A osteoporose é uma desordem sistémica do metabolismo ósseo caracterizada por uma redução da massa óssea, deterioração da microestrutura óssea e um aumento do risco de fractura devido ao aumento da fragilidade óssea. As fracturas osteoporóticas são a consequência mais grave da osteoporose.
A terapia com medicamentos anti-osteoporóticos pode reduzir a incidência de fracturas relacionadas com a osteoporose, mas os seus efeitos terapêuticos a longo prazo são controversos.
Os principais medicamentos anti-osteoporose actualmente em uso incluem o seguinte.
1. vitamina D e cálcio, que são os medicamentos de primeira linha utilizados para prevenir a osteoporose.
2, medicamentos anti-reabsorção óssea: tais como bisfosfonatos, estrogénios, agonistas receptores de estrogénio selectivos (representados pelo raloxifeno) e calcitonina, etc. Estes medicamentos podem inibir a reabsorção óssea osteoclástica e retardar o processo de perda óssea.
3, medicamentos a favor da formação óssea: como a hormona paratiróide, teriparatide, flúor, estes medicamentos podem promover o efeito de formação do osso osteoblastos.
4, outras drogas: tais como estatinas, denosumab, etc.
Os efeitos anti-fractura dos medicamentos anti-osteoporose são duradouros?
O efeito anti-fractura osteoporótica de muitos medicamentos é mais pronunciado no primeiro ano de tratamento quando comparado com os controlos com placebo.
A fim de observar a eficácia do tratamento medicamentoso prolongado, muitos ensaios foram conduzidos com uma extensão do tratamento.
Existem riscos associados à interrupção do tratamento com medicamentos anti-osteoporóticos?
O prognóstico após a interrupção do tratamento varia acentuadamente de fármaco para fármaco. Alguns exemplos são brevemente citados.
A descontinuação do tratamento anti-osteoporose leva a uma diminuição da densidade mineral óssea, que é mais pronunciada nos doentes em terapia de reposição de estrogénio.
Em 81 pacientes estudados, após tomar estrogénio combinado (0,625 mg/d) durante dois anos e depois mudar para placebo durante um ano, foi observada uma diminuição de 4,5% e 2,4% na densidade mineral óssea na coluna vertebral e na crista do rotor femoral, respectivamente, no seguimento. A terapia de substituição do estrogénio reduziu a ocorrência de anca e coluna vertebral, com uma diminuição de 2,4% na coluna lombar BMD um ano após a paragem do raloxifeno.
2. a massa óssea também diminui após a interrupção do tratamento com denosumab, tendo um estudo encontrado a diminuição mais significativa de BMD um ano após a interrupção do tratamento.
No estudo clínico HORIZON para o ácido zoledrónico, os pacientes foram tratados com zoledronato durante 3 anos e depois alguns pacientes foram tratados com placebo durante 3 anos. No final do estudo, verificou-se uma ligeira diminuição de BMD no grupo que mudou para o tratamento com placebo em comparação com o grupo que tomou o zoledronato durante 6 anos, mas não houve diferença significativa nos marcadores de reabsorção óssea.
É prejudicial prolongar a duração do tratamento com medicamentos anti-osteoporose?
Os medicamentos anti-osteoporose estão associados a muitos efeitos adversos, tais como perturbações gastrointestinais com bisfosfonatos orais, nefrotoxicidade com bisfosfonatos intravenosos, aumento do risco de trombose venosa com raloxifeno, etc. Contudo, não há provas de que a incidência de tais reacções adversas aumente com a duração do consumo de drogas.
Uma das complicações mais graves dos bisfosfonatos intravenosos em pessoas com doença óssea grave é a osteonecrose da mandíbula. A incidência tem sido relatada nos EUA entre 1 em 10.000 e 1 em 100.000. Até à data, porém, não existem provas suficientes que sugiram que os bisfosfonatos aumentam a incidência de osteonecrose da mandíbula. Os 2191 pacientes que tomam este medicamento há menos de 2,5 anos não tiveram esta complicação.
