É eficaz após cirurgia da coluna cervical para pacientes com ALS?

　　A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa progressiva que envolve o sistema nervoso motor superior e inferior. Os pacientes começam frequentemente com fraqueza e atrofia dos pequenos músculos das mãos e a doença progride para as extremidades, bola e músculos respiratórios. Os pacientes morrem frequentemente de insuficiência respiratória. As manifestações clínicas da ELA são principalmente fraqueza, atrofia e fasciculações das unidades motoras inferiores e superiores, tais como marcha espástica, hiperreflexia e sinais patológicos. Como não existem testes laboratoriais específicos para a ELA, o diagnóstico baseia-se em sintomas e sinais clínicos, e como a doença é rara e outras doenças precisam de ser excluídas, a taxa de diagnóstico precoce pode chegar aos 40%.　　Nas fases iniciais da doença, a ELA pode ser mais semelhante à ELA: 1) a idade média de início da ELA é de 55,7 anos, que é semelhante à da ELA, e a ELA tem uma prevalência elevada e é mais comum clinicamente; 2) a ELA pode também apresentar um aumento do tónus muscular nos membros inferiores, como fraqueza, atrofia e marcha instável nos membros superiores, e embora a ELA típica possa ter sintomas sensoriais como dor radicular e défices de esfíncteres, existem 3) Os CSM também podem apresentar danos neurogénicos generalizados nos membros ao exame electrofisiológico. 4) A maioria dos pacientes com CSM tem um longo curso da doença, mas pode progredir de forma aguda ao longo de um período de tempo, tornando difícil a diferenciação entre os dois. Não existe tratamento eficaz para a ELA, e a decisão de operar para a ELA depende geralmente 1) se os sintomas e sinais do paciente são consistentes com a gravidade dos danos de imagem, 2) se a lesão é progressiva, e 3) se o tratamento conservador convencional (medicamentos, fisioterapia, tracção, etc.) não é eficaz. ) são ineficazes. Em geral, o benefício final da cirurgia ainda é debatido, já que uma proporção de pacientes com CSM tende a resolver espontaneamente após uma progressão progressiva e não requer tratamento cirúrgico, e estudos têm demonstrado que a cirurgia não melhora a pontuação da função neurológica aos 3 anos, mas apenas proporciona algum alívio. Por conseguinte, a escolha da abordagem cirúrgica e do calendário para CSM deve ser feita com cuidado, especialmente em pacientes sem qualquer comprometimento sensorial e com atrofia e fasciculações musculares mais graves, e outras doenças como a ELA e a EM precisam de ser totalmente descartadas antes de se tomar uma decisão. Os cirurgiões ortopédicos estão agora conscientes da necessidade de realizar electromiografia e velocidade de condução nervosa em doentes com CSM com sintomas clínicos atípicos, a fim de os identificar, mas ainda há dúvidas sobre se a cirurgia deve ser realizada em doentes com ALS precoce ou naqueles com CSM e ALS co-mórbidos. Estudos anteriores tendem a sugerir que o tratamento cirúrgico pode exacerbar a condição dos pacientes com ELA e causar uma rápida deterioração dos sintomas. No entanto, estudos recentes mostraram que a cirurgia no início da ELA não reduz o tempo de sobrevivência em comparação com a ELA típica, embora a doença continue a progredir. Neste artigo, uma análise retrospectiva dos pacientes típicos da ELA na nossa instituição irá comparar as características epidemiológicas, a progressão da doença e os resultados da sobrevivência dos pacientes que foram submetidos a cirurgia da coluna cervical após o início da ELA com os dos pacientes típicos da ELA, a fim de avaliar objectivamente o impacto da cirurgia da coluna cervical na progressão e prognóstico da ELA.　　Temas e métodos I: I. População e subgrupos de estudo: Análise retrospectiva de 329 pacientes externos e internados com ALS no nosso hospital de Janeiro de 2000 a Janeiro de 2007, todos os quais preencheram os critérios para um diagnóstico confirmado ou proposto de ALS de acordo com os critérios modificados de diagnóstico El Escorial, com cada paciente a registar a história médica, epidemiologia, resultados da RM da coluna cervical e história cirúrgica e pontuação da Escala de Classificação Funcional da ALS modificada ( ALSFRS-R). Houve 19 pacientes que foram submetidos a cirurgia à coluna cervical após o início da ELA, doravante referido como o grupo operado, e 92 pacientes consecutivos que não foram submetidos a cirurgia de Setembro de 2003 a Setembro de 2005, doravante referido como o grupo não operado da ELA. Para este grupo, para além da documentação de base, realizámos visitas de acompanhamento presenciais ou telefónicas de três em três meses até Junho de 2007, quando a morte ou traqueotomia ou a respiração assistida por ventilação mecânica foi considerada um evento de desfecho. Os doentes eram considerados como dados truncados se perdessem uma visita, morriam inesperadamente e sobreviviam para além do tempo de observação.　　