A hemorragia cerebral espontânea (doravante referida como “hemorragia cerebral”) é uma hemorragia não induzida por trauma no parênquima cerebral causada pela ruptura espontânea de artérias grandes e pequenas, veias e capilares no cérebro adulto.
1. classificação
A hemorragia cerebral espontânea pode ser dividida em hemorragia cerebral primária e secundária de acordo com a causa, a hemorragia cerebral primária é comum, representando cerca de 80% – 85%, principalmente a hemorragia cerebral hipertensiva e a angiopatia amilóide. A hemorragia cerebral secundária inclui principalmente malformações arteriovenosas, aneurismas, hemangiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas, etc.
2. critérios de diagnóstico
Os critérios diagnósticos para a hemorragia cerebral primária são
① Uma história clara de hipertensão.
② Estudos de imagem sugerindo sítios típicos de hemorragia, tais como gânglios basais, tálamo, ventrículos, cerebelo, tronco cerebral (em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva), e lóbulos (em doentes com CAA).
(iii) Exclusão de doenças de coagulação e doenças hematológicas.
④ CTA/MRA/MRV/DSA para excluir outras patologias cerebrovasculares (escolha 1 – 2 testes).
⑤ Ressonância magnética ultra-auricular (dentro de 72 horas) ou ressonância magnética reforçada tardia para descartar tumor cerebral.
3. gestão de emergência pré-hospitalar e de emergência
Os cuidados de emergência pré-hospitalares e a gestão de emergências são cruciais para o prognóstico. Deve-se ter o cuidado de manter o paciente numa posição lateral em todos os momentos durante o transporte para reduzir os solavancos. À chegada ao departamento de emergência, efectuar um exame rápido à cabeça da cabeça da TC para determinar se há hemorragia cerebral e para clarificar o tamanho do hematoma para a triagem subsequente? Hematoma intracraniano de pequeno a médio porte? Os pacientes sem hipertensão craniana significativa podem ser tratados de forma conservadora por enquanto; pacientes com hematoma intracraniano grande ou hidrocefalia obstrutiva; pacientes com hipertensão craniana grave ou mesmo hérnia cerebral devem ser imediatamente encaminhados para a neurocirurgia para tratamento cirúrgico.
4. grandes tratamentos não cirúrgicos
O tratamento não cirúrgico da hemorragia cerebral inclui hipertensão intracraniana, gestão da pressão arterial, controlo de convulsões, hemostasia, aplicação de agentes antiplaquetários e prevenção da trombose venosa profunda, gestão da temperatura, gestão da glicemia, apoio nutricional, neuroprotecção, prevenção e controlo de complicações, etc.
(1) Tratamento da hipertensão intracraniana.
Drogas comummente utilizadas para baixar a pressão craniana incluem manitol? Mannofrutose? Albumina humana? diuréticos, etc. O manitol em particular é amplamente utilizado, e a dose normalmente utilizada é de 1 – 4g/kg・・d.
(2) Gestão da tensão arterial.
① Em doentes com hemorragia cerebral com uma tensão arterial sistólica de 150 – 220 mmHg e sem contra-indicações ao tratamento anti-hipertensivo agudo, a redução da tensão arterial sistólica para 140 mmHg na fase aguda é segura (Classe I, evidência de Nível A) e eficaz na melhoria do resultado funcional (Classe IIa, evidência de Nível B).
(ii) Em doentes com hemorragia cerebral com tensão arterial sistólica >220 mmHg, é razoável uma redução intensiva da tensão arterial com medicação intravenosa contínua e monitorização frequente da tensão arterial (Classe IIb, evidência de Nível C)? No entanto, na prática clínica deve basear-se na duração da história de hipertensão do paciente? valores de pressão sanguínea basal? estado da pressão intracraniana e pressão sanguínea à admissão no hospital para individualizar a decisão sobre os alvos de redução da pressão sanguínea.
