Diagnóstico de emergência e avaliação etiológica O diagnóstico de emergência e avaliação etiológica inclui a gestão pré-hospitalar, o diagnóstico e gestão das urgências, e o diagnóstico e tratamento da fase aguda. Recomendações para a gestão pré-hospitalar: Os pacientes com início súbito de sintomas suspeitos de AVC devem ser brevemente avaliados e tratados como uma emergência e levados para o hospital disponível mais próximo o mais cedo possível (recomendação classe I). Recomendações para diagnóstico e gestão no serviço de urgência, Departamento de Neurologia, Hospital Central de Baicheng, Du Quanyue: Os pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral devem fazer uma TC ou RM da cabeça o mais cedo possível para diferenciar entre hemorragia e isquemia (recomendação Classe I, evidência de Nível A); recomenda-se o diagnóstico rápido dos pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral e a admissão numa enfermaria especializada em neurologia ou unidade de cuidados neurológicos (UCIN) o mais cedo possível (recomendação Classe I, evidência de Nível A). Recomendações para diagnóstico e tratamento na fase aguda: hemorragia contínua e défices neurológicos progressivos dentro de horas de hemorragia cerebral são comuns, com elevada mortalidade e morbilidade, e deve ser feito um diagnóstico rápido e definitivo (recomendação Classe I, evidência de Nível A); uma avaliação abrangente do paciente com hemorragia cerebral, incluindo história, exame geral e neurológico, imagiologia e testes laboratoriais, deve ser realizada o mais cedo possível (recomendação Classe I, evidência de Nível D). Destes, recomendações de imagem: ou a TC ou a RM é a primeira escolha para a imagem inicial (recomendação Classe I, evidência de Nível A); a ATC e a RM melhorada podem ajudar a identificar pacientes com alto risco de expansão do hematoma (recomendação Classe II, evidência de Nível B); se houver suspeita clínica ou de imagem de uma anomalia estrutural subjacente, como uma malformação ou tumor vascular, ATC, CTV, TC melhorada, RM melhorada, ARM O MRV pode ser útil para avaliação posterior (recomendação Classe II, evidência de Nível B); o ECG deve ser realizado em todos os pacientes com hemorragia cerebral (recomendação Classe I); a Escala de Coma de Glasgow ou escala NIHSS é recomendada para avaliar a gravidade da doença (recomendação Classe III, evidência de Nível C); o diagnóstico é recomendado com referência ao processo de diagnóstico descrito acima (recomendação Classe III, evidência de Nível C). Recomendações para o tratamento da hemorragia cerebral aguda Hipertensão craniana Recomendações: O tratamento da pressão intracraniana elevada deve ser um processo equilibrado e gradual, começando com medidas simples como a elevação da cabeça do leito, analgesia e sedação (recomendação Classe I, evidência de Nível D); o manitol pode ser utilizado por via intravenosa (recomendação Classe I, evidência de Nível C); a frutose glicerol ou furosemida ou albumina de alta dose também pode ser utilizada, se necessário (recomendação Classe II, evidência de Nível B), mas A hiperventilação breve pode ser utilizada intermitentemente em casos de hipertensão craniana (recomendação Classe I, evidência de Nível B); a drenagem ventricular é possível em pacientes com hidrocefalia com nível de consciência reduzido (recomendação Classe I, evidência de Nível B); o uso rotineiro de soro hipertónico para baixar a pressão craniana ainda não é recomendado, mas apenas nas condições de ensaios clínicos ou em casos de hipertensão craniana em que o manitol não é eficaz (recomendação Classe III, evidência de Nível C). Recomendações para o controlo da tensão arterial: Se a tensão arterial sistólica >180 mmHg ou a diastólica >100 mmHg deve ser reduzida na fase aguda da hemorragia cerebral, podem ser administrados medicamentos de curta duração por via intravenosa e as alterações da tensão arterial monitorizadas de perto, com monitorização da tensão arterial a cada 5-15 minutos (recomendação de classe III, evidência de nível C); é adequado um objectivo de tensão arterial de 160/90 mmHg (recomendação de classe III, evidência de nível C); reduzir a tensão arterial aguda do doente com hemorragia cerebral Uma redução rápida da tensão arterial sistólica de 150 mmHg para 200 mmHg para 140 mmHg é susceptível de ser segura (recomendação de classe II, prova de nível B). Recomendação de glucose no sangue: A glucose no sangue deve ser monitorizada para se manter dentro dos limites normais (recomendação de classe III, evidência de nível C). Recomendação de tratamento hemostático: rFV IIa pode limitar a expansão do volume do hematoma, mas pode aumentar o risco de tromboembolismo e o efeito clínico é desconhecido, pelo que a sua utilização generalizada não selectiva não é recomendada (recomendação Classe I, evidência de Nível A). Recomendação de agentes neuroprotectores: A eficácia e segurança dos agentes neuroprotectores precisa de ser ainda mais confirmada por ensaios clínicos adicionais de alta qualidade (recomendação de classe I, provas de nível C). Recomendações para crises epilépticas: as crises epilépticas com início clínico requerem tratamento antiepiléptico (recomendação Classe I, evidência de Nível A); se