O ALSFRS-R substitui a pontuação da função respiratória, que era apenas um item, e aumenta-a para 12 pontos por três itens. A pontuação total é de 48 em 12. O ALSFRS-R inclui assim quatro componentes principais; 1) função da esfera, 2) função do membro superior, 3) função do membro inferior e 4) função respiratória.　　Ao estimar a progressão do paciente no diagnóstico (ΔFS1), invocámos o conceito de taxa de variação linear, tal como proposto por Amonc, em que se assume que uma determinada observação registada no diagnóstico é o resultado de uma mudança uniforme desde o início até ao momento do registo, e a inclinação do declínio linear é calculada e referida como a taxa de variação linear estimada. Por exemplo, a estimativa da taxa de variação linear para a ALSFRS-R ΔFS = (48 – ALSFRS-R no diagnóstico)/tempo desde o início até ao diagnóstico. Este método é agora amplamente utilizado internacionalmente. A taxa de progressão da doença do paciente após o diagnóstico (ΔFS2) utilizámos um corte de um ano, ΔFS2 = (ALSFRS-R no diagnóstico – ALSFRS-R um ano após o diagnóstico)/12 meses, ou se o paciente foi observado durante menos de 12 meses, utilizou-se em vez disso o último valor de observação e o tempo de observação correspondente.　　III. Métodos estatísticos: os dados de contagem foram expressos como taxa (%) usando o teste qui-quadrado; os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão (X±s), e os que estavam em conformidade com a distribuição normal foram analisados por ANOVA e teste t respectivamente, e os que tinham distribuição não normal foram submetidos ao teste Mann-Whitney U como um teste não paramétrico; o tempo médio de sobrevivência foi calculado por KaplanCMeier, e foi realizada uma análise de log-rank para cada A mediana do tempo de sobrevivência foi calculada utilizando KaplanCMeier, e a relação entre cada variável de factor único e o tempo de sobrevivência foi analisada utilizando o log-rank. O efeito de múltiplas variáveis no tempo de sobrevivência foi analisado utilizando um modelo proporcional ao risco de Cox para seleccionar os preditores estatisticamente significativos do tempo de sobrevivência. Todos os dados foram calculados pelo pacote SPSS 10.0 para Windows.　　Resultado 1: Dados clínicos: Grupo cirúrgico: Entre os 329 pacientes típicos da ELA, a RM cervical mostrou hérnia de disco cervical, calcificação do ligamento longitudinal posterior e outros graus variáveis de compressão e deformação da coluna vertebral do saco dural em 156 pacientes (47,4% do total), dos quais 19 pacientes (5,78% do total) foram submetidos a cirurgia cervical da coluna vertebral (grupo cirúrgico). A idade de início variou de 45 a 76 anos, com uma média de (55,11±8,92) anos; a duração da doença variou de 4 a 49 meses, com uma média de (22,84±11,25) meses. O tempo entre o início e a cirurgia variou de 1 a 30 meses, com uma média de (11,47±7,15) meses, e o tempo entre o início e o diagnóstico variou de 12 a 36 meses, com uma média de (23±6,51) meses. A pontuação da função neurológica no diagnóstico variou de 27 a 43, com uma média de (35,26±5,01). A doença começou nos membros superiores em 13 casos (68,42%), nos membros inferiores em 5 casos (26,32%) e nos membros superiores e inferiores em 1 caso (5,2%). Nenhum dos doentes tinha sintomas na região da bola, mas a região da bola foi envolvida no diagnóstico em 12 casos (63,16%). Cinco pacientes foram operados por fraqueza unilateral da mão e atrofia, dois pacientes foram operados por fraqueza e atrofia dos membros superiores, três pacientes foram operados por envolvimento muscular dos membros superiores proximal e distal, um paciente foi operado por fraqueza e tendência para a queda dos membros inferiores, cinco pacientes foram operados por fraqueza e atrofia lateral, cinco pacientes foram operados por fraqueza e atrofia das extremidades, quatro pacientes foram operados por dor ou perturbação sensorial, e um paciente Um paciente tinha uma história de traumatismo da coluna cervical. Todos os pacientes progrediram após a cirurgia, com sete pacientes (36,84%) a apresentarem uma progressão significativa dos sintomas após a cirurgia, seis pacientes (31,58%) a não apresentarem alterações significativas dos sintomas após a cirurgia, e seis pacientes (31,58%) a apresentarem um ligeiro alívio dos sintomas após a cirurgia, que continuou a piorar após um período de tempo.　　