A fusão lombar posterior (PLIF) foi introduzida nos anos 50 e melhorou os resultados clínicos devido ao aumento da taxa de fusão e ao leito de fusão adequado, ao fornecimento de sangue rico e ao bom ambiente biomecânico. No entanto, o procedimento PLIF exigiu uma extensa remoção do músculo paravertebral em ambos os lados da coluna lombar, resultando num grau de denervação pós-operatória dos músculos paravertebrais; exigiu a remoção de mais estruturas posteriores em ambos os lados, tais como as laminas e tuberosidades intervertebrais; e tecnicamente exigiu uma certa quantidade de distração bilateral da raiz nervosa, aumentando a possibilidade de lesão da raiz nervosa. Em 1982, Harms et al. propuseram a técnica de fusão intercorpo lombar (TLIF) através da abordagem foraminal, que geralmente não exige que as raízes nervosas sejam retraídas durante o procedimento, e estas vantagens técnicas levaram à rápida disseminação da técnica TLIF. Contudo, a abordagem muscular do procedimento não mudou, e as desvantagens da cirurgia TLIF posterior lombar aberta em termos de lesão muscular ainda afectam o resultado a longo prazo da cirurgia TLIF. Em 1997, Foley e Smith introduziram a técnica do retractor tubular, que resolveu o problema do acesso minimamente invasivo à coluna vertebral posterior e reduziu o esforço e o desnudamento dos músculos paravertebrais durante a cirurgia de rotina da coluna lombar posterior. 2001, Foley introduziu a técnica do parafuso pedicular percutâneo e foi introduzida a fusão minimamente invasiva do intercorpo lombar. Em 2002, Koo relatou pela primeira vez a técnica de fusão transforaminal lombar posterior minimamente invasiva (MIS-PLIF) e em 2003, Foley relatou pela primeira vez a técnica de fusão transforaminal lombar de acesso minimamente invasiva (MIS-TLIF). Nos últimos 10 anos, a MIS-TLIF tem sido aperfeiçoada em termos de técnica cirúrgica e indicações, e tem sido aceite por cada vez mais cirurgiões da coluna vertebral. Indicações para cirurgia 1. espondilolistese lombar; 2. hérnia discal recorrente; 3. estenose lombar espinal; 4. lordose lombar degenerativa e cifose. Depois de estudarem em centros de coluna vertebral no país e no estrangeiro, de participarem em conferências académicas relevantes e de estudarem materiais relevantes, os autores melhoraram os instrumentos e técnicas de fixação e fusão de interpostos lombares minimamente invasivos (MIS TLIF) com base num domínio abrangente da MIS TLIF, o que reduziu grandemente a curva de aprendizagem e reduziu o tempo e custo operatório, mantendo as vantagens da técnica original. Por um lado, mais cirurgiões podem dominar a técnica e, por outro lado, mais pacientes podem beneficiar da mesma. A técnica cirúrgica 1. descompressão A incisão cirúrgica é determinada com a ajuda da fluoroscopia do arco em C. As tuberosidades intervertebrais são marcadas em ambos os lados e na fase ortogonal, a posição dos pedículos acima e abaixo do espaço intervertebral operado é marcada. Finalmente, a linha lateral dos pedículos superior e inferior é marcada. A incisão cirúrgica é feita sobre esta linha. A incisão tem um comprimento de 2-3 cm e localiza-se geralmente a 2 dedos da linha média. Depois de dissecar a fáscia profunda, o espaço é separado ao longo da abordagem Wiltse lateral ao músculo paravertebral. É colocado um canal de retracção grau a grau, e após a conclusão da expansão, o fundo do canal de trabalho é colocado no complexo de tuberosidade intervertebral e o braço de fixação é aparafusado no seu lugar. Em casos de compressão unilateral da raiz nervosa, a incisão é escolhida no lado sintomático. Os processos articulares inferior e parcialmente superiores são removidos para expor completamente o forame intervertebral e aliviar a compressão do nervo. Se o paciente tiver estenose espinal central ou estenose espinal lateral contralateral, o leito pode ser inclinado para o lado oposto e o canal de trabalho inclinado para dentro para revelar claramente o sabor do ligamento espessado e o osso hiperplástico, e a descompressão adequada pode ser conseguida com uma pinça de mordida de lâmina ou uma broca de trituração de alta velocidade com curvatura. 