Como a investigação sobre o ombro congelado revelou diferentes mudanças patológicas a partir de diferentes perspectivas e apresentou numerosas teorias etiológicas, ficou provado que o ombro congelado é uma síndrome de dor articular e disfunção motora do ombro, mas de facto, tal como a dor lombar, é um conceito vago e não uma doença única. Em termos de desenvolvimento, é necessária mais investigação para passar de um diagnóstico vago para um mais preciso, de modo a que se possa estabelecer um único diagnóstico e orientar o tratamento de modo a melhorar a eficácia. Devido à acumulação de conhecimentos anatómicos, patológicos, bioquímicos, imunológicos e etiológicos, o termo “periartrose” foi gradualmente substituído por “tenossinovite da cabeça longa do bíceps”, “sinovite rostral”, “tendinite supraspinosa” e “periartrose”. “tendinite supraspinatus e calcificação do tendão supraspinatus”, “bursite subacromial ou bursite subdeltóide”, “ombro congelado”, “síndrome do impacto do ombro Estes termos são substituídos por termos qualitativos específicos tais como “ombro congelado” e “síndrome do impacto no ombro”, que são descritos abaixo. (a) Classificação e diagnóstico da tendinite do ombro congelado 1. tendinite da cabeça longa do bíceps O tendão da cabeça longa do bíceps começa na crista glenoidal superior e penetra na cápsula do ombro através da ranhura interungual e da superfície profunda do ligamento interungual. A bainha sinovial deste tendão está localizada na ranhura interungueal. Qualquer inflamação crónica da articulação do ombro, ou irritação mecânica repetida durante as actividades da vida diária, pode causar congestão, edema, infiltração celular e até fibrose da bainha do tendão, espessamento da bainha do tendão e formação de aderências, fazendo com que o tendão do bíceps fique prejudicado na sua função de deslizamento e, por vezes, incapaz de deslizar. É uma causa comum de dor no ombro, muitas vezes sem causa óbvia. A dor no ombro irradia por vezes para a parte superior do braço e antebraço e é pior à noite ou depois do exercício. Ao exame, a dor também está presente quando é aplicada pressão na ranhura ou tendão inter-nodal, e quando o tendão é empurrado para os lados. O teste de extensão (extensão do cotovelo, abdução do ombro e extensão posterior) causa dor. O teste de rotação externa do ombro (queda natural do membro superior, flexão passiva do cotovelo seguida de rotação externa do úmero) é irrestrito e indolor, e o ombro não congela. o exame radiográfico é mais frequentemente negativo, e as radiografias tangenciais do sulco intersegmental podem determinar se há desníveis ou alterações osteofíticas no sulco intersegmental. 2, sinostose rostral A sinostose rostral é o principal ponto de fixação para os tendões e ligamentos do ombro. O ligamento da gola rostral, ligamento do ombro rostral, ligamento rostro-humeral, cabeça curta do tendão do bíceps, músculo rostro-humeral e músculo peitoral menor estão todos ligados à eminência rostral. As lesões, degeneração e inflamação dos tendões, ligamentos e bursa sinovial podem envolver o seu ponto de fixação, o processo rostral, e causar dor e pressão no processo rostral. Para além dos sintomas dolorosos, a rotação externa passiva é limitada, mas a supinação e o sequestro são geralmente normais. É muitas vezes mal diagnosticada, uma vez que a tenossinovite biceps longus e o doloroso encerramento pontual do processo rostral tem um efeito significativo de alívio da dor. O músculo supra-espinhoso começa na fossa supra-escapular, passa por baixo do acrômio, acima do acrômio e acima da cabeça umeral, e liga-se ao lado proximal da maior tuberosidade do úmero. O supraespinal é um componente importante do manguito rotador e desempenha um papel importante no rapto do braço superior, movimentos de supinação e estabilização da articulação glenoumeral. O músculo supraespinal é portanto o primeiro dos músculos do manguito rotador a degenerar e tem a maior incidência de ruptura de fibras. O tendão supraespinal é a área mais vascularizada