I. Visão Geral
AVC (vulgarmente conhecido como AVC) é um termo geral para um grupo de doenças cerebrovasculares agudas, incluindo trombose cerebral isquémica, embolia cerebral, enfarte cerebral lacunar e hemorragia cerebral hemorrágica e hemorragia subaracnoídea. As suas causas comuns são hipertensão, aterosclerose, doenças cardíacas, doenças hematológicas e doenças vasculares congénitas. O AVC é caracterizado por uma elevada taxa de morbilidade, mortalidade e incapacidade. Todos os anos, cerca de 2 milhões de pessoas sofrem de AVC na China, e 70-80 por cento delas são incapazes de viver independentemente devido à sua deficiência.
A medicina baseada em evidências confirma que a reabilitação de AVC é a forma mais eficaz de reduzir as taxas de incapacidade e é um componente chave do modelo de gestão de AVC organizado. A teoria e prática modernas da reabilitação provaram que a reabilitação eficaz pode reduzir a incapacidade funcional, melhorar a satisfação do paciente, acelerar o processo de recuperação do AVC, reduzir os custos potenciais dos cuidados e poupar recursos sociais. Por esta razão, é importante realizar a reabilitação de AVC para melhorar a deficiência funcional dos pacientes, aumentar a sua capacidade de cuidar de si próprios e maximizar o seu regresso à sociedade.
II. princípios da reabilitação do AVC
A reabilitação do AVC utiliza os princípios da plasticidade e reorganização funcional do sistema nervoso para promover um controlo central superior do movimento, inibir a actividade reflexiva primitiva anormal, melhorar os padrões de movimento, contrariar a formação de espasticidade e restabelecer os padrões normais de movimento, ao mesmo tempo que aumenta a força muscular.
Após danos neurológicos em doentes com AVC, o sistema nervoso central é estruturalmente e funcionalmente capaz de uma reorganização compensatória e funcional, ou seja, “plasticidade cerebral”, e outras células cerebrais irão regenerar-se através da regeneração axonal, “germinação” dendrítica e alterações dos limiares sinápticos como resultado. “As alterações fisiológicas, bioquímicas e morfológicas subjacentes à ‘plasticidade cerebral’ exigem exercícios funcionais específicos e actividades práticas repetidas.
Em doentes com AVC com lesões do sistema nervoso central, a medula espinal cerebral tem um certo grau de plasticidade e o cérebro ainda tem propriedades de reorganização funcional regional, especialmente quando o membro paralisado está envolvido em actividades intencionais, o fluxo sanguíneo para as áreas funcionais do cérebro com o interior correspondente aumenta significativamente, o que não pode ser conseguido através de tratamento farmacológico e não pode ser substituído por quaisquer medicamentos.
Os possíveis mecanismos de recuperação após uma lesão cerebral incluem.
1. germinação regenerativa dos axônios das células nervosas ;
2. reorganização funcional;
3. alteração de sinapses;
4. substituição funcional;
5. excitabilidade cortical alterada;
6. aprendizagem de competências especiais.
III. objectivos da reabilitação do AVC
Utilizar todas as medidas eficazes para prevenir deficiências e complicações que possam ocorrer após um acidente vascular cerebral (por exemplo, feridas de pressão, pneumonia por esmagamento ou aspiração, infecções do tracto urinário, trombose venosa profunda, etc.), para melhorar as funções deficientes (por exemplo, sensoriais, motoras, linguísticas, cognitivas e psicológicas) e para melhorar a capacidade do paciente para realizar actividades da vida diária e adaptar-se à vida social, ou seja, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com acidentes vasculares cerebrais.
IV. Cronologia da reabilitação do AVC
Não existe uma definição internacional clara do momento da reabilitação do AVC. No passado, era comum as pessoas receberem tratamento de reabilitação no prazo de seis meses após o início do AVC, mas isto é demasiado tarde para a regeneração e reparação dos danos do sistema nervoso central. Muitos especialistas em reabilitação acreditam agora que quanto mais cedo a intervenção, melhor. A reabilitação precoce não só melhora a função neurológica e aumenta a capacidade de ADL, mas também elimina ou reduz a ocorrência de síndrome de desuso.
