A hipertensão precoce em AVC prevê frequentemente hipertensão crónica não diagnosticada ou não tratada. No entanto, a grande maioria dos pacientes com hipertensão arterial precoce desenvolve-a em parte como resultado de uma resposta neuroendócrina ao stress fisiológico. Esta resposta é auto-limitada e a maior parte desta hipertensão desenvolve-se poucas horas após o início da isquemia cerebral, com a pressão arterial a cair durante vários dias. A maioria dos doentes com AVC sofre uma redução espontânea da tensão arterial de cerca de ¼% no prazo de 24 horas. Uma das principais questões não resolvidas no tratamento do AVC é como gerir a hipertensão nas fases iniciais da isquemia cerebral. Ambas as opções de redução agressiva da pressão arterial e nenhuma intervenção para a hipertensão arterial precoce no AVC parecem ser razoáveis num sentido fisiológico. Por um lado, o controlo da tensão arterial reduz o edema cerebral e evita que o enfarte cerebral se desenvolva em hemorragia cerebral; por outro lado, a redução precoce da tensão arterial pode afectar o fornecimento de sangue compensatório à circulação colateral e aumentar ainda mais o tamanho do enfarte. Por conseguinte, são necessários grandes ensaios clínicos para orientar o desenvolvimento de protocolos de gestão óptimos para a hipertensão arterial precoce em caso de AVC isquémico. Os estudos clínicos anteriores não foram devidamente orientados. Para 12 pequenos ensaios aleatórios desde 2008, que registaram apenas 1153 doentes com AVC, não havia provas suficientes para avaliar o impacto do controlo da hipertensão arterial precoce no prognóstico funcional e na mortalidade. Duas grandes experiências nos últimos anos forneceram mais dados úteis, mas as duas experiências incluíram populações com uma mistura de AVC hemorrágico para além do AVC isquémico, em vez de estudar apenas o AVC isquémico. O estudo COSSACS randomizou 763 doentes com AVC predominantemente isquémico (5% hemorragia cerebral primária) para dois grupos: um grupo continuou com medicação anti-hipertensiva durante quinze dias após o AVC e o outro grupo suspendeu medicação anti-hipertensiva. O estudo SCAST randomizou 2029 doentes com AVC subagudo (aproximadamente 85% de AVC isquémico e 15% de AVC hemorrágico) para dois grupos: o grupo ARB e o grupo placebo, cada um dado durante 7 dias. Os medicamentos anti-hipertensivos também foram administrados empiricamente (sem cegos), e mais de um quarto dos pacientes receberam tais medicamentos. No 7º dia, a tensão arterial sistólica foi reduzida em 5 pontos percentuais no grupo ARB, mas os efeitos sobre os eventos do desfecho co-primário foram muito diferentes, sem diferenças significativas na morte, ataque cardíaco ou AVC recorrente entre os dois grupos aos 6 meses, mas após 6 meses, a ARB teve um ligeiro efeito adverso no prognóstico funcional principal, risco de morte ou incapacidade importante. Tendo em conta o estado de investigação acima referido, os resultados do estudo CATIS publicado neste número de JAMA por He et al fazem um importante acréscimo à gestão da pressão arterial em doentes com AVC isquémico agudo. O estudo CATIS foi um grande estudo (2038 no grupo de intervenção e 2033 no grupo de controlo), o maior estudo único de AVC isquémico subagudo até à data, e incluiu apenas pacientes com isquemia cerebral. Ao contrário do estudo SCAST, o estudo CATIS foi mais preciso na sua análise da redução da pressão arterial, a menos que os pacientes de controlo desenvolvessem valores de pressão arterial que causassem encefalopatia hipertensiva ou danos de órgãos terminais activos que complicassem ainda mais a gestão da hipertensão, caso contrário não eram tratados com redução da pressão arterial. Ao contrário do estudo COSSACS, o estudo CATIS utilizou um regime intensivo de abaixamento da PA com o objectivo de atingir objectivos, em vez de simplesmente continuar o medicamento de abaixamento da PA que estava em vigor antes do início do AVC. No estudo CATIS, o grupo de intervenção baixou a tensão arterial de forma mais eficaz e rápida em doentes com AVC, enquanto que no grupo de controlo houve uma tendência natural para a queda da tensão arterial. A redução absoluta da pressão arterial às 24 horas foi de 8,2 mmHg no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo, significativamente superior aos 3,3 mmHg do estudo SCAST, e a redução absoluta às 2 semanas foi de 8,5 mmHg, embora inferior aos 13 mmHg do estudo COSSACS, mas ainda assim uma redução significativa da pressão arterial. Isto é suficiente para esperar que o controlo da tensão arterial na fase aguda do AVC isquémico tenha um impacto significativo no AVC recorrente e na incapacidade. Contudo, não foi este o caso, pois o estudo CATIS