do tendão no 1cm proximal à maior paragem da tuberosidade, com o pior fornecimento de sangue e é mais afectado pelo stress. A tendinite do supraspinato é uma alteração degenerativa do tendão gradualmente causada por tensão e traumas menores, enquanto a calcificação do tendão do supraspinato é um depósito de cálcio sobre a degeneração do tendão do supraspinato, resultando na tendinite do supraspinato calcificado. Na radiografia, existem calcificações irregulares, de tamanho variável perto da maior tuberosidade do úmero, que corresponde ao tendão do supraespinhoso. A doença é mais comum em trabalhadores manuais de meia-idade e mais velhos, donas de casa e jovens atletas. É uma alteração degenerativa do tendão que ocorre gradualmente após esforço e traumas menores. Inicialmente, a dor é sentida sobre o ombro anterior e a fadiga, e a dor pode irradiar na direcção do músculo trapézio ou para o antebraço e braço. Na fase aguda, a dor é grave e pode afectar o sono e a dieta. A dor é normalmente aliviada ou desaparece após algumas semanas, mas os espasmos musculares e o movimento restrito do ombro ainda são evidentes, por vezes com dor de pressão limitada no espaço subacromial e proximal à maior tuberosidade. Para além da dor anterior no ombro e da dor de pressão no espaço subacromial e no aspecto proximal da maior tuberosidade, existe uma restrição significativa do movimento do ombro e uma síndrome do arco doloroso positivo (ou seja, dor entre 60° a 120° da elevação do braço afectado). Calcificação do tendão do supraespinhoso. Os ortopantomógrafos de raios X da articulação do ombro revelam sombras pequenas, inconsistentes, irregularmente densas, calcificadas dentro do tendão do supraespinhoso acima da tuberosidade maior. Em alguns casos, há vários graus de poupa óssea na área da tuberosidade maior do úmero, mas esta deve ser diferenciada dos corpos livres dentro da articulação do ombro. 4. bursite subacromial ou bursite subdeltóide A bursa subacromial, também conhecida como bursa subdeltóide, é separada nas crianças, mas muitas vezes cruza-se entre si nos adultos e pode ser considerada como um todo. A bursa está localizada imediatamente abaixo do acrômio e ligamento rostral do ombro e acima do manguito rotador e da maior tuberosidade do úmero. A parte superior da bursa liga-se à parte inferior do acrômio e do ligamento rostroscapular e às fibras profundas do músculo deltóide originário do acrômio, e a base da bursa liga-se 2 cm acima da maior tuberosidade do úmero, tanto interna como externamente, e ao manguito rotador. Quando a articulação do ombro é raptada ou rodada internamente, esta bursa desliza por baixo do acrómio com a maior tuberosidade e não pode ser alcançada. As características desta bursite não são primárias, mas secundárias às lesões nos tecidos adjacentes, particularmente no músculo supraespinhoso onde a lesão, degeneração, depósitos de sal de cálcio e ruptura do manguito tendinoso têm o maior impacto, por exemplo, a tendinite do supraespinhoso calcário, que pode decompor-se na bursa na fase aguda causando bursite aguda, chamada bursite calcária. Naturalmente, também pode ser causado por trauma directo ou indirecto. Dor, movimento restrito e pressão limitada são os principais sintomas da bursite subacromial. A dor aumenta gradualmente e é mais proeminente à noite, acordando frequentemente com dor, especialmente quando o ombro é raptado e rodado externamente. Os pontos de pressão encontram-se geralmente na articulação do ombro, subacromial e tuberosidade maior, e podem frequentemente ser deslocados com a rotação do úmero. Quando a bursa está inchada ou acumula líquido, há dor de pressão na área da articulação do ombro ou dentro do músculo deltóide. Para aliviar a dor, o paciente coloca frequentemente o ombro numa posição retraída e rodada internamente. À medida que a parede da bursa engrossa e adere, a amplitude de movimento da articulação do ombro é gradualmente reduzida até à perda completa. Depósitos ocasionais de cálcio no músculo supraespinhoso são vistos na radiografia. No trauma agudo, a bursite aguda da bursa subdeltóide aparece frequentemente apenas alguns dias após a lesão. Uma perfuração da bursa subacromial pode ajudar a diagnosticar a natureza e extensão da lesão com base na quantidade e natureza do fluido. 