Análise clínica de 892 casos de cirurgia endoscópica dos seios paranasais, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital de Medicina Integrativa de Sanming, Deng Xiangkun, Qiu Zhihong, Wang Jinquan, Deng Xiuyu, Fu Lihua, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital de Medicina Integrativa de Sanming, Deng Xiangkun – [Resumo] Este artigo relata os resultados de 892 casos de pacientes submetidos a cirurgia endoscópica dos seios paranasais que foram acompanhados por mais de seis meses após a cirurgia. São discutidas as precauções na cirurgia endoscópica nasal e o tratamento do corneto médio, bem como os pontos-chave no tratamento da micose fungóide. Foi salientado que o estabelecimento de um sistema rigoroso de mudança de medicação no seguimento endoscópico nasal pós-operatório é a chave para melhorar a eficácia. – Com o desenvolvimento generalizado da cirurgia endoscópica nasal, a superioridade da cirurgia endoscópica dos seios nasais foi totalmente reflectida. 892 casos de cirurgia endoscópica dos seios nasais foram realizados no nosso departamento de abril de 2000 a fevereiro de 2007, e 892 casos foram acompanhados com mudanças de medicação durante meio ano ou mais após a cirurgia, e os 892 casos com dados completos de acompanhamento são relatados da seguinte forma:- 1 Dados e métodos – 1.1 Dados clínicos – Dos 892 doentes, 562 eram do sexo masculino e 330 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 8 e os 78 anos, com uma duração de 2 a 55 anos. Os doentes com sinusite crónica foram classificados de acordo com a norma de Haikou de 97, com 327 casos em cada fase do tipo I, 397 casos em cada fase do tipo II e 178 casos no tipo III. Entre eles, 56 casos de varizes do seio maxilar, 23 casos de varizes do seio em borboleta, 5 casos de varizes do seio frontal, 23 casos de osteoma do seio maxilar, 34 casos de osteoma do seio septal, 10 casos de cistos mucosos no corneto médio e no septo frontal e 478 casos de desvio combinado do septo nasal. Todos os casos foram rotineiramente examinados com TC coronal dos seios da face antes da cirurgia, e aqueles com doença grave foram combinados com exames horizontais. – 1.2 Métodos cirúrgicos – 834 casos foram operados sob anestesia local e 58 casos sob anestesia geral com intubação traqueal. Foram operados com endoscópios nasais 300 e 700 e sistemas de monitorização. A operação foi realizada ao estilo Messerklinger, com excisão anterior a posterior das leptomeninges, abertura das vesículas septais, abertura do substrato do corneto médio, abertura do grupo posterior dos seios septais e abertura dos seios maxilares pela via nasal média. O seio frontal e o seio pterigoide são abertos conforme o caso e os pólipos nasais concomitantes são primeiro removidos com uma aspiração de corte totalmente automática. Em caso de cornetos vesiculares, é efectuada uma turbinoplastia e, em caso de desvio do septo nasal, é simultaneamente efectuada uma correção submucosa do septo nasal. No final da operação, a ferida é coberta com pensos hemostáticos absorventes aplicados com pomada oftálmica de tetraciclina e cortisona e a passagem nasal média é preenchida com gaze de vaselina ou compressão de esponja de inchaço. Para a cirurgia do septo nasal, foi implantado um tubo de borracha de silicone com 1 cm de diâmetro na cavidade nasal pós-operatória para comprimir o septo e parar a hemorragia. – 1.3 Medicação pré-operatória; mudança de medicação pós-operatória e acompanhamento – antibióticos intravenosos 5-7 dias antes da cirurgia, prednisona oral (0,5-1mg/kg de peso corporal), 48 horas pós-operatórias, gaze de vaselina ou esponjas tumescentes são removidas da passagem nasal média e, a partir do terceiro dia pós-operatório, a cavidade nasal é removida por sucção, conforme apropriado. A partir do terceiro dia, aspirar a cavidade nasal com um penso hemostático absorvente, se necessário, e começar a lavar a cavidade nasal com soro fisiológico duas vezes por dia. Parafina líquida ou gotas de óleo de fígado de bacalhau são aplicadas alternadamente no nariz para encolher e lubrificar a mucosa nasal 4-5 vezes por dia. As mudanças de medicação endoscópica foram efectuadas uma vez por semana durante um mês na alta e de 2 em 2 semanas durante 2-3 meses até à epitelização da cavidade operatória, com mudanças de revisão mensais durante 3 meses a 6 meses. – Os corticosteróides devem ser administrados por via oral durante uma semana após a cirurgia, e o agonista ciliar Gireotone deve ser administrado por via oral até 2-3 meses após a cirurgia, e a cavidade nasal deve ser pulverizada duas vezes por dia com Percocet ou Reynocort e Cozulan até 3-6 meses após a cirurgia, com tempo de pulverização alargado para pólipos nasais combinados, conforme apropriado. Em cada mudança endoscópica, deve-se prestar atenção à limpeza das crostas e ao afrouxamento das aderências nasais. Para as lesões com tendência a recidivar no momento do acompanhamento, deve ser feita uma limpeza correctiva atempada, conforme apropriado, e as aberturas sinusais fechadas devem ser reabertas conforme apropriado. – 2 Resultados – De acordo com os critérios de eficácia da cirurgia endoscópica dos seios nasais (norma de Haikou de 97), analisámos estatisticamente um total de 892 casos após seis meses de seguimento e cessação das mudanças de medicação. 