2. preparação do espaço intervertebral e fusão intervertebral Sob o canal de trabalho, os espaçadores intervertebrais são colocados passo a passo para remover a placa terminal cartilaginosa e a maior parte do anel fibroso e núcleo pulposo, revelando a placa terminal óssea. Após a conclusão da preparação do espaço intervertebral, realiza-se a fusão dos enxertos ósseos intervertebrais. O osso ilíaco trifacial autólogo é o material ideal para o enxerto ósseo, mas ao mesmo tempo apresenta trauma cirúrgico adicional e causa complicações na área de extracção óssea. Como alternativa, um dispositivo de fusão intervertebral (Cage) com osso esponjoso autólogo incorporado é agora comummente utilizado para alcançar altas taxas de fusão e resultados clínicos. A utilização de dispositivos de fusão intervertebral em combinação com a proteína-2 morfogenética óssea recombinante (rBMP2) também tem sido utilizada no estrangeiro com bons resultados clínicos no seguimento. Houve também algumas melhorias e inovações nos materiais utilizados para dispositivos de fusão. Desde o titânio original, poliéteretercetona, que tem um módulo de elasticidade mais próximo do do tecido ósseo, até PL-DLA, um material polimórfico biodegradável. Com base na fusão intervertebral, é também possível combinar a fusão posterior lateral do enxerto ósseo para atingir 360 graus de fusão. 3. instrumentação percutânea do parafuso pedicular O ponto de entrada para o parafuso pedicular é seleccionado com a ajuda da fluoroscopia do arco em C. O ponto de entrada situa-se normalmente na intersecção da linha entre a raiz do processo transverso e a base do processo articular superior. Em comparação com a cirurgia lombar posterior aberta, o ponto de entrada do parafuso pedicular pode ser mais orientado para fora para obter um maior ângulo interior e aumentar a resistência do parafuso à extracção. Uma vez decidido o ponto de entrada, o arco é perfurado com uma agulha Jamshidi e a direcção de entrada é corrigida por fluoroscopia na posição orto-lateral. A direcção e profundidade ideais de entrada são tais que a ponta da agulha Jamishdi se aproxima do bordo medial da projecção do arco na fase orto-lateral e a ponta está a entrar no corpo vertebral na fase lateral. Após confirmar a orientação e profundidade acima referidas, o pino guia da raiz do arco é colocado e a raiz do arco é batida com uma torneira oca. Deve ser dada atenção à posição do pino guia, tanto para evitar a sua retirada durante a operação como para evitar que seja transportado para o pino guia durante o processo de batida, o que poderia causar danos nos órgãos internos e grandes vasos sanguíneos se penetrar na parte frontal do corpo vertebral. Após completar a roscagem, enroscar no comprimento adequado do parafuso pedicular. Repetir estes passos para colocar os parafusos pediculares restantes, colocar as hastes de fixação, realizar a compressão segmentar, restaurar a convexidade lombar anterior e completar a fixação. Gestão pós-operatória O paciente pode deslocar-se no primeiro dia de pós-operatório e tem alta do hospital no prazo de três dias. Resultados clínicos Em geral, os resultados da MIS-TLIF são comparáveis aos da cirurgia TLIF convencional, mas existem vantagens significativas em termos de trauma relacionado com a cirurgia, hemorragia intra-operatória, tempo de internamento e tempo de recuperação. Vários estudos comparando os resultados do seguimento de dois anos da cirurgia MIS-TLIF e da cirurgia open-TLIF mostraram resultados clínicos semelhantes, mas a MIS-TLIF tem menos dor no período pós-operatório precoce, menor tempo de hospitalização, recuperação precoce e menos complicações. os resultados clínicos da MIS-TLIF não são inferiores aos da cirurgia open-TLIF; contudo, em termos de hemorragia intra-operatória, tempo de hospitalização, complicações intra-operatórias e os custos relativos da cirurgia e do tratamento Em termos de hemorragia intra-operatória, tempo de permanência, complicações intra-operatórias e custos relativos de cirurgia e tratamento, a MIS-TLIF tem uma clara vantagem.