Uma comparação dos dados clínicos do grupo não operado com os do grupo operado é mostrada no Quadro 1. Pode-se ver que não houve diferença significativa (p > 0,05) na idade no início, composição por sexo e pontuação da função neurológica dos dois grupos em comparação um com o outro no momento do diagnóstico. No entanto, o tempo entre o início e o diagnóstico foi significativamente maior no grupo operado do que no grupo não operado (p < 0,001). E a proporção de sintomas de bulbar no diagnóstico foi significativamente maior no grupo não operado (P < 0,05).　　Comparação de dados clínicos entre a cirurgia da coluna cervical e grupos não cirúrgicos em pacientes com ALS confirmada e proposta O grupo cirúrgico valores do grupo não cirúrgico Género (M/F Idade no início (anos Proporção de envolvimento da bola diagnosticada Tempo para o diagnóstico (meses 0,05). 0.05). Ver tabela para comparação de resultados de sobrevivência: até Junho de 2007, 19 pacientes foram acompanhados no grupo operado, 10 tiveram eventos endpoint, 1 foi perdido para acompanhamento e 8 sobreviveram, para um total de 9 dados truncados, com uma taxa de mortalidade de 52,63% e um tempo médio de sobrevivência de 54 meses (intervalo de confiança de 95% de 49-59 meses). No grupo não operado, 92 pacientes foram seguidos, 61 tiveram um evento endpoint, 4 perderam o seguimento, 27 sobreviveram, 31 tiveram um corte total, 66,3% de mortalidade, e um tempo médio de sobrevivência de 45,71 meses (intervalo de confiança de 95% 30-52 meses), uma diferença não significativa entre os dois (p=0,127).　　Comparação da taxa de progressão antes e depois do diagnóstico entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico Grupo Número médio de casos Valor médio ΔSurgical grupo Não cirúrgico ΔSurgical grupo Não cirúrgico Discussão A diferenciação entre os dois e o CSM já foi amplamente discutida na literatura anterior. A distinção entre os dois é feita principalmente por um exame neurológico detalhado e contínuo, electromiografia do músculo esternocleidomastóide, etc. De facto, como a ALS é mais agressiva na progressão, é mais difícil distinguir entre os dois. Na prática, devido à progressão mais agressiva da ELA, a regressão da doença pode muitas vezes ser evidente por si mesma, dado um período de observação suficientemente longo. Por conseguinte, é necessário analisar os pacientes para acompanhamento e observação do tempo de sobrevivência.　　Num inquérito transversal a pacientes com ALS confirmados e propostos no nosso hospital, descobrimos que quase metade dos pacientes com ALS tinham uma RM da coluna cervical mostrando vários graus de patologia da coluna cervical, o que é consistente com os dados reportados por Yamada et al. no Japão. Isto é consistente com os dados comunicados por Yamada et al. no Japão, o que mostra a elevada prevalência de alterações degenerativas cervicais neste grupo etário, mas também sugere que a utilização generalizada da RM aumentou a taxa de detecção neste grupo de pacientes, aumentando em certa medida a taxa de diagnósticos incorrectos. Destes, 19 pacientes, ou 5,78% do total, foram submetidos a cirurgia da coluna cervical, o que é consistente com os 4-9% notificados internacionalmente. Neste grupo de pacientes, a apresentação clínica foi variada, mas ao contrário dos 47 pacientes ALS relatados por Yoshor, que foram operados principalmente para a queda do pé, os nossos pacientes foram operados principalmente por fraqueza e atrofia dos membros superiores, com um pequeno número de pacientes operados por instabilidade da marcha e fraca ambulação. Todos os pacientes progrediram após a cirurgia, mas seis pacientes (31,58%) mostraram alguma melhoria nos seus sintomas após a cirurgia. Estes seis pacientes incluíam os quatro pacientes com dormência sensorial ou dor, e considerámos estes pacientes como possíveis co-morbilidades da ALS e CSM.　　