I. Visão Geral
O herpes genital (GH) é uma DST crónica, recorrente e incurável causada pelo vírus do herpes simplex (HSV) da mucosa geniturinária e perianal da pele.
Patogénese
HSV pertence à família Herpesviridae, que tem mais de 100 membros e é um grupo de vírus de ADN de cadeia dupla e média. De acordo com as suas propriedades físico-químicas, o herpesvírus pode ser dividido em três subfamílias: α, β e γ. HSV pertence à subfamília α herpesvirus, com um diâmetro de 150-200 nm, contendo um núcleo de ADN de dupla cadeia com um diâmetro de 75 nm, rodeado por uma nucleocápside de 162 polipéptidos com um diâmetro de 100-150 nm, e uma cápsula lipídica contendo uma variedade de glicoproteínas específicas do vírus, incluindo gB gB, gC, gD e gG.
As glicoproteínas são antigénios que induzem anticorpos neutralizantes e respostas imunitárias celulares. As glicoproteínas relacionadas com HSV1 e HSV2 são estruturalmente semelhantes, excepto para HSV1gG e HSV2gG, que têm determinantes antigénicos específicos, respectivamente; no entanto, HSV1 e HSV2 diferem significativamente em termos de biologia, história natural e resposta imunitária.
HSV-II é o principal agente patogénico do herpes genital, e os humanos são os únicos hospedeiros dos vírus do herpes.
Micrografia electrónica de HSV
III. patogénese
HSV1 é transmitido através da saliva e causa principalmente herpes orofacial. Após a infecção, o vírus é latente nas raízes nervosas do trigémeo e nos gânglios cervicais superiores; HSV2 é transmitido principalmente através do contacto sexual, durante o qual o vírus invade as células epiteliais com fluidos corporais através da mucosa ou pele quebrada e replica-se, causando a ruptura e morte das células hospedeiras, causando inflamação e uma resposta imunitária. Quando as lesões diminuem, o vírus entra nos gânglios ao longo dos axónios nervosos e espreita na região da raiz do nervo sacral.
O vírus é libertado a partir do gânglio radicular posterior infectado latentemente e invade os tecidos ectodérmicos adjacentes, incluindo a pele, mucosa e tecido nervoso, causando infecção da pele, mucosa e tecido nervoso, resultando em infecção clínica ou manifestações subclínicas.
Histopatologia do herpes genital
Bolhas intra-epidérmicas, causadas por balonização e degeneração reticular das células, com células soltas e células gigantes epiteliais multinucleadas visíveis dentro das bolhas. As papilas dérmicas são edematosas, com eritrócitos extravasados e vários graus de infiltração de células inflamatórias na derme, com leucócitos neutrofílicos e linfócitos.
V. Manifestações clínicas
Os principais sintomas do herpes genital começam geralmente 4 a 5 dias após a infecção, e os sintomas clínicos são uma sensação de ardor na área afectada da vulva, seguida de aglomerados de pápulas, um ou mais, seguidos da formação de bolhas. Após alguns dias, as lesões evoluem para pústulas, que se decompõem para formar vesículas ou úlceras superficiais, que são dolorosas e eventualmente crostas e se curam a si próprias. Nos homens, as lesões são encontradas no prepúcio, glande, sulco coronal e pénis, e ocasionalmente na uretra; nas mulheres, são encontradas nos lábios, clítoris, mons pubis e cérvix, e também na uretra. O herpes genital primário está frequentemente associado a desconforto geral, sintomas sistémicos tais como febre baixa e dores de cabeça, e gânglios linfáticos locais inchados.
A apresentação clínica do herpes genital é variada e existem três tipos clínicos de herpes genital: primário, recorrente e subclínico. Outras infecções incluem herpes genital em mulheres grávidas, infecções subclínicas e infecções neonatais pelo vírus do herpes. A gravidade das manifestações clínicas e a frequência da recorrência são influenciadas por factores como o tipo de vírus e o estado imunitário do hospedeiro.
(a) Herpes genital primário: período de incubação de 3 a 14 dias, as manifestações clínicas são aglomerados ou pequenas bolhas espalhadas à volta da genitália externa ou ânus, que se decompõem para formar vesículas ou úlceras em 2 a 4 dias, com dor auto-consciente, e finalmente crostas e auto-cura, com uma duração de 2 a 3 semanas. As lesões encontram-se principalmente na ranhura coronal da glande e do pénis nos homens, e nos lábia majora e minora, nos mons pubis, no clítoris e no útero nas mulheres. É frequentemente acompanhado por gânglios linfáticos inguinais aumentados, dores de pressão, febre, dores de cabeça, mal-estar e outros sintomas sistémicos.