5, ombro congelado O ombro congelado, também conhecido como contractura dolorosa do ombro, é um início súbito de dor e contractura articular do ombro após a meia-idade. A doença é uma condição auto-curativa. É uma doença auto-limitada com tendência para se curar, e durante um período de meses ou mesmo anos, a inflamação diminui gradualmente e os sintomas são aliviados. Costumava ser conhecido colectivamente como ombro congelado, mas Codman usou pela primeira vez o termo diagnóstico “ombro congelado” em 1934 para o distinguir de outras condições de ombro congelado. A causa exacta da doença é desconhecida, mas a patologia é uma lesão multi-bursal, multi-site envolvendo a bursa subacromial ou subdeltóide, a bursa subscapularis, a cabeça longa da bainha do tendão do bíceps e a cavidade sinovial da articulação glenumeral, bem como o supraspinato, subscapularis e a cabeça longa do tendão do bíceps, o ombro rostral e o ligamento rostro-humeral. Nas fases iniciais, o sinovium é edematoso, congestionado e hipertrofiado com exsudado, e nas fases posteriores, a cavidade sinovial é ocluída com aderências e o material tipo fibrina é depositado. Huang Gongyi et al. dividiram a patogénese clínica do ombro congelado em três fases. (1) Fase aguda, também conhecida como fase progressiva do congelamento: o início da doença é agudo, com dores fortes, espasmos musculares e movimentos articulares restritos. A dor é grave durante a noite e a dor de pressão é generalizada. A fase aguda pode durar de 2 a 3 semanas. (2) Fase crónica, também conhecida como fase de congelação: a dor é relativamente reduzida, mas a dor de pressão ainda é generalizada e a limitação funcional da articulação evolui para uma perturbação de contractura. Os tecidos moles à volta da articulação do ombro parecem estar “congelados”. Na artrografia, a pressão intracavitária aumenta e o volume diminui para 5-15 ml (20-30 ml em indivíduos normais), a bursa subscapularis é atretica e não aparece, as dobras subacromias da glenóide do ombro desaparecem e a cabeça longa da bainha do tendão do bíceps é incompletamente preenchida ou atrevida. Artroscopia: fibrose da cápsula glenumeral, espessamento da parede da cápsula, aderências na cavidade articular, atresia das dobras subacromial, redução do volume articular, tiras fibrosas e detritos flutuantes visíveis na cavidade. Este período pode durar vários meses ou mesmo mais de um ano. (3) Período de recuperação funcional: A inflamação na cavidade da articulação glenumeral, bursa periapical e bainha tendinosa é gradualmente absorvida, o fornecimento de sangue volta ao normal, as aderências são absorvidas, o volume da articulação volta gradualmente ao normal, o fornecimento de sangue aos músculos e a função neurotrófica são melhorados durante a recuperação gradual da função motora, e a maioria dos pacientes pode voltar à função normal ou quase normal do ombro. Pode ocorrer em qualquer idade e é uma das causas da ruptura do manguito rotador e da degeneração e lesão do tendão do bíceps longo. /É também uma causa de ruptura do manguito rotador e degeneração da cabeça longa do tendão do bíceps. Os sintomas clínicos incluem dor no ombro, supinação limitada do ombro, um sinal de arco de dor positivo, um teste de impacto positivo, morfologia anormal da crista do ombro nas radiografias, espaçamento reduzido da cabeça da crista do ombro, comprimento excessivo da crista do ombro, crista do ombro baixa, e formação óssea nodal grande. （The A função comum do manguito rotador é manter a cabeça umeral e a pélvis do ombro estáveis durante qualquer movimento ou em repouso, fazendo da articulação glenumeral o eixo e o fulcro do movimento, mantendo o braço superior em várias posições e completando várias funções motoras. Isto é facilmente causado