2. dois casos de osteonecrose do maxilar foram identificados em 2343 pacientes tratados com denosumab durante 6 anos. Foram confirmados casos de fracturas do meio femoral causadas por denosumab, mas a ocorrência de fracturas pode estar relacionada com a duração do tratamento.
É evidente que os efeitos secundários dos medicamentos anti-osteoporose existem de facto, mas são muito raros.
Há dois equívocos que devem ser evitados no decurso do tratamento da osteoporose
1. “Não há provas de que o efeito anti-osteoporótico dure mais de 5 anos, pelo que o tratamento deve ser interrompido”.
Os médicos que têm este ponto de vista não têm em conta o elevado risco de fractura dos seus pacientes.
2. “Tal como a hiperlipidemia, a osteoporose é uma condição crónica e a medicação não pode ser interrompida; o tratamento anti-osteoporose é vitalício”.
Ao contrário de outros tratamentos de doenças crónicas, o tratamento anti-osteoporose leva a alterações no peso ou estrutura óssea que não serão invertidas.
Por conseguinte, o nosso tratamento tem de ser individualizado.
Então, que critérios devem ser utilizados para decidir sobre um plano de tratamento?
A resposta é que o plano de tratamento a longo prazo para pacientes com osteoporose depende da situação específica do paciente e do protocolo do tratamento inicial. A situação clínica específica é tratada da seguinte forma.
Uma paciente idosa e frágil do sexo feminino deve ter uma combinação de doença neurológica ou uma história prévia de fractura considerada para determinar o curso da terapia medicamentosa anti-osteoporose. Risco de fractura, histórico de fracturas anteriores, BMD e idade são todos indicadores da necessidade de medicação anti-osteoporose e podem ser utilizados para determinar o curso do tratamento.
2. os pacientes correm um risco mais elevado de fraturas dentro de um curto período de tempo após a sua primeira fratura, pelo que receber medicação dentro de um curto período de tempo após a fratura inicial é uma melhor opção. Contudo, à medida que o risco de uma nova fractura diminui com o tempo, como é decidida a duração da medicação anti-osteoporose de um doente?
O BMD é um bom preditor do risco de recidiva de um paciente. Ficou também demonstrado que a osteoporose persistente do colo femoral prevê a necessidade de tratamento anti-osteoporose a longo prazo.
3) Uma vez que o BMD pode ajudar os médicos a determinar se um doente necessita de um tratamento mais longo, será o próprio BMD um indicador da eficácia do tratamento anti-osteoporose?
A resposta não é certa. Isto porque a relação entre o efeito anti-osteoporótico de drogas como o alendronato, risedronato e raloxifeno e a mudança no BMD devido à droga em si não foi provada, mas o zoledronato e o denosumabe foram provados. Em comparação com os bisfosfonatos, o denosumabe pode aumentar a DMO em grande medida, com uma maior probabilidade de atingir a DMO.
Em pacientes graves com DMO muito baixa, um regime de combinação pode ser considerado para corrigir valores de DMO (por exemplo, teriparatídeos ou inibidores da proteína da osteosclerose para o tratamento inicial mais outras classes de medicamentos para prolongar o efeito terapêutico).
4. como a resposta à interrupção de diferentes medicamentos anti-osteoporose varia significativamente, não é necessário que todos os pacientes interrompam o tratamento dentro do prazo previsto.
O tratamento pode ser prolongado para pacientes com bisfosfonatos numa base de paciente a paciente, mas não para pacientes em terapia de substituição de estrogénio. A monitorização regular dos marcadores de reabsorção óssea e da densidade mineral óssea é essencial em doentes com perda de fractura que tenham interrompido o tratamento medicamentoso.
5. a decisão de prolongar o tratamento deve basear-se numa avaliação do risco de fractura.
O tratamento com bisfosfonatos pode ser interrompido após 3-5 anos. Contudo, em pacientes com elevado risco de fractura, a interrupção do tratamento não é uma opção sensata, mas a possibilidade de efeitos secundários da droga deve ser considerada.