Analisámos retrospectivamente os dados clínicos de 636 pacientes internados no nosso hospital de Agosto de 2007 a Outubro de 2011 que foram submetidos a cirurgia de cancro do esófago médio e inferior utilizando anastomose instrumentada seguida de uma sutura de manga. Resultados: Em 636 pacientes consecutivos com cancro do esófago que utilizaram anastomose instrumentada seguida de sutura da manga, não ocorreu nenhuma fístula anastomótica após a cirurgia. Conclusão A ocorrência de fístula anastomótica após cirurgia para cancro do esófago é o resultado de múltiplos factores, e a ocorrência de fístula anastomótica pode ser significativamente reduzida melhorando a técnica de anastomose e prevenindo-a activamente.
O cancro esofágico é um tumor maligno comum do tracto gastrointestinal na China, e a cirurgia é um tratamento importante para o cancro esofágico. A fístula anastomótica é uma complicação grave do cancro do esófago, com uma incidência de 11,8% a 44,19% e uma taxa de mortalidade de mais de 50%[. Nos últimos anos, a incidência da fístula anastomótica diminuiu com a melhoria das técnicas de anastomótica, mas ainda é de 2,6% – 6,4%. Quando ocorre uma fístula anastomótica, a oportunidade de reparação cirúrgica é muitas vezes perdida e o tratamento conservador convencional é a única opção, com um curso longo e um custo elevado, afectando seriamente a qualidade de vida do paciente e um tratamento pós-operatório abrangente. De Agosto de 2007 a Outubro de 2011, um total de 636 casos de cancro do esófago médio inferior foram tratados cirurgicamente sem fístula anastomótica. Neste artigo, analisamos retrospectivamente os dados deste grupo de pacientes e discutimos as causas e prevenção da fístula anastomótica pós-operatória, a fim de reduzir ainda mais a ocorrência de fístula anastomótica pós-operatória no cancro do esófago, melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes pós-operatórios e reduzir os custos de hospitalização.
l. Materiais e métodos
1.1 Informação geral
Havia 636 casos neste grupo, 369 homens e 267 mulheres, de 37-81 anos de idade, com uma média de 67 anos de idade. Entre eles, 609 foram ressecções radicais e 27 foram ressecções paliativas. 14 casos foram fase I, 319 casos foram fase II, 297 casos foram fase III e 6 casos foram fase IV. Todas as fases foram baseadas no diagnóstico patológico pós-operatório.
1.2 Método cirúrgico
Em todos os casos, foi feita uma incisão torácica lateral posterior esquerda, e a esofagogástrica intratorácica foi anastomosada mecanicamente com uma anastomose seguida de suturas completas interrompidas, e depois a anastomose foi suturada numa manga.
2. resultados
Em 636 pacientes consecutivos com cancro do esófago que utilizaram anastomose instrumentada seguida de sutura de manga, não ocorreu qualquer fístula anastomótica após a cirurgia e todos tiveram alta após o tratamento.
3. discussão.
A ressecção e reconstrução cirúrgica do esófago é o meio mais eficaz de tratamento do cancro do esófago, e com o melhoramento contínuo da tecnologia e a utilização de anastomoses, a incidência de fístula anastomótica pós-operatória tem diminuído. A fístula anastomótica cervical tem relativamente pouco impacto no paciente porque está fora da cavidade torácica, e cicatriza rapidamente após tratamento de drenagem e troca de drogas e não é prejudicial. Contudo, as fístulas anastomóticas intra-torácicas têm consequências graves e uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. A prevenção activa durante a cirurgia, o diagnóstico precoce e o tratamento activo após a cirurgia são as chaves para reduzir a taxa de mortalidade da fístula anastomótica. Portanto, é particularmente importante prevenir a ocorrência de fístula anastomótica pós-operatória no cancro do esófago.
3.1 Causas da fístula anastomótica
Actualmente, é geralmente aceite no país e no estrangeiro que a ocorrência da fístula anastomótica é o resultado de uma combinação de factores, não só relacionados com a habilidade do cirurgião e a técnica cirúrgica, mas também outros factores que desempenham um papel significativo na ocorrência da fístula anastomótica.
(1) O esófago não é coberto pela membrana plasmática e as fibras musculares são longitudinais e frágeis, o que o torna susceptível de se rasgar durante a anastomose.
(2) Durante a anastomose manual, suturas falhadas ou pontos excessivamente largos rasgam a anastomose ao atar o nó, e a mucosa não encaixa bem; a anastomose esmaga a parede do estômago ou da parede do esófago ou o agrafo anastomótico não está seguro ou ausente.
(3) Má circulação sanguínea na anastomose devido ao comprimento excessivo de libertação gástrica e esofágica ou lesões acidentais nos vasos trofoblásticos; danos nas paredes gástricas e esofágicas devido a manipulação grosseira durante a operação.
(4) Libertação inadequada do estômago, lesões demasiado grandes e remoção excessiva de tecido, resultando em tensão excessiva na anastomose.
(5) Drenagem pós-operatória deficiente, acumulação de fluidos em torno da anastomose e infecção, com a anastomose imersa em pus, o que afecta a cura da anastomose e aumenta a probabilidade de fístula anastomótica.
(6) Desnutrição pós-operatória, anemia e hipoproteinemia, levando ao edema dos tecidos e a uma cicatrização anastomótica deficiente, que é a causa da maioria das fístulas em fase média a tardia.