quando a mão cai raptada durante uma queda, ou quando a articulação do ombro é subitamente raptada e levantada com um objecto pesado na mão, ou quando é torcida. Quanto maior for a força externa, mais grave é o rompimento do manguito rotador. Uma ruptura completa do manguito rotador deve ser distinguida de uma ruptura parcial. Uma ruptura parcial do tendão supraespinhoso tem um arco de abdução doloroso de 60° a 120°, mas ainda pode levantar o braço automaticamente, enquanto que uma ruptura completa do manguito rotador afecta severamente a função de abdução do ombro e impede que o braço superior seja levantado. 2. síndrome da saída torácica: Síndrome causada pela compressão do plexo braquial e artéria subclávia e veia na saída torácica e a fixação rostral do músculo peitoral menor. Pode ser causada por hipertrofia congénita das costelas cervicais, a fixação do músculo oblíquo anterior, e separação incompleta congénita dos músculos oblíquos anterior e médio, o que reduz a saída e aperta a artéria subclávia e o nervo do plexo braquial. Isto inclui o que costumava ser conhecido como síndrome da costela cervical, síndrome do rombóide anterior, síndrome da costela clavicular, e síndrome de hiperextensão. Os sintomas são geralmente dor unilateral no ombro e braço, dormência e fraqueza do braço, e são agravados por segurar objectos pesados ou levantar o braço afectado; é indicado um teste de Adson positivo (rotação da cabeça para as costas ou levantamento simultâneo do membro superior, com diminuição a ausência de pulsação da artéria radial). É possível distinguir sinais especiais de ombro congelado. 3. espondilose cervical: Os nervos sensoriais na pele do ombro provêm das raízes nervosas C3 e C4 e os nervos cutâneos laterais no braço provêm de C5 e C6, enquanto que os nervos sensoriais nas áreas sensoriais mais profundas, incluindo a cápsula articular e os ligamentos, provêm das raízes nervosas C5 a C8. Portanto, os danos das raízes nervosas causados pela degeneração da coluna cervical ou hérnia discal cervical podem envolver o ombro. As principais manifestações são dor no pescoço, rigidez do pescoço, dor num ombro, membro superior ou dor radiante no braço e antebraço. 4.Pulmonary tumor de sulco (Pancoast tumour): O cancro do pulmão ocorre na parte apical do pulmão e pode infiltrar-se nos nervos e vasos sanguíneos do pescoço, causando dor no ombro, sensação anormal nos membros superiores e sintomas de compressão vascular, por vezes facilmente mal diagnosticados como ombro congelado. 5. síndrome da mão do ombro: é uma síndrome da dor causada por anomalias nos nervos vegetativos dos membros superiores de origem desconhecida, e pertence à mesma categoria de lesões que a atrofia de Sudeck. Os principais sintomas são dor no ombro, membros superiores e mãos e discinesia com distúrbios vasomotores. Os membros estão inchados e inchados, a temperatura da pele está elevada, quente e congestionada, e os dedos são preferidos numa posição estendida, com dores significativas na flexão passiva. O movimento da articulação do ombro é frequentemente limitado, mas não existe uma dor de pressão restritiva. Os medicamentos antipiréticos e analgésicos e vasodilatadores podem ser utilizados para reforçar a função da mão afectada. 6. doenças endócrinas: Os doentes diabéticos sofrem frequentemente de ombro congelado, que pode estar relacionado com distúrbios do metabolismo da glicose, e além disso, a tensão e o frio podem causar a perda de resistência da articulação do ombro e causar a doença. O hipertiroidismo é uma doença auto-imune, que é causada pela secreção excessiva de hormonas da tiróide, catabolismo proteico acelerado e um balanço negativo de azoto, resultando em dor à volta do ombro, fraqueza muscular e atrofia muscular. Por conseguinte, os poucos casos de ombro congelado que não são curados podem ser causados por desordens endócrinas. É importante procurar cuidadosamente a causa da doença e tratar o ombro congelado ao mesmo tempo que a doença original para que o ombro congelado possa ser curado.