Critérios de diagnóstico.
1. refere-se a hemorragia não traumática no parênquima cerebral e é comumente observada em doentes hipertensivos com 50-70 anos, com início súbito durante a actividade, stress emocional ou após o consumo de álcool. Os sintomas atingem o seu pico dentro de alguns minutos a algumas horas. Os sinais e sintomas comuns incluem: aumento da pressão arterial, dores de cabeça, vómitos. Distúrbios de consciência, incontinência urinária e fecal, hemiparesia, afasia, hemianestesia, distonia cervical, alterações pupilares e, em casos graves, morte em 24-48 horas. Investigações acessórias: focos de alta densidade são vistos no TAC craniano.
2. sinais físicos.
(1) Dor de cabeça e tonturas: A dor de cabeça é o primeiro sintoma de hemorragia cerebral e localiza-se frequentemente no lado da cabeça que está a sangrar; quando há um aumento da pressão intracraniana, a dor pode desenvolver-se em toda a cabeça. A tontura acompanha frequentemente dores de cabeça, especialmente em casos de hemorragia cerebelar e do tronco encefálico.
(2) Vómito: O vómito ocorre em aproximadamente metade dos pacientes com gliose cerebral e pode estar associado a um aumento da pressão intracraniana durante a hemorragia cerebral, episódios de vertigens e irritação sanguínea nas meninges.
(3) Consciência deficiente: manifesta-se como sonolência ou coma, cujo grau está relacionado com o local, quantidade e taxa de hemorragia no cérebro. Uma grande quantidade de hemorragia num curto período de tempo numa parte mais profunda do cérebro resultará principalmente numa perda de consciência.
(4) Perturbações motoras e da fala: as perturbações motoras são mais comuns com hemiplegia; as perturbações da fala manifestam-se principalmente por afasia e fala desarticulada.
(5) Sintomas oculares: o tamanho desigual da pupila ocorre frequentemente em pacientes com pressão intracraniana aumentada e hérnias celulares; também pode haver hemianopia e movimento ocular prejudicado, por exemplo, pacientes com hemorragia cerebral frequentemente olham para o lado hemorrágico do cérebro com ambos os olhos na fase aguda.
A hemorragia cerebral pode também ser acompanhada de tonicidade cervical, convulsões e incontinência fecal. Os pacientes com coma profundo, febre alta, alterações pupilares e hemorragia gastrointestinal combinada indicam uma condição crítica com um mau prognóstico.
Medidas de tratamento.
1.Medical tratamento
(1) Tratamento geral.
①Generally descansar na cama durante 2-4 semanas, manter o silêncio, evitar excitação emocional e tensão arterial elevada. Observar de perto sinais vitais tais como temperatura corporal, pulso, respiração e pressão sanguínea, e prestar atenção às mudanças pupilares e alterações na consciência.
② Manter as vias aéreas abertas, secreções respiratórias claras ou números de sucção. Se Pa02<60mmHg ou PaCO2>50mmHg, deve ser administrado oxigénio para manter a saturação arterial de oxigénio acima de 90% e PaCO2 entre 25 e 35mmHg, se necessário, efectuar intubação traqueal ou incisão em tempo útil. Se necessário, esvaziar o conteúdo estomacal.
(iii) equilíbrio e nutrição da água e dos electrólitos. A ingestão diária de líquidos pode ser calculada com base no volume de urina + 500ml, e pode ser aumentada se houver febre alta, suor excessivo, vómitos ou diarreia. Manter a pressão venosa central a 5-12mmHg ou a pressão da cunha pulmonar a 10-14mmHg. Ter o cuidado de prevenir a hiponatremia, que pode agravar o edema cerebral. Suplemento de sódio com 50-70mmol/L, potássio com 40-50mmol/L, açúcar com 13,5-18g e calorias (6,280-7,536)×106J/d diariamente. ④ Ajustar a glicemia. Se a glicemia estiver demasiado alta ou demasiado baixa, corrigi-la rapidamente e manter o nível de glicemia entre 6-9mmol/L. ⑤ Para dores de cabeça óbvias e irritabilidade excessiva, podem ser administrados analgésicos sedativos, conforme apropriado; para a obstipação, podem ser utilizados laxantes.
