a 2 vezes por dia, Fotarine 25-75mg 1 a 2 vezes por dia, etc. Comprimidos de Meloxicam: 7,5mg uma ou duas vezes por dia, ou Cilazapro 0,2 uma ou duas vezes por dia.
Se a dor ainda lá estiver durante a noite, pode usar um medicamento adicional, anti-inflamatório da dor supostamente 50mg no ânus, uma vez por noite.
②Lyuzoxapyridine: Melhora a dor, inchaço e rigidez articular no AS e reduz os níveis séricos de IgA e outros indicadores de actividade laboratorial, particularmente em pacientes com artrite periférica. Aumentar gradualmente a dose de uma pequena dose (250mg para um comprimido), começando com 250-500mg por dose oral 3 vezes por dia, depois aumentando gradualmente para 750mg 3 vezes por dia. Se o efeito não for óbvio, pode ser aumentado para 3g por dia.
Agentes biológicos: factor anti-necrose tumoral (TNF)-um antagonista inclui: etanercept, infliximab e adalimumab, com uma eficiência total de 50%-75%. Além disso, a correcção atempada deve ser feita de acordo com a situação clínica. Enazepam é um produto nacional também conhecido como “Yicep”, e infliximab é um material importado também conhecido como “Enzyme”. Pode usar um deles.
Talidomida: Alguns pacientes do sexo masculino com AS refractário mostraram uma melhoria significativa dos sintomas clínicos, aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e proteína C-reactiva (CRP) após a aplicação da talidomida (talidomida). A dose inicial de 25-50mg/noite (um comprimido é 25mg) é aumentada em incrementos de 25-50mg/noite durante 10-14 dias e pode ser mantida se não houver sintomas incómodos.
(5) Tratamento cirúrgico: estreitamento do espaço articular, anquilose e deformidade devido ao envolvimento da articulação da anca são as principais causas de incapacidade. A artroplastia total artificial da anca é a melhor opção. Após a substituição, a maioria dos pacientes tem a sua dor articular controlada, alguns têm função normal ou quase normal, e 90% da esperança de vida da articulação substituída é superior a lO anos.
Como se determina a actividade da espondilite anquilosante (AS)?
Os doentes apresentam frequentemente as manifestações clínicas acima referidas: principalmente dor lombossacral, particularmente grave na segunda metade da noite ou ao amanhecer, com rigidez ao acordar pela manhã. As articulações da anca, joelho e tornozelo estão inchadas, dolorosas, com movimento restrito, dificuldade de flexão e rigidez articular. É acompanhada por um aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), aumento da proteína C reactiva (CRP), anemia ligeira e imunoglobulinas ligeiramente elevadas.
Quais são os factores de mau prognóstico para os doentes com espondilite anquilosante (AS)?
Osteoartrite da anca; especialmente se houver líquido na articulação da anca, o que pode levar a “necrose asséptica do fémur da articulação da anca”.
Dedos ou dedos dos pés em forma de salsicha; ou seja, vermelho, inchado, aparência de salsicha dos dedos dos pés ou dedos dos pés.
Maltratados com analgésicos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Taxa de sedimentação eritrócita persistentemente elevada (ESR) (>30mm/1h).
Mobilidade limitada da coluna lombar; isto é, dificuldade com flexão anterior, posterior, direita e esquerda, e flexão lateral da coluna lombar.
Oligoartrose e idade de início <16 anos; ou seja, inchaço persistente, dor e movimento restrito em articulações únicas dos membros inferiores como o joelho e o tornozelo.
Fumadores, aqueles com um baixo nível de educação, e aqueles que não aderem ao exercício funcional a longo prazo.
Presença de outras doenças associadas à Spondyloarthropathy (SpA) (por exemplo, psoríase, doença inflamatória intestinal), história de uveíte.
Diagnóstico atrasado, tratamento inoportuno e inadequado.