(b) Herpes genital recorrente: o herpes genital primário recidiva dentro de 1 mês a 4 meses após as lesões terem diminuído, e as infecções recorrentes ocorrem geralmente no local original.
As manifestações são aglomerados de pequenas bolhas em torno da genitália externa ou ânus, que se decompõem para formar vesículas ou úlceras superficiais, com leves sintomas de auto-consciência e um curso de auto-cura de 7 a 10 dias. Recorre após um intervalo de 2 a 3 semanas ou meses, e recidiva após um ano de infecção. Os homossexuais masculinos podem desenvolver infecção anorectal HSV-II, que se manifesta clinicamente por dor anorectal, obstipação, aumento da descarga, urgência, e úlceras herpéticas perianais, e a sigmoidoscopia revela congestão mucosa, hemorragia e ulceração no recto inferior.
(c) Herpes genital subclínico: herpes genital assintomático, geralmente 50% das infecções HSV-Ⅰ e 70%-80% das infecções HSV-II são clinicamente assintomáticas. Não é que o tipo subclínico seja verdadeiramente assintomático, mas sim que a erupção cutânea seja atípica e a falta de reconhecimento de pequenas fissuras e úlceras na zona genital seja ignorada, tornando-os portadores assintomáticos de HSV. A forma subclínica do herpes genital é a principal fonte de infecção da doença, e o HSV-II latente é mais susceptível de ser desencadeado para causar a doença do que o HSV-Ⅰ latente.
(iv) Outras infecções
1. herpes genital em mulheres grávidas
As mulheres grávidas com HSV são mais seriamente infectadas e são propensas a infecções disseminadas de órgãos internos, tais como hepatite e pneumonia, além de danos na pele e nas mucosas; têm também um impacto no feto. As grávidas com herpes genital primário têm uma taxa de infecção fetal de 20% a 50%; as grávidas com herpes genital recorrente têm anticorpos neutralizantes no seu sangue e têm uma taxa mais baixa de infecção intra-uterina, cerca de 0-8%. A infecção precoce da gravidez com HSV pode causar aborto, nado-morto, nado-morto e parto prematuro; a infecção através do canal de parto e a ruptura prematura da membrana amniótica pode causar infecção pelo vírus do herpes neonatal.
2. infecção por vírus do herpes neonatal
Se o sistema nervoso central estiver envolvido, podem ocorrer microcefalia, edema cerebral e encefalite; se não for tratado, a taxa de mortalidade pode atingir os 50%, com sequelas graves.
VI. Diagnóstico
1. história de relações sexuais imundas ou infecção esponsal.
2. manifestações clínicas de herpes genital primário, recorrente e subclínico.
Para confirmar ainda mais o diagnóstico, devem ser feitos os seguintes testes.
1. exame citológico (esfregaço de Tzank)
2. teste de antigénios virais
3. cultura viral
1. exame citológico (esfregaço de Tzank)
Pegar numa lâmina esterilizada e fazer um herpetograma, corá-lo com Wright ou Giemsa e examiná-lo microscopicamente.
2. detecção de antigénios virais
O antigénio do vírus Herpes simplex é detectado por imunofluorescência directa com anticorpos monoclonais ou por ELISA (ensaio de imunofluorescência ligado a enzimas).
3. cultura viral
Uma amostra colhida da lesão para cultura viral pode confirmar o diagnóstico se o vírus do herpes simplex e lesões citopáticas forem encontrados.
Diagnóstico diferencial
1. dermatite de contacto
2. leucoplasia
3. chancre duro
4. cancros macios
5. herpes zoster perianal
1. dermatite de contacto.
História de contacto com alergénios, sem história de relações sexuais impuras. A pele não é apenas uma fonte de doença, mas também uma fonte de dor.
3. leucoplasia.
Pode ser acompanhado de úlceras orais, lesões oculares, sintomas articulares ou eritema nodular da parte inferior das pernas.