(2) Reduzir a pressão intracraniana: o edema cerebral atinge o seu pico em cerca de 48 horas após a hemorragia cerebral e diminui gradualmente após 3 a 5 dias de manutenção, que pode durar 2 a 3 semanas ou mais. O edema cerebral pode aumentar a pressão intracraniana e levar à hérnia cerebral, que é o principal factor que afecta a taxa de mortalidade e a recuperação funcional da hemorragia cerebral. O controlo activo do edema cerebral e a redução da pressão intracraniana (PIC) é uma parte importante do tratamento da hemorragia cerebral na fase aguda. Estão disponíveis os seguintes
①Mannitol: geralmente 125-250ml a cada 6-8 horas durante 7-10 dias; se houver sinais de hérnia cerebral, gotejamento rápido por pressão intravenosa ou empurrão intravenoso; deve-se ter cuidado em casos de doença arterial coronária, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal.
Diuréticos: A furosemida é normalmente utilizada, 20-40mg de cada vez, 2-4 vezes por dia por via intravenosa, frequentemente utilizada alternadamente com manitol para aumentar o efeito da desidratação, deve prestar-se atenção à monitorização da função renal e do equilíbrio hídrico-electrolítico durante o uso de drogas.
Frutose glicerol: 500ml intravenosos, 1 a 2 vezes por dia, 3 a 6 horas, desidratação e redução da pressão craniana são mais suaves que o manitol, utilizado em doentes com doença ligeira, doentes com doença grave e doentes com insuficiência renal.
④10 % albumina humana: 50-100 ml IV uma vez por dia, mais adequada para doentes com hipoproteinemia, pode aumentar a pressão osmótica coloidal e tem um efeito mais duradouro. É aconselhável monitorizar a osmolalidade de PIC e plasma durante a administração do agente desidratante, e em alguns casos graves a pressão venosa central precisa de ser monitorizada. A terapia hormonal não é recomendada para reduzir o edema cerebral.
(3) Ajuste da pressão arterial: Não existem certas normas aceites relativamente à regulação da pressão arterial em doentes com ICH. Acredita-se geralmente que o aumento da pressão arterial em doentes com ICH é uma resposta autoregulatória vascular do corpo ao ICP para assegurar o fornecimento de sangue ao tecido cerebral, e que a pressão arterial irá descer à medida que o ICP diminui. No entanto, se a tensão arterial for demasiado alta, aumenta o risco de reeducação e é aconselhável, se necessário, um controlo rápido da tensão arterial. A idade do paciente, história de hipertensão, presença de hipertensão intracraniana, causa de hemorragia e tempo de início devem ser tidos em conta na regulação da pressão arterial.
Em geral, quando a pressão arterial é ≥200/110 mmHg, a terapia anti-hipertensiva deve ser instituída para manter a pressão arterial a um nível ligeiramente acima do nível pré-estabelecido; quando a pressão arterial é <180/105 mmHg, os medicamentos anti-hipertensivos podem ser retidos. Se a tensão arterial sistólica estiver entre 180 e 200 mmHg ou a diastólica entre 100 e 110 mmHg, a tensão arterial deve ser monitorizada de perto; mesmo que sejam utilizados medicamentos anti-hipertensivos, devem ser evitados medicamentos anti-hipertensivos fortes para evitar a hipoperfusão cerebral causada por uma queda demasiado rápida da tensão arterial; se a tensão arterial sistólica for <90 mmHg e houver sinais de insuficiência circulatória aguda, o volume de sangue deve ser prontamente reabastecido e devem ser administrados medicamentos para aumentar a tensão arterial de forma adequada para manter uma perfusão cerebral adequada O volume de sangue deve ser reabastecido e devem ser administrados medicamentos adequados para aumentar a pressão arterial, a fim de manter uma perfusão cerebral adequada. Durante o período de recuperação da hemorragia cerebral, a tensão arterial deve ser controlada activamente e mantida dentro do intervalo normal, na medida do possível.
(4) Tratamento hemostático: Os medicamentos hemostáticos como o ácido 6-aminocaproico, ácido aminometilbenzóico e litopódio têm pouco efeito na hemorragia aterosclerótica hipertensiva. Se houver disfunção de coagulação, podem ser administrados medicamentos hemostáticos, por exemplo, a terapia com heparina pode ser usada para neutralizar a hemorragia cerebral complicada pela fisetina, e a terapia com warfarina pode ser usada para antagonizar a vitamina K1.
(5) Tratamento de sub-hipotermia: Este é um tratamento adjuvante da hemorragia cerebral e pode ter algum efeito e pode ser experimentado na prática clínica.
(6) Prevenção e tratamento de complicações.