759 casos (82,5%) foram curados, 133 casos (15%) melhoraram, 22 casos (2,5%) não foram eficazes. A maioria dos casos foi observada em pacientes do tipo II, estágio 3 e tipo III. As complicações da cirurgia foram a lesão do cartão orbitário em 27 casos, a fuga nasal de líquido cefalorraquidiano em 11 casos, a hemorragia pós-operatória em 1 caso e a lesão do teto do crivo em 6 casos, tendo a maioria das complicações ocorrido na fase inicial da cirurgia. – 3 Discussão – A cirurgia endoscópica dos seios nasais tem como principal objetivo abrir as aberturas dos seios nasais ocluídas e melhorar a sua drenagem. A mucosa saudável do seio nasal e a mucosa inflamatória edematosa que se estima que recupere a sua função após a cirurgia devem ser preservadas tanto quanto possível. Devido às importantes estruturas anatómicas que rodeiam o seio septal, a abertura adequada do septo é essencial para evitar a recorrência de pólipos e inflamação, e é também essencial para outras operações ao seio. Durante a cirurgia, os seios frontais e pterigóides também devem ser abertos para remover as aberturas dos seios e lesões graves dentro dos seios. A cirurgia tradicional do seio septal intranasal e a remoção de pólipos nasais só podem melhorar a ventilação nasal, mas não aliviar a tontura e a dor de cabeça. Além disso, os antibióticos e os corticosteróides pré-operatórios são essenciais para um bom funcionamento e para reduzir a hemorragia e as complicações intra-operatórias. Os corticosteróides orais são geralmente administrados 4-5 dias antes da cirurgia. Nos doentes hipertensos, assegurar que a tensão arterial está controlada dentro dos limites normais. Nos doentes diabéticos, a glucose no sangue deve ser controlada abaixo de 10 mmol/L. – A preservação do corneto médio é o foco principal da cirurgia endoscópica dos seios paranasais. No entanto, a pneumatização do corneto e as anomalias da curva são as variações anatómicas mais comuns do corneto médio. A pneumatização do corneto e as anomalias da curva podem obstruir completamente a entrada do trato nasal médio e são um dos factores que predispõem à sinusite, sendo o corneto e as leptomeninges os principais locais primários de pólipos nasais. No caso dos cornetos em gancho, estes devem ser removidos intactos para não interferir com a drenagem dos seios maxilares e frontais. Para o tratamento da variante do corneto médio, no caso dos cornetos médios vesiculares que interferem com a drenagem do trato nasal médio, o corneto médio é cortado longitudinalmente para remover a mucosa e o osso da sua porção lateral. ��- Nos cornetos médios com curvas anormais, se a mucosa for normal, são fracturados e virados para dentro. Em pacientes com alterações polipóides significativas na mucosa do corneto médio, a mucosa polipoide da parte lateral do corneto médio é completamente removida, deixando a mucosa mais normal da parte medial do corneto médio. Nos casos em que a parte medial do corneto médio também é polipoide, o corneto médio pode ser removido conforme apropriado. No entanto, tal deve ser efectuado após a abertura do seio septal. – No caso de doentes com micose fungóide, a abertura do seio deve ser totalmente aberta, as massas sinusais devem ser cuidadosamente removidas e a cavidade sinusal deve ser lavada. Desde que a abertura do seio seja boa, a mucosa doente recupera rapidamente e não são necessários medicamentos antifúngicos sistémicos. – Para o bloqueio do seio frontal e abertura estreita do seio, sondar a abertura do seio frontal e remover cuidadosamente o espaço aéreo da safena frontal para a frente, para dentro ou para fora, não morder para trás para remover o osso, pois é a localização do tubo da artéria peneira anterior, de modo a não danificar a artéria peneira anterior e causar hemorragia. – O acompanhamento pós-operatório e as mudanças na medicação endoscópica devem ser reforçados. As mudanças na medicação de acompanhamento pós-operatório são extremamente importantes e devem receber alta prioridade. A medicação pós-operatória razoável, o tratamento pós-operatório adequado e o acompanhamento endoscópico nasal regular são as chaves para melhorar a eficácia da cirurgia. Acreditamos que o tratamento pós-operatório deve prestar atenção aos seguintes aspectos ① a primeira semana após a cirurgia para limpar o coágulo da cavidade cirúrgica e o exsudato fibrinoso, preste atenção para proteger a nova mucosa epitelial, ② a segunda semana após a cirurgia devido à reação inflamatória pós-operatória, o edema da mucosa é óbvio, mas não é pré-mudança de pólipo, para a mucosa reversível, não precisa remover, apenas limpe a crosta para manter a drenagem da cavidade cirúrgica pode ser suave. Na terceira semana após a cirurgia, a formação de vesículas e a recorrência de pólipos começam, um dispositivo de sucção pode ser usado para aspirar e, de preferência, remover a lesão com um cortador. Para pacientes com sinusite combinada com pólipos nasais, o spray nasal pós-operatório de Berkner ou Renolcort é administrado até seis meses após a cirurgia. Este procedimento tem como objetivo inibir a recorrência dos pólipos. Todos os doentes foram instruídos a insistir na irrigação nasal com um lavador nasal após a alta e foi estabelecido um sistema de acompanhamento rigoroso. Os doentes foram instruídos a regressar ao hospital para mudanças regulares do penso endoscópico, o que constitui uma medida muito importante para melhorar o resultado. O acompanhamento a longo prazo após a endoscopia nasal é necessário através da observação clínica.