4. chancre duro
(1) Onset é normalmente de 2 a 3 semanas após relações sexuais impuras;
(2) Sem dor, sem prurido;
(3) Os danos iniciais são pápulas vermelhas ou vermelhas escuras, que mais tarde se quebram para formar úlceras nodulares duras com uma base dura como a cartilagem;
(4) Nos homens, as lesões encontram-se geralmente na ranhura coronal, glande, prepúcio interno e prepúcio; nas mulheres, os lábios, clítoris e uretra estão frequentemente envolvidos;
(5) Os espiroquetas de sífilis podem ser detectados no exsudado basal ou marginal da lesão.
5. cancros macios
(1) Onset é normalmente 1-6 dias após relações sexuais impuras;
(2) Dor auto-percebida na área afectada em graus variáveis;
(3) Os danos iniciais são máculas vermelhas dolorosas, pápulas ou pequenas pústulas, que mais tarde se quebram para formar úlceras superficiais dolorosas com uma base macia que sangra facilmente quando tocada;
(4) Nos machos, as lesões são geralmente encontradas no sulco coronal, corpo peniano, placa interior do prepúcio e do prepúcio; nas fêmeas, são mais comuns nos lábios, laços labiais e ânus;
(5) Haemophilus ducreyi pode ser detectado no exsudado basal ou marginal dos focos da úlcera.
6. herpes zoster perianal
O herpes zoster é causado pelo vírus da varicela-zoster e é geralmente precedido por sintomas pródromos, com aglomerados de bolhas na zona genital, acompanhados de queimaduras e neuralgias locais, na sua maioria invadindo nervos unilaterais, as bolhas podem sofrer erosão e crosta, e raramente voltam a ocorrer após a cura. Não há história de relações sexuais impuras.
VIII. Tratamento
(a) Princípios de tratamento
1. utilizar medicamentos antivirais em quantidade suficiente e de forma atempada para reduzir os sintomas, encurtar o curso da doença e controlar a infecção e recorrência do herpes;
2. manter as feridas limpas e secas para evitar infecção secundária;
3. aumentar a imunidade do corpo para reduzir e prevenir a recorrência;
Aliviar espasmos e dores.
4. descansar, evitar beber álcool e sexo de transição; evitar relações sexuais quando surgirem sintomas clínicos.
(II) Opções de tratamento
1.Systematic terapia antiviral
(1) Herpes genital primário
Pode ser tratado com um dos seguintes regimes.
(1) Aciclovir: 200mg por via oral 5 vezes por dia ou 400mg 3 vezes por dia durante 7 a 10 dias;
(ii) Vaciclovir: oralmente, 300 mg duas vezes por dia durante 7-10 dias;
(3) Famciclovir: 250mg por via oral 3 vezes por dia durante 7-10 dias.
(2) Herpes genital recorrente
De preferência tratado com um dos seguintes regimes no prazo de 24 horas após o início dos sintomas ou danos pródromos.
①Acyclovir: oralmente, 200mg 5 vezes por dia ou 400mg 3 vezes por dia durante 5 dias;
②Vaxilovir: oralmente, 300 mg duas vezes por dia durante 5 dias;
(3) Famciclovir: oralmente, 250mg 3 vezes por dia durante 5 dias.
(3) Herpes genital frequente (mais de 6 recidivas num ano)
①Acyclovir: oralmente, 400mg duas vezes por dia durante 4 meses a 6 meses;
②Vaxilovir: oralmente, 300mg uma vez por dia durante 4 meses a 6 meses;
(3) Famciclovir: por via oral, 125-250mg duas vezes por dia durante 4 meses a 6 meses.
(4) Infecção grave
Refere-se àqueles com sintomas primários graves ou lesões cutâneas disseminadas e pode ser tratado com um dos seguintes regimes.
① Aciclovir: 5-10 mg por kg de peso corporal por dose, administrado por via intravenosa a cada 8 horas durante 5-7 dias ou até que os sintomas clínicos diminuam;
② Ganciclovir: 5 mg por kg de peso corporal por gotejamento, uma vez por dia durante 5-7 dias ou até que os sintomas clínicos diminuam.
2. tratamento local
(1) Manter a superfície da ferida limpa e seca para evitar infecção secundária.
Utilizar água salina ou 3% de ácido bórico como compressa húmida durante 15-30 minutos de cada vez, 2-3 vezes por dia; evitar esfregar a parede do herpes; se a parede do herpes tiver sido quebrada, aplicar pomada antibacteriana ou creme.
