Como a incidência de infecção genital por HSV aumentou, também aumentou a incidência de infecção neonatal por HSV. A incidência de infecção por herpesvírus em recém-nascidos aumentou de 2,6 para 11,9 casos por 100.000 nascidos vivos entre 1966 e 1981, com um aumento de 10 vezes nos novos diagnósticos de infecção por HSV entre 1966 e 1995, de acordo com os Estados Unidos. A incidência da infecção por HSV no ponto de detecção por citologia ou cultura em mulheres assintomáticas no rastreio pré-natal foi de 0,5% a 1%. A prevalência de anticorpos HSV-2 aumentou em 30% entre 1976 e 1980 e 1988 e 1994. A prevalência de anticorpos HSV-2 positivos era mais elevada nas mulheres do que nos homens. A seroprevalência do HSV entre as mulheres grávidas nos Estados Unidos é de 16,5% a 32%, e a maioria destes indivíduos não tem conhecimento de que têm herpes genital. Num relatório americano sobre a infecção por HSV neonatal, a maioria das mães de recém-nascidos infectados com HSV eram jovens (média de 21,2 anos), 63% das quais eram brancas e 73% eram primíparas. A infecção pelo vírus Herpes simplex (HSV) durante a gravidez é preocupante por duas razões.
1. a infecção primária por HSV durante a gravidez pode causar aborto espontâneo
2. A desintoxicação da infecção materna por HSV durante o parto pode causar uma infecção com risco de vida no recém-nascido.
O curso natural e a apresentação da infecção genital por HSV durante a gravidez.
1. a infecção primária pelo HSV nas mulheres é caracterizada por
(1) um curso clínico de aproximadamente 3 semanas; (2) desintoxicação massiva por danos vulvares e cervicais; (3) aumento dos gânglios linfáticos inguinais; (4) sintomas frequentemente sistémicos sugestivos de viremia, a maioria dos episódios de infecção primária por HSV são assintomáticos ou apenas ligeiramente sintomáticos.
2. os efeitos da infecção por HSV na gravidez.
(1) A infecção genital primária por HSV no momento da gravidez tem mais efeitos adversos na gravidez do que o primeiro episódio de herpes genital não primário ou herpes genital recorrente.
(2) A infecção por HSV do feto através da placenta no momento da viremia inicial é rara, de modo que o diagnóstico de infecção congénita é incomum e foi relatada em apenas 8 de 210 (4%) recém-nascidos infectados por HSV
（Nahmias relatou uma taxa de aborto espontâneo de 54% em mulheres com herpes genital primário antes das 20 semanas de gestação, e 35% dos bebés nascidos de mulheres com herpes genital primário sintomático após 20 semanas de gestação pesaram <2500g e 50% desenvolveram o herpes neonatal. Noutro relatório, de 15 casos de herpes genital primário na gravidez, 6 (40%) foram associados a doença perinatal grave (nascimento pré-termo, atraso no crescimento ou infecção neonatal por HSV). Em contraste, a incidência de nascimento pré-termo ou retardamento do crescimento fetal não foi aumentada em mulheres grávidas com herpes genital recorrente.
(4) Mais desintoxicação em mulheres com infecção recente por HSV, mais desintoxicação do colo do útero e vulva, e mais desintoxicação assintomática.
(5) A desintoxicação assintomática (HSV-2) é detectável em 10,6% das mulheres com herpes genital primário sintomático no início da gravidez, em comparação com 0,5% das mulheres com um primeiro episódio de herpes genital não primário no momento da gravidez.
Em conclusão: há um risco acrescido de aborto espontâneo e parto prematuro com herpes genital primário sintomático durante a gravidez, mas não com herpes genital recorrente em mulheres grávidas. As mulheres que desenvolveram transmissões seropositivas assintomáticas no final da gravidez também tiveram um risco acrescido de parto prematuro. As mulheres grávidas em ambos os grupos têm também um risco acrescido de transmissão de HSV aos seus recém-nascidos.
Risco de transmissão neonatal.
1. a maioria das infecções neonatais por HSV são adquiridas durante o parto através do canal de parto da mãe, 86% das quais são HSV-2.
Até metade de todos os recém-nascidos com infecção por HSV têm uma mãe com infecção primária por HSV no final da gravidez.
3. Whitley et al. observaram que 41% dos neonatos infectados com HSV tinham um peso de nascimento <2500 g e 51% não tinham anticorpos anti-HSV na sua primeira amostra de soro.
4. Os factores de risco de infecção por HSV em recém-nascidos são susceptíveis de ser a infecção genital primária por HSV pelas seguintes razões.
(1) prematuridade associada à infecção primária.
(2) Alto nível de desintoxicação a partir do canal de parto.
(3) Invasão cervical generalizada.
(4) A virémia pode ocorrer na mãe.