(1) Infecções: para um início precoce da doença e sem evidência de infecção, o uso rotineiro de antibióticos não é geralmente recomendado; os doentes idosos com consciência deficiente combinada são propensos a complicações de infecções pulmonares ou infecções do tracto urinário devido a cateterização, etc., e podem receber antibióticos profilácticos; se já se tiverem desenvolvido infecções sistémicas, os antibióticos podem ser seleccionados com base na experiência ou nos resultados da cultura da expectoração, cultura da urina e testes de sensibilidade aos medicamentos; para aqueles com retenção urinária, deve ser deixado um cateter e, se necessário Efectuar irrigação da bexiga, se necessário.
(ii) Úlceras de stress: podem causar hemorragia gastrointestinal. Os bloqueadores H2 devem ser utilizados preventivamente em doentes críticos ou idosos; uma vez ocorrida a hemorragia, o tratamento deve ser de acordo com a rotina para hemorragia gastrointestinal superior, por exemplo, lavagem gástrica com soro gelado e medicamentos hemostáticos locais.
(iii) Síndrome de secreção anormal da hormona antidiurética: também conhecida como hiponatremia dilucional, que pode ocorrer em cerca de 10% dos doentes com ICH, devido ao aumento da excreção de sódio através da urina, diminuição do sódio sanguíneo e edema cerebral agravante, a ingestão de água deve ser limitada a 800-1000ml/dia e a suplementação de sódio 9-12g/dia. A hiponatremia deve ser corrigida lentamente, caso contrário pode levar à mielinólise pontina central.
(4) Síndrome de esgotamento do sal cerebral: hiponatremia devido a hipersecreção da hormona natriurética cardíaca, que deve ser tratada com infusão de sódio.
(5) Convulsões epilépticas: Para aqueles com convulsões frequentes, o Valium 10-20mg pode ser injectado lentamente por via intravenosa ou a fenitoína de sódio 15-20mg/kg pode ser lentamente sedada para controlar as convulsões.
(6) Hipertermia central: Utiliza-se sobretudo o arrefecimento físico, mas alguns estudiosos sugeriram que agonistas dopaminérgicos como a bromocriptina podem ser usados para tratamento.
(vii) Trombose venosa profunda dos membros inferiores ou embolia pulmonar: uma vez que ocorre, deve ser administrada heparina normal 100mg intravenosa uma vez por dia ou heparina molecular baixa 4000U subcutânea duas vezes por dia. O tratamento profilático também pode ser dado a doentes idosos, debilitados e acamados, conforme o caso.
2.Surgical tratamento: Em geral, quando a ICH está gravemente doente resultando numa pressão intracraniana elevada e o tratamento médico conservador não é eficaz, o tratamento cirúrgico deve ser realizado prontamente.
(1) O objectivo do tratamento cirúrgico: remover o hematoma logo que possível, baixar a pressão intracraniana, salvar vidas, reduzir a pressão do hematoma nos tecidos circundantes o mais cedo possível, e reduzir a taxa de incapacidade. O tratamento também pode ser dirigido à causa da hemorragia, tais como malformações cerebrovasculares e aneurismas. Os principais métodos cirúrgicos incluem: desbridamento e descompressão, craniotomia de pequena janela óssea, aspiração de hematoma de furo, punção e drenagem ventricular.
(2) Indicações para o tratamento cirúrgico: Actualmente, não existe uma opinião consistente sobre as indicações, métodos e calendário dos procedimentos cirúrgicos, que devem ser decididos principalmente de acordo com o local da hemorragia, a causa, a quantidade de hemorragia e a idade do paciente, estado de consciência e estado geral. É geralmente aceite que a cirurgia deve ser realizada numa fase ultra precoce (dentro de 6 a 24 horas após o seu início).
A cirurgia é geralmente considerada para as seguintes condições.
(i) hemorragia moderada ou maior na região dos gânglios basais (≥30 ml no núcleo accumbens e ≥15 ml no tálamo).
(ii) Hemorragia cerebelar ≥ 10 ml ou ≥ 3 cm de diâmetro, ou combinada com hidrocefalia significativa.
③Severe hemorragia ventricular (gesso ventricular).
3) Reabilitação: Após uma hemorragia cerebral, desde que os sinais vitais do paciente estejam estáveis e a condição já não progrida, é aconselhável realizar o tratamento de reabilitação o mais cedo possível. O tratamento de reabilitação integral precoce por fases é benéfico para restaurar as funções neurológicas do paciente e melhorar a qualidade de vida.