(iii) Para evitar que a excessiva redução da pressão arterial conduza a uma pressão de perfusão cerebral inadequada, a pressão arterial pode ser reduzida em 15 – 20% diariamente com base na hipertensão de admissão, e esta abordagem de distribuição da redução da pressão arterial pode ser utilizada como referência.
5. tratamento cirúrgico
Sangramento na região dos gânglios basais
(1) Indicações para cirurgia: A cirurgia de emergência pode ser considerada para aqueles com uma das seguintes manifestações.
(i) Hérnia do giro do lóbulo temporal do gancho.
(ii) Sinais significativos de hipertensão intracraniana na imagem (deslocamento das estruturas da linha média em mais de 5 mm; compressão e oclusão de mais de 1/2 do ventrículo lateral ipsilateral; embaçamento ou desaparecimento do sulco cerebral ipsilateral da piscina cerebral.
(iii) Medição real da pressão intracraniana >25 mmHg.
(2) Procedimentos e métodos cirúrgicos
(1) Craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma Embora ligeiramente mais traumática para o couro cabeludo e crânio, a craniotomia de retalho ósseo pode remover completamente o hematoma sob visão directa, com hemostasia fiável e descompressão rápida, e pode também decidir se deve realizar a descompressão de retalho ósseo de acordo com o estado do paciente e as alterações da pressão intracraniana durante a operação.
É uma abordagem e procedimento mais comum e clássico. ②Small craniotomia de janela óssea para remoção de hematoma é um procedimento relativamente simples que causa poucos danos no couro cabeludo e crânio e pode remover rapidamente o hematoma.
(iii) A remoção do hematoma neuroendoscópico utiliza uma combinação de escopos rígidos e técnicas estereotáxicas para remover o hematoma.
④ A aspiração do hematoma craniano do cone estereotáxico é realizada através da localização do local do hematoma de acordo com a TC, usando o posicionamento estereotáxico do quadro da cabeça ou o posicionamento da régua, e puncionando o hematoma sob visão directa usando agulhas de punção de hematoma intracraniano descartáveis ou instrumentos como a sucção comum.
Hemorragia talâmica
(1) Indicação para cirurgia: referir-se à hemorragia cerebral nos gânglios basais.
(2) Métodos cirúrgicos.
(1) Vários procedimentos de remoção de hematoma referem-se à hemorragia cerebral dos gânglios basais.
A drenagem ventricular externa é indicada para pacientes com hemorragia talâmica que tenha entrado nos ventrículos, com um pequeno hematoma parenquimatoso talâmico, mas com hidrocefalia obstrutiva e hipertensão intracraniana significativa, geralmente com drenagem externa do corno frontal do ventrículo lateral.
(3) Os pontos principais da cirurgia e da gestão pós-operatória devem ser referidos à hemorragia dos gânglios basais
Hemorragia lobar
Para pacientes com suspeita de angiopatia amilóide, deve ser dada especial atenção à hemostasia intra-operatória.
Hemorragia ventricular
(1) Indicações para cirurgia e abordagem cirúrgica.
①Small para moderar a hemorragia sem hidrocefalia obstrutiva pode ser tratada de forma conservadora ou com drenagem externa contínua da piscina lombar.
(2) Hemorragia maior, superior a 50% dos ventrículos laterais, combinada com hidrocefalia obstrutiva? drenagem externa do furo ventricular.
(iii) Se o volume de hemorragia for grande, superior a 75% dos ventrículos ou gesso ventricular completo, e a hipertensão intracraniana for óbvia, a drenagem externa do furo ventricular ou craniotomia pode ser realizada para remover directamente o hematoma intracerebral.
(2) Os pontos cirúrgicos e a gestão pós-operatória são os mesmos que para a hemorragia nos gânglios basais.
Contra-indicações ao tratamento cirúrgico.
(1) Grave disfunção de coagulação.
(2) Morte cerebral confirmada.