Os especialistas em reabilitação defendem que a reabilitação pode ser iniciada logo que o paciente esteja claro, os sinais vitais estejam estáveis, os sinais neurológicos já não progridam durante 48h, e a pontuação do GCS seja >8. Em geral, a reabilitação pode ser iniciada uma semana após o início de um derrame isquémico e duas semanas após o início de um derrame hemorrágico. Para a função motora em particular, quanto mais cedo for iniciada a reabilitação, melhor. É importante notar a importância do bom posicionamento do membro e do movimento passivo do membro afectado na fase aguda.
Contudo, para doentes com com comorbilidades ou complicações graves, tais como tensão arterial elevada, perturbações mentais graves, infecções graves, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca, insuficiência hepática e renal grave ou cetoacidose diabética, o tratamento da doença original deve ser acompanhado por um tratamento activo das comorbilidades ou complicações e a reabilitação só deve ser realizada gradualmente após o doente ter estabilizado durante 48h.
V. Princípios da reabilitação do AVC
1. escolher o momento certo para a reabilitação precoce. De acordo com os resultados do projecto de investigação nacional “Nono Plano Quinquenal” “Reabilitação precoce de AVC agudo”, “em AVC isquémico, desde que o paciente esteja consciente, os sinais vitais sejam estáveis e a condição não progrida durante 48 horas, a reabilitação pode ser realizada”. A “Reabilitação” é segura, fiável, eficaz e viável. Os doentes com hipertensão e hemorragia cerebral substancial devem geralmente ser reabilitados 10 a 14 dias após a doença.
O programa de reabilitação deve basear-se na avaliação da reabilitação, desenvolvida conjuntamente pela equipa de reabilitação, e gradualmente revisto e melhorado durante o decurso do programa para se conseguir um tratamento individualizado.
3. o tratamento de reabilitação deve ser realizado ao longo de todo o processo de tratamento do AVC, de forma gradual e progressiva.
A reabilitação deve envolver a participação activa do doente e a cooperação da família, e ser combinada com a vida quotidiana e a educação para a saúde.
5. é utilizado um tratamento de reabilitação abrangente, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, psicoterapia, terapia de reabilitação tradicional e métodos de engenharia de reabilitação.
Avaliação da reabilitação do AVC
Uma série de exames deve ser feita antes da reabilitação de AVC, incluindo: exame de todos os órgãos do corpo; exame de perturbações mentais e neurológicas; e exame da capacidade de vida diária. Estes testes são importantes para determinar a adequação à reabilitação, conceber o programa de reabilitação, estabelecer objectivos, gerir comorbilidades e complicações, avaliar a deficiência funcional, estimar o prognóstico e a segurança na reabilitação.
A escala Fugl-Meyer (FMA) é agora comummente utilizada para avaliar a eficácia da reabilitação de AVC. A escala Fugl-Meyer Movement Score (FMA) é utilizada para avaliar o grau de incapacidade antes e depois da reabilitação de pacientes com hemiplegia, para compreender o grau de incapacidade e deficiência, para desenvolver planos de treino de reabilitação e para prever objectivos de reabilitação.
O objectivo final da reabilitação de AVC é restaurar e melhorar a deficiência funcional devido a danos das células nervosas centrais e permitir ao paciente viver com a máxima independência, ou seja, melhorar a capacidade de realizar actividades da vida diária. Por conseguinte, é importante examinar e avaliar a capacidade do paciente para realizar actividades da vida diária.
1. os objectivos são.
(1) Para compreender o impacto dos danos das células nervosas centrais sobre a capacidade de realizar a vida diária e considerar métodos de tratamento e treino.
(2) Determinar a aptidão para a reabilitação com base na capacidade de realizar actividades de vida diária, de fazer avaliações prognósticas e de estabelecer objectivos de tratamento.
(3) Compreender a eficácia da formação e do tratamento de acordo com o desenvolvimento das competências de vida diária e estudar a eficácia dos programas de formação.
(4) Fornecer aos pacientes e familiares orientações sobre a vida e melhorias futuras do ambiente de vida diária com base na avaliação da capacidade de vida diária.