(5) ausência de anticorpos anti-HSV na mãe e função imunitária imatura do lactente
(6) O risco de infecção por HSV no recém-nascido após a primeira infecção por HSV da mãe no momento da gravidez é muito maior do que no caso de uma recorrência. A incidência de infecção por HSV neonatal em bebés nascidos de mulheres grávidas com herpes genital de primeira vez no momento do parto foi relatada como sendo de 44% (19/43), enquanto a incidência de infecção por HSV neonatal em bebés nascidos de mulheres com herpes genital recorrente que dão à luz com culturas positivas de HSV é de 1/34 e 0/34.
5. os bebés nascidos de mães com infecção recorrente pelo HSV-2 estão em menor risco de infecção pelo HSV, especialmente doença invasiva, devido à imunidade protectora que recebem da mãe.
Embora apenas 10% das mulheres tenham infecção primária por HSV na altura da gravidez, 35% a 50% das infecções neonatais por HSV estão associadas a infecção primária na mãe. A prevenção da infecção neonatal por HSV deve, portanto, prevenir a infecção primária por HSV no momento do parto e também detectar e prevenir a recorrência de herpes genital no momento do parto.
7. o risco de infecção neonatal em mulheres grávidas com herpes genital primário que dão à luz a termo está relacionado com a rota do parto e o tempo que leva para as membranas se romperem. Cerca de 50% dos recém-nascidos expostos a mães com a doença são partos vaginais, enquanto apenas 1/16 (6%) dos recém-nascidos paridos por cesariana (tempo para ruptura de membranas <4h) estão infectados, e 6/7 recém-nascidos são infectados independentemente da via de parto.
8. a vulnerabilidade à infecção por HSV no período neonatal, que pode durar vários meses, pode estar relacionada com a fraca resposta imunitária celular contra HSV durante este período.
Medidas preventivas (detecção de casos e gestão)
Uma vez que é impraticável rastrear rotineiramente todas as mulheres grávidas no parto para detecção de HSV, a estratégia actual para prevenir a infecção neonatal por HSV é
(1) Prevenir a ocorrência de herpes genital primário no momento da gravidez.
(2) vigilância clínica e virológica de mulheres de alto risco próximas do parto
(3) Detecção atempada de sinais clínicos de herpes genital em mulheres grávidas próximas do parto.
(2) No rastreio pré-natal, solicitar que seja registado o historial de herpes genital da mulher grávida ou do seu parceiro sexual e que o seu comportamento sexual actual seja avaliado. Mulheres grávidas sem historial de herpes genital mas cujos parceiros sexuais têm um historial de herpes genital ou comportamento sexual de risco devem ser aconselhadas a usar preservativos durante as relações sexuais durante a gravidez.
3. as mulheres com elevado risco de desenvolver herpes genital primário ou recorrente devem ser cuidadosamente monitorizadas quanto à evidência clínica de danos genitais, e o parto sem danos de herpes pode ser vaginal.
4. se houver danos recorrentes de herpes no tracto genital durante o parto ou no momento da ruptura das membranas, a cesariana pode reduzir o risco de infecção por HSV no recém-nascido, de preferência dentro de 4 a 6 h após a ruptura das membranas.
5. as mulheres que têm o seu primeiro episódio sintomático de infecção por HSV na segunda metade da gravidez devem ser esclarecidas se se trata de uma recorrência ou de um verdadeiro primeiro episódio. Se esta última, as culturas cervicais e vulvares HSV devem ser realizadas uma vez por semana durante as últimas 6-8 semanas de gravidez. Se houver uma desintoxicação persistente ou assintomática frequente, há um risco elevado de desintoxicação no momento da entrega e a cesariana pode ser uma opção. Se várias culturas forem negativas e não houver lesão no momento do parto, o parto vaginal é possível.
6. a gestão de mulheres grávidas com danos de HSV e ruptura prematura precoce da membrana amniótica deve ser tratada individualmente. Se a gravidez tiver 34 semanas ou mais, deve ser realizada uma cesariana o mais cedo possível. Com menos de 34 semanas, o risco de parto prematuro e de infecção intra-uterina ou neonatal deve ser ponderado em relação à idade gestacional, estado de anticorpos maternos e outros factores clínicos. O aciclovir administrado por via intravenosa ou oralmente deve ser considerado. Embora o herpes genital primário no início da gravidez possa causar aborto espontâneo, a infecção congénita é incomum e, portanto, o aborto terapêutico não é recomendado.
7) Se a infecção primária ocorrer a termo ou a curto prazo e houver herpes genital danificado no momento da ruptura das membranas ou no parto, deve ser feita uma cesariana (se as membranas forem quebradas <4h).
8. os bebés nascidos vaginalmente a mães com herpes genital primário correm um risco particular de infecção invasiva e devem ser tratados precocemente com aciclovir.
9. o pessoal hospitalar e outros pacientes devem ser impedidos de desenvolver infecções adquiridas por médicos. os pacientes com danos activos ou culturas positivas de HSV devem ser alojados numa única sala e ter uma única casa de banho. O pessoal deve usar luvas, vestuário de isolamento, etc.