(2) Terapia antiviral tópica.
Aplicar 3% a 5% de creme de aciclovir, 1% de creme de penciclovir ou creme de ftalamida 2 a 3 vezes por dia até as bolhas desaparecerem.
(3) Antiespasmódico e alívio da dor
Para herpes genital primário com dores significativas, aplicar 2% de gel de lidocaína ou 5% de pomada de lidocaína por via tópica.
3. terapia de imunoalimentação
O herpes genital recorrente pode ser tratado com o seguinte regime para reduzir o número de recidivas ou para prevenir a recorrência
(1) Levamisole: 50 mg por via oral, 3 vezes por dia durante 3 dias cada 1 a 2 semanas; contra-indicado para leucócitos de sangue periférico conta abaixo de 40,000/L;
(2) Factor Tímico D: 10 mg por injecção, de dois em dois dias, durante 1 a 3 meses;
(3) BCG injecção de ácido nucleico polissacárido: 1 mg por injecção, uma vez de dois em dois dias, durante 1 mês;
(4) Injecção Multi-Anti-Methoxazole: 5 mg por injecção, uma vez de dois em dois dias, durante 1 mês.
9) Precauções durante o tratamento
1. os doentes devem ser controlados para outras infecções locais.
2. os doentes devem prestar atenção ao repouso durante o tratamento. Em particular, deve ser dada atenção ao relaxamento mental, evitando tensão e fadiga excessivas, evitando tensão e reforçando a nutrição.
3. os artigos domésticos dos pacientes devem ser utilizados separadamente. Os artigos domésticos do paciente, especialmente toalhas e bacias, devem ser utilizados separadamente e desinfectados ao mesmo tempo para prevenir a infecção.
4. abster-se de sexo durante o tratamento. Se sofrer de herpes genital, é proibido ter relações sexuais quando o herpes não tiver baixado completamente para prevenir o agravamento da doença, e se tiver sido tratado e os sintomas do herpes tiverem baixado durante um mês, deve usar preservativos para prevenir infecções quando tiver relações sexuais.
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5. os doentes devem verificar se têm quaisquer outras DST. Para as pessoas que sofrem de herpes genital, deve ser necessário verificar a existência de outras doenças sexualmente transmissíveis. Se a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis não for notada, estas doenças tendem a aumentar as probabilidades de recorrência da doença do herpes.
6. os pacientes devem prestar atenção aos seus parceiros sexuais ou cônjuges em relação à situação. Se necessário, o parceiro sexual ou cônjuge também devem ir juntos ao hospital para verificar se também sofrem da doença e realizar um exame completo, e uma vez encontrados, devem ser tratados em conformidade para evitar a infecção cruzada.
7. deve haver uma compreensão do estado geral do paciente. Os doentes devem ser examinados mais aprofundadamente para ver se têm outras doenças. Se tiverem outras doenças, devem ser tratados activamente para evitar o uso de medicamentos para induzir outras doenças durante o tratamento.
8. os doentes devem manter a sua área local limpa, higiénica, limpa e seca. Os doentes devem lavar as suas lesões localmente, mantê-las limpas e secas, e utilizar um banho de água quente ou imersão localmente. A roupa interior dos pacientes deve ser solta e bem ventilada (respirável).
X. Gestão e prevenção
(i) Gestão
Os casos de herpes genital diagnosticados pela primeira vez devem ser notificados como um surto.
(ii) Prevenção
1. observar rigorosamente a monogamia, não se envolver em relações extramatrimoniais e opor-se à prostituição;
2. as relações sexuais são proibidas durante o período de ataque, e aqueles que querem ter relações sexuais antes do período de remissão ser confirmado para serem curados devem usar preservativos razoavelmente para reduzir a possibilidade de transmissão;
3. para recidivas frequentes, o aciclovir oral, famciclovir ou famciclovir pode ser administrado no início dos sintomas pródromos para reduzir a doença ou prevenir recidivas.
4) Se um dos parceiros tiver herpes genital, o outro parceiro deve ser mobilizado para um rastreio atempado e deve ser tratado ao mesmo tempo se houver sinais clínicos ou subclínicos de infecção.