mostrou que o controlo da tensão arterial não alterou os parâmetros primários de morte ou incapacidade grave a 2 semanas (ambos 33,6%) ou os parâmetros secundários de morte ou incapacidade grave a 3 meses (25,2% e 25,3% respectivamente). Os seguintes pontos devem ser considerados quando se resume o significado dos resultados do estudo CATIS. há uma série de limitações à concepção e implementação do estudo CATIS. As intervenções farmacológicas não cegas são propensas a enviesamentos de avaliação. A classificação dos subtipos de AVC isquémicos não foi baseada em métodos padrão. A gravidade do AVC foi relativamente suave, com uma pontuação média de 4 na Escala de AVC USCHS. Esta gravidade do AVC era comparável à gravidade média do AVC isquémico na prática clínica, mas menos grave do que nos ensaios clínicos convencionais de AVC, uma vez que a gravidade do AVC afecta o prognóstico. Assim, 2/3 dos doentes de controlo alcançaram o indicador prognóstico primário (sobrevivência ou solidez) e o controlo da pressão arterial foi menos susceptível de apresentar um benefício. o estudo CATIS excluiu doentes com doença macrovascular cervicocerebral conhecida, limitando a generalizabilidade a estes doentes com tendência para acidentes vasculares cerebrais. Mais importante, o tempo médio para a aleatorização foi de aproximadamente 15 horas após o AVC, que é realmente a fase subaguda, em vez da fase aguda dentro de 1 a 10 horas após o início do AVC isquémico. Além disso, o ensaio CATIS respondeu a uma população chinesa e a uma prática clínica e pode não ser totalmente generalizável a outras populações. Por exemplo, a população incluída é mais jovem, fuma mais frequentemente e é mais susceptível de ser tratada com anticoagulação na fase aguda do que em estudos típicos de AVC nos países ocidentais. As características da população podem não ter sido medidas no ensaio, mas basearam-se em levantamentos epidemiológicos, incluindo mais aterosclerose intracraniana das artérias pequenas e grandes e menos aterosclerose carotídea. A tensão arterial foi elevada na altura do AVC em 2/3 a 3/4 dos doentes com AVC isquémico. No entanto, o estudo CATIS confirma que o controlo da pressão arterial durante o período subagudo de 12 horas a 2 semanas após o início do AVC isquémico tem pouco significado. A incapacidade de controlar a hipertensão durante as primeiras 2 semanas de AVC foi associada a uma redução de aproximadamente 3,0% do risco de um evento vascular recorrente composto (morte vascular, AVC não fatal, enfarte não fatal, readmissão de angina, insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial periférica), sugerindo que o controlo agressivo da hipertensão no início pouco fez para melhorar o prognóstico. Pelo contrário, o controlo agressivo da tensão arterial na fase subaguda foi associado a pouco aumento do tamanho do enfarte devido à má circulação colateral, provavelmente porque a progressão da área em risco para a zona do enfarte depende em grande medida das 10 horas de enfarte. É imperativo abordar a gestão da tensão arterial na fase aguda do AVC isquémico, ou seja, dentro das horas após o início do AVC, quando a zona de perigo tipo penumbra ainda é visível. Fisiologicamente, a melhor gestão da tensão arterial nas 12 horas após o início do AVC isquémico é evitar o uso de medicamentos anti-hipertensivos, uma vez que este período de compensação da circulação colateral é benéfico para a maioria dos doentes, e iniciar a terapia anti-hipertensiva nas 24 horas seguintes, entre 12 e 36 horas após o início do AVC, desde que não haja danos neurológicos precoces, para evitar lesões secundárias e para assegurar que o doente entre Profilaxia secundária da BP a longo prazo. Uma análise de grupo aleatória baseada no tempo no estudo CATIS sugere as vantagens desta abordagem, uma vez que mostrou que nenhuma intervenção da tensão arterial nas 12 horas seguintes ao AVC estava associada a um melhor prognóstico aos 6 meses quando o controlo da tensão arterial foi iniciado após 24 horas. No entanto, os resultados de um ensaio clínico recente da fase 2 de nitroglicerina (que tratou a nitroglicerina na fase hiperaguda, ou seja, num tempo médio de 55 minutos após o início do AVC) foram contrastantes: o possível benefício de baixar a pressão arterial na fase hiperaguda estava provavelmente relacionado com a neuroprotecção e não com efeitos hipotensivos. Testes como ENCANTADO, ENOS e FAST-MAG podem ajudar a resolver esta questão. Embora os resultados destes estudos não tenham sido publicados, os resultados CATIS sugerem que a diminuição da pressão arterial na fase subaguda do AVC isquémico é segura e que o controlo da pressão arterial deve ser adiado até 2 semanas após o início do AVC.