Existem dois tipos principais de cirurgia para hemorragia cerebral hipertensiva: remoção de hematoma craniano aberto e punção e drenagem de hematoma craniano perfurado. Estes são dois conceitos de cirurgia completamente diferentes, o primeiro enfatiza a remoção rápida do hematoma e a redução rápida da pressão intracraniana, e o segundo a remoção gradual do hematoma e a redução suave da pressão intracraniana. A craniotomia requer que o cirurgião lide com o hematoma sob visão directa. A exposição do hematoma inclui uma craniotomia de retalho ósseo, uma pequena craniotomia de janela óssea, e a remoção do hematoma é observada durante a cirurgia a olho nu, um microscópio cirúrgico ou neuroendoscopia. As vantagens da craniotomia são que o hematoma é eliminado rapidamente e os vasos hemorrágicos podem ser parados por electrocoagulação; as desvantagens são que é mais invasiva e há um risco de aumento dos danos cerebrais durante a hemostasia, com um subsequente aumento das complicações pós-operatórias. A precisão da canulação é portanto a chave para todo o procedimento. Cada unidade pode usar orientação estereotáxica para perfurar o hematoma, punção assistida por neuronavegação do hematoma, monitorização do hematoma por TC em tempo real e punção à mão livre do hematoma com base no posicionamento da película de TC de acordo com as suas próprias condições. As vantagens da punção são uma cirurgia menos invasiva, menos complicações pós-operatórias para o paciente, menor permanência hospitalar e tratamento menos dispendioso; a desvantagem é que se não for possível parar a hemorragia intra-operatória, é necessária mais craniotomia para parar a hemorragia. Tendo em conta que existem tantos métodos cirúrgicos, qual deles é mais benéfico para o doente? Esta questão não pode ser generalizada. No que diz respeito ao cirurgião, o método em que ele ou ela é melhor é o melhor método. Um cirurgião que é bom a remover hematomas cranialmente não é bom a perfurar. Para pacientes idosos ou com outras condições médicas graves, tais como doenças cardíacas ou insuficiência hepática ou renal, a punção é preferível à craniotomia. Para pacientes que podem ser submetidos tanto à craniotomia como à punção, tais como aqueles com um hematoma de tamanho médio que ainda não foram submetidos a uma hérnia cerebral, a punção é preferível à craniotomia em termos de prognóstico e custos médicos. No entanto, para pacientes com grandes hematomas e hérnia cerebral, embora tenhamos tratado com sucesso vários pacientes com drenagem de furos, a craniotomia continua a ser a base da cirurgia.