Avanços na investigação sobre o tratamento do herpes genital
I. Terapia de melhoramento imunológico da fagocitose genética
l O tratamento atinge o seu efeito através dos seguintes passos: o primeiro passo é uma forte esterilização. O factor único do medicamento da série de medicamentos “terapia de melhoramento imunitário da fagocitose genética” tem um forte efeito penetrante e atinge os focos da doença, identifica rápida e precisamente os germes e utiliza tecnologia genética avançada internacional para fazer com que os medicamentos atinjam rapidamente uma concentração terapêutica eficaz, que mata completamente os germes latentes no sangue, a camada basal da pele, as células da camada de crescimento do pêlo e os gânglios; O segundo passo é uma desintoxicação abrangente. O vírus e os resíduos de ADN são eliminados através do metabolismo, impedindo a reorganização dos resíduos;
O terceiro passo é a reparação sistémica. A “terapia de melhoramento imunitário da fagocitose genética” é promover a droga rica em factores de reparação da mucosa para reparar rapidamente os tecidos doentes e as células danificadas, eliminar barreiras metabólicas, corrigir deficiências imunitárias, restaurar completamente a função corporal; o quarto passo para activar o sistema imunitário. O quarto passo é estimular o mecanismo imunitário do organismo a produzir imunidade protectora para prevenir a reinfecção do vírus e eliminar completamente a recorrência de verrugas e vírus do herpes. O sistema tetradimensional de fagocitose genética e terapia de melhoramento imunológico mata o vírus de forma abrangente, com um tratamento curto e resultados rápidos, eliminando as recidivas.
n-docosanol é um medicamento antiviral de largo espectro que funciona alterando a composição lipídica da membrana da célula hospedeira e inibindo a fusão do envelope viral com a membrana da célula hospedeira. Os medicamentos antivirais podem encurtar a duração da doença de GH, reduzir a emissão viral, promover a cura das lesões e inibir a recorrência do herpes, mas não impedem o estabelecimento de infecção latente ou alteram a frequência e as características da recorrência. Não existe uma solução eficaz para o problema da recorrência da infecção por HSV. A terapia supressiva a longo prazo com ACV, FCV e VCV demonstrou ter uma boa eficácia imediata, mas o efeito na recorrência da doença após a descontinuação precisa de ser avaliado mais aprofundadamente.
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É agora geralmente aceite que a tendência do herpes genital para voltar e não ser facilmente curado está relacionada com a disfunção imunitária celular do paciente. A investigação sobre a imunidade celular do herpes genital progrediu muito rapidamente nos últimos anos, e desde o início e a recorrência estão associados à baixa função imunológica celular do organismo, o tratamento ao longo dos anos tem-se concentrado principalmente no antiviral e na imunomodulação. Inicialmente, a imunoterapia baseava-se principalmente na aplicação de medicamentos imunomoduladores não específicos, tais como levamisole, factor de transferência, timidina e polimixina, etc. Nos últimos anos, com uma melhor compreensão do mecanismo de baixa imunidade celular nos doentes e o desenvolvimento de técnicas de engenharia genética, foram utilizados novos agentes imunomoduladores no tratamento do herpes genital.
Contudo, nem os imunomoduladores não específicos nem os novos imunomoduladores podem controlar a sua ocorrência e recorrência. Por conseguinte, o desenvolvimento da vacina contra o vírus do herpes tornou-se a chave para prevenir a infecção pelo herpes genital e tornou-se um ponto quente para a investigação nos últimos anos. Com o desenvolvimento da tecnologia da engenharia genética, as vacinas HSV também entraram na era das vacinas geneticamente modificadas a partir da investigação inicial sobre vacinas virais inactivadas. Actualmente, existem mais vacinas vectoriais vivas pesquisadas, vacinas vivas atenuadas, vacinas restritas à replicação, vacinas DISC, vacinas de subunidade, vacinas de ADN, etc. Embora estas vacinas sejam eficazes na imunização de animais, os ensaios clínicos não são tão satisfatórios como deveriam ser.
Como a infecção é um processo complexo, a vacina HSV obtida até agora não pára completamente a infecção, mas pode reduzir a ocorrência da doença e diminuir a infecciosidade. Um grande número de experiências demonstrou que a infecção anti-HSV requer a participação da imunidade humoral e celular do organismo, e as vacinas de replicação restrita e as vacinas de ADN têm mais vantagens do que outras vacinas, e com o desenvolvimento contínuo da tecnologia de engenharia genética, juntamente com a fácil manipulação do ADN As vacinas de ADN terão provavelmente uma perspectiva de aplicação mais ampla.