Uma comparação com os dados epidemiológicos da ELA típica na altura do diagnóstico mostrou que a idade de início, composição por sexo e escores de função neurológica dos pacientes do grupo cirúrgico na altura do diagnóstico não eram significativamente diferentes dos do grupo não cirúrgico. Contudo, o tempo entre o início e o diagnóstico no grupo cirúrgico variou entre 12 e 36 meses, com uma média de (23 ± 6,51) meses, que foi significativamente maior do que no grupo não operado. E a proporção de sintomas de bola no momento do diagnóstico foi significativamente menor no grupo não operado. Isto não é difícil de compreender, uma vez que os pacientes foram operados à coluna cervical de 1 a 30 meses após o início, com uma média de (11,47±7,15) meses, quando nenhum dos pacientes apresentou sintomas significativos de bulbar, e o diagnóstico de ELA tornou-se gradualmente mais claro à medida que a doença progredia parcialmente para o bulbo. Assim, a dificuldade de diagnóstico diferencial precoce prolongou o diagnóstico dos pacientes, e a cirurgia da coluna cervical atrasou em certa medida o diagnóstico dos pacientes.　　Ao comparar a taxa estimada de progressão da doença antes do diagnóstico (ΔFS1) com a taxa de progressão da doença 1 ano após o diagnóstico (ΔFS2) nos grupos operados e não operados, a diferença foi significativa no primeiro e não significativa no segundo. Isto sugere que os pacientes do grupo de cirurgia de pré-diagnóstico tenderam a progredir a um ritmo mais lento do que o típico da ELA, enquanto ambos progrediram aproximadamente ao mesmo ritmo após o diagnóstico. Vimos que o ΔFS1 foi principalmente determinado pelo tempo de diagnóstico e pela pontuação da função neurológica no diagnóstico, que era aproximadamente a mesma em ambos os grupos, e portanto a taxa de progressão foi relativamente mais lenta no grupo cirúrgico. Em contraste, a taxa de progressão foi a mesma para ambos após o diagnóstico, indicando que embora os pacientes continuassem a progredir após a cirurgia, a taxa de progressão não foi acelerada em comparação com a ELA típica. Ao comparar os tempos de sobrevivência dos dois, verificou-se que o tempo de sobrevivência era ligeiramente mais longo no grupo operado, mas a diferença não era significativa em comparação com o grupo não operado. Isto sugere que embora todos os pacientes tenham tido uma doença progressiva após a cirurgia da coluna cervical no início da ELA, não reduziu significativamente o tempo de sobrevivência nem piorou a progressão da doença do paciente. As razões para isto podem ser as seguintes: 1) os pacientes que foram operados à ELA tiveram um envolvimento tardio do bulbo, que é um factor epidemiologicamente importante que afecta o tempo de sobrevivência, e portanto este grupo de pacientes teve um tempo de sobrevivência relativamente longo; 2) a cirurgia resultou numa ligeira remissão dos sintomas em cerca de um terço dos pacientes, o que pode ter sido uma co-morbilidade da ELA e do CSM, e a cirurgia melhorou parcialmente a qualidade de sobrevivência dos pacientes. A cirurgia melhorou parcialmente a qualidade de sobrevivência dos pacientes.　　Em resumo, precisamos de olhar para a questão da cirurgia precoce da coluna cervical em pacientes com ALS de uma forma equilibrada. Em primeiro lugar, a cirurgia da coluna cervical é um diagnóstico errado de pacientes com ALS pura precoce, resultando em traumas artificiais e custos desnecessários para o paciente, bem como prolongando o diagnóstico e possivelmente atrasando a entrada de pacientes com ALS em ensaios clínicos precoces, e deve ser objectivamente evitada. No entanto, através da análise retrospectiva, não descobrimos que a cirurgia resultou numa progressão significativamente mais rápida e tempos de sobrevivência mais curtos para os pacientes. Além disso, para pacientes com co-morbilidades da ALS e CSM, a cirurgia pode levar a alguma melhoria dos seus sintomas clínicos e, portanto, o tratamento cirúrgico não é uma contra-indicação absoluta e deve ser combinado com os requisitos do paciente para a qualidade de sobrevivência e a taxa de progressão da ALS pelo neurologista, o A decisão deve ser tomada após uma avaliação global pelo neurologista, cirurgião ortopédico e todos os aspectos do paciente.　　Conclusão: Cerca de metade dos pacientes típicos da ALS tinham patologia da coluna cervical e 5,78% deles foram submetidos a cirurgia da coluna cervical. A idade, o sexo e os resultados da função neurológica dos pacientes do grupo operado no momento do diagnóstico não eram significativamente diferentes dos do grupo não operado. A cirurgia não acelerou significativamente a progressão da ELA e encurtou a sobrevivência em comparação com o grupo não operado, mas pode atrasar o diagnóstico e o acesso ao tratamento, aumentar o sofrimento e o custo dos pacientes, e deve ser evitada a todo o custo. A cirurgia deve ser realizada com precaução em pacientes com co-morbilidades de ALS e CSM.