(7) Descompressão gastrointestinal inadequada ou remoção prematura do tubo gástrico, resultando na retenção do suco gástrico e tensão anastomótica excessiva.
(8) Intensa náusea pós-operatória, vómitos e tosse, o que aumenta a tensão anastomótica.
(9) Falta de protecção fiável dos tecidos à volta da anastomose e utilização inadequada da pleura para reforçar a anastomose.
(10) A radioterapia e a quimioterapia pré-operatórias são também um factor de risco para o desenvolvimento da fístula anastomótica.
3.2 Tratamento da fístula anastomótica
A fístula anastomótica pós-operatória é uma grande dor de cabeça em cirurgia de esôfago, especialmente no caso da fístula anastomótica, a taxa de mortalidade pode atingir os 50% uma vez que ocorra. É uma ameaça considerável para a vida do paciente e aumenta a sua carga financeira. Após a cirurgia, o paciente deve ser acompanhado de perto quanto a alterações de temperatura, sangue e líquido de drenagem, e uma vez identificada uma fístula anastomótica, esta deve ser activamente tratada. O tratamento da fístula anastomótica está dividido em dois tipos principais: tratamento conservador e tratamento cirúrgico. Estudos demonstraram que a maioria das fístulas anastomóticas pós-operatórias no cancro do esófago podem ser curadas através de um tratamento conservador. O tratamento conservador é também frequentemente utilizado para fístulas anastomóticas intratorácicas mais pequenas que ocorrem mais tarde na vida. O tratamento conservador baseia-se em drenagem torácica adequada, descompressão gastrointestinal eficaz, promoção da ressuscitação pulmonar, agentes antimicrobianos necessários, jejum prolongado e apoio nutricional sistémico eficaz e adequado. A ocorrência de fístula anastomótica pós-operatória após o cancro do esófago é influenciada por muitos factores, e a prevenção activa pode reduzir a incidência de fístula anastomótica.
3.3 Prevenção da fístula anastomótica pós-operatória no cancro do esófago
A prevenção da fístula anastomótica pós-operatória no cancro do esófago depende principalmente da melhoria do método anastomótico e do reforço das capacidades cirúrgicas.
(1) Prestar atenção à protecção do fornecimento de sangue à anastomose durante a cirurgia, tal como evitar danos no arco vascular do lado da maior curvatura do estômago e não libertar o esófago durante demasiado tempo.
(2) A utilização da embraiagem de anastomose esofágica simplificou a dificuldade da operação cirúrgica, encurtou o tempo operatório e proporcionou resultados fiáveis. O operador deve estar familiarizado com a mecânica da anastomose e verificar o número de pinos da anastomose e a fiabilidade das várias ligações antes da anastomose. Após a anastomose, é então realizada uma sutura totalmente interrompida da camada muscular da polpa, de modo a que a anastomose seja encapsulada pela parede gástrica formando assim uma manga protectora, o que pode reduzir a ocorrência de fístula anastomótica.
(3) A escolha da abordagem cirúrgica é também particularmente importante, uma vez que as anastomoses supra-arco e parietais têm maior tensão anastomótica e são mais difíceis de executar, pelo que a possibilidade de fístula anastomótica é elevada. No nosso hospital, a anastomose cervical é principalmente utilizada para o cancro do esófago superior, que é simples de manusear e reduz o risco de fístula. O nosso hospital relatou 104 casos consecutivos de anastomose cervical esquerda do esófago sem fístula.
(4) A contaminação intra-operatória do local da anastomose deve ser reduzida, e deve ser fornecida sucção e protecção adequadas para evitar que o derrame de suco gástrico e secreções esofágicas contamine a anastomose, evitando fístulas secundárias à infecção e reduzindo a ocorrência de estenose anastomótica e infecção torácica.
(5) A drenagem pós-operatória deve ser mantida clara para evitar derrames pleurais e para promover a cura.
(6) Manter o tubo gástrico aberto, a cavidade gástrica vazia e reduzir a tensão após a cirurgia.
(7) Agarrar estritamente as indicações para cirurgia. Para pacientes avançados com mau estado geral e invasão extensa de lesões, a cirurgia deve ser tomada com cautela. Apoio nutricional antes e depois da cirurgia, correcção da anemia, prevenção e controlo da hipoproteinemia, ocorrência de edema tecidual e promoção da cura anastomótica.
Muitos estudiosos clínicos têm trabalhado para reduzir a incidência da fístula melhorando o método de anastomose, por exemplo, Dan et al. reduziram significativamente a incidência de fístula anastomótica pós-operatória utilizando uma anastomose esofagogástrica tipo funil de três camadas. No nosso grupo, a anastomose foi fechada com uma camada completa de suturas interrompidas após a anastomose instrumentada, seguida de uma sutura de manga para que a anastomose fosse encapsulada pela parede gástrica. Mesmo que ocorra uma cicatrização deficiente da anastomose, é menos provável que o seu conteúdo vaze para a cavidade pleural e cause complicações tais como infecção do peito e pus-pneumotórax, o que reduz anatomicamente a incidência da fístula anastomótica, e após quase 4 anos de observação clínica, não ocorreu qualquer fístula anastomótica, o que pode efectivamente reduzir a incidência da fístula anastomótica. Evidentemente, a sua fiabilidade continua por observar num maior número de casos.