o estado mental alterado for desproporcional à lesão cerebral, indicação para monitorização de EEG 24 horas (recomendação Classe II, evidência de Nível B); pacientes com estado mental alterado com ondas epilépticas de EEG devem receber tratamento antiepiléptico (recomendação Classe III, evidência de Nível C); não é recomendado tratamento antiepiléptico profiláctico ( Recomendação Grau II, evidência de Nível B); as crises recorrentes de epilepsia 2 a 3 meses após o AVC devem ser tratadas com medicação a longo prazo, como é habitual para a epilepsia (recomendação Grau IV, evidência de Nível D). Recomendações para a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar: Em doentes com AVC com paralisia grave e repouso prolongado no leito, a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar deve ser enfatizada; podem ser realizados testes de rastreio D-dímeros precoces, e podem ser realizados mais ultra-sons Doppler e ressonância magnética em membros com trombose venosa profunda, se positivo (recomendação de classe III, evidência de nível C); encorajar o movimento precoce, a elevação das pernas e evitar membros inferiores, se possível fluidos IV, especialmente no membro paralisado (recomendação Classe IV, evidência de Nível D); utilização de meias de compressão e compressão pneumática intermitente para prevenir a embolia da TVP (recomendação Classe II, evidência de Nível B); em doentes com alto risco de TVP, considerar a administração de pequenas doses de heparina subcutânea baixa molecular ou heparina para prevenir a TVP após a confirmação da cessação da hemorragia, mas estar ciente do risco de hemorragia (recomendação Classe II, evidência de Nível B). . Recomendações para a gestão da anticoagulação e da hemorragia cerebral relacionada com fibrinolíticos: o sulfato de fisetina é recomendado para o tratamento da hemorragia cerebral comum relacionada com a heparina, sendo a quantidade de tratamento inversamente proporcional ao tempo de cessação da injecção de heparina (recomendação Classe III, evidência de Nível C); a hemorragia cerebral associada a uma INR elevada com anticoagulantes orais deve ser interrompida e tratada com factores de coagulação dependentes da vitamina K para corrigir a INR, possivelmente com VitK intravenoso (Classe III Recomendação Grau II, evidência de Nível C); o complexo de protrombina (PCC) não mostrou um melhor prognóstico do que o plasma fresco congelado (FFP), mas tem menos complicações e pode ser usado como tratamento alternativo ao FFP (recomendação Grau II, evidência de Nível B); embora o rFV IIa possa reduzir os valores de INR, não é recomendado para uso rotineiro, uma vez que não substitui todos os factores de coagulação para restaurar a coagulação no corpo como antagonista da hemorragia cerebral associada a anticoagulantes orais (recomendação Classe IV, evidência de Nível D); o reinício da anticoagulação depende do risco de trombose arterial ou venosa secundária, do risco de hemorragia cerebral recorrente e do estado geral do doente, por exemplo, um baixo risco de AVC isquémico e um elevado risco de doença cerebrovascular amilóide ou uma função neurológica deficiente podem beneficiar mais da terapia medicamentosa de agregação antiplaquetária, por exemplo, trombofilia de alto risco, a warfarina pode ser reintroduzida nos dias 7-10 de hemorragia cerebral (recomendação Classe II, evidência de Nível B); o tratamento da hemorragia cerebral relacionada com trombólise inclui transfusão de factores de coagulação e plaquetas (recomendação Classe II, evidência de Nível B). Recomendações de tratamento cirúrgico: Para a maioria dos pacientes com hemorragia cerebral, a eficácia do tratamento cirúrgico é incerta (recomendação de Grau III, evidência de Nível C). Os seguintes são casos excepcionais: hemorragia cerebelar com diâmetro >3 cm deve ser removida cirurgicamente o mais cedo possível se a função neurológica continuar a deteriorar-se, compressão do tronco cerebral, obstrução ventricular causando hidrocefalia (recomendação Classe II, evidência de Nível B); a drenagem ventricular por si só não é recomendada e a remoção cirúrgica de hematomas deve ser realizada ao mesmo tempo (recomendação Classe III, evidência de Nível C); hematomas lobares a 1 cm da superfície do cérebro e com um volume de hemorragia >30 ml devem ser considerados para remoção cirúrgica. A eficácia da remoção de coágulos minimamente invasiva (com ou sem drogas trombolíticas) por aspiração estereotáxica e/ou endoscópica deve ser ainda demonstrada (recomendação de Classe II, evidência de Nível B); não há provas suficientes de que a craniotomia ultra-articular melhora o resultado funcional ou reduz a mortalidade, e a craniotomia muito precoce pode aumentar o risco de redobramento (recomendação de Classe II, evidência de Nível B). Não há provas suficientes de que a craniotomia ultra-auricular melhora o resultado funcional ou reduz a mortalidade, e a craniotomia muito precoce pode aumentar o risco de reblema (recomendação de Classe II, evidência de Nível B); a remoção de esmagamento de hematoma minimamente invasivo pode ser considerada para hemorragia de gânglios basais moderada a grande no prazo de 72 horas (recomendação de Classe II, evidência de Nível B).