2. avaliação da espasticidade muscular.
Método Ashworth modificado
Grau 0 sem aumento do tónus muscular.
Grau I ligeiramente aumentado o tónus muscular, fim da ROM.
Grau Ⅰ+ ligeiramente aumentado o tónus muscular, 50% depois da ROM e sempre com alguma resistência.
Grau II com um tom acentuadamente aumentado, na sua maioria ROM, mas ainda assim fácil de mover.
Grau III aumentou severamente o tom com dificuldade no movimento passivo.
Grau IV de rigidez na posição flexionada ou estendida.
3. avaliação da função sensorial.
Inclui principalmente: dor, tacto, temperatura, cinestesia, posição, solidez e sensação gráfica.
4.Other avaliações funcionais.
Por exemplo, a avaliação da fala e da linguagem e a avaliação psicológica são também aspectos da avaliação da disfunção do AVC.
VII. deficiência funcional no AVC
1. deficiência motora.
No início do AVC, os membros superiores e inferiores paralisados são frequentemente imóveis, e quando outros ajudam o doente a movê-los, sentem-se flácidos, pelo que também são conhecidos como paralisia flácida ou paralisia flácida. Com o tempo, o membro paralisado pode mover-se ligeiramente, mas frequentemente torna-se cada vez mais rígido (conhecido como espasticidade), pelo que também é conhecido como paralisia rígida ou espástica. Mesmo que a pessoa seja capaz de andar mais tarde, tem frequentemente um andar específico “hemiplégico em círculo”. A deficiência motora dos membros superiores, especialmente das mãos, é mais difícil de restaurar.
2. deficiência sensorial.
Isto manifesta-se frequentemente como dor e entorpecimento no membro hemiplégico. Alguns pacientes perdem toda a sensação de dor, calor e frio, e não sentem nada mesmo que o saco de água quente queime a sua pele. Portanto, a temperatura da água não deve ser demasiado alta quando se lava os pés do paciente com água quente, e os sacos de água quente devem ser enrolados numa toalha para evitar queimaduras ao usá-los para aquecimento.
3. deficiência linguística.
Alguns pacientes hemiplégicos, especialmente aqueles com hemiplegia direita, têm frequentemente uma ou mais das seguintes situações quando falam ou conversam
(1) O paciente não fala claramente, o que é chamado de fala arrastada. Isto é medicamente conhecido como disartria.
(2) A pessoa é incapaz de falar, ou fala intermitentemente algumas palavras como se estivesse a escrever um telegrama.
(3) O doente não compreende o que o familiar diz, por exemplo, “abre a boca e bebe”, mas o doente não abre a boca até que a chávena de chá seja levada aos seus lábios.
(4) O doente é por vezes incapaz de falar ou compreender o que está a ser dito.
(5) O paciente tem dificuldade em escrever ou não pode escrever, e nem sequer pode escrever o seu próprio nome.
(6) O doente não consegue ler quando olha para as palavras.
(7) O doente não pode nomear objectos, por exemplo, segurar uma chávena de chá à sua frente e perguntar-lhe: “O que é isto? O paciente dirá frequentemente: “Isto é para água potável”, mas não pode nomear a “chávena de chá”.
4. a doença de deglutição.
Isto é caracterizado por baba, comida que frequentemente permanece na boca durante a alimentação, e asfixia e tosse quando se bebe. Se encontrar um doente com transtorno de deglutição, incline a cabeça para o lado normal do membro ao beber, e transforme a comida numa pasta, o que pode geralmente reduzir as dificuldades de deglutição.
5. perturbações afectivas.
Os doentes com AVC não podem cuidar completamente de si próprios devido às sequelas de hemiplegia e afasia, e muitos deles terão distúrbios psicológicos com diferentes manifestações tais como pessimismo, irritabilidade, irritabilidade ou depressão e ansiedade. Através da comunicação, raciocínio, educação, sugestão, psicanálise, música, exercício, relaxamento e silêncio, e outros métodos psicoterapêuticos, o paciente pode estabelecer confiança na recuperação e levantar as barreiras psicológicas.