A hemorragia cerebral, comummente conhecida como hemorragia cerebral, é uma espécie de “acidente vascular cerebral” e uma complicação cerebral grave comum em doentes de meia idade e idosos com hipertensão. As causas mais comuns são hipertensão, aterosclerose cerebral e malformações vasculares intracranianas. É uma das doenças mais fatais entre os idosos devido ao seu rápido aparecimento, condição perigosa e elevada taxa de mortalidade.
Causas
Como o nome indica, a causa mais comum de hemorragia cerebral é a hipertensão, que é uma das complicações mais graves e de grau mais elevado da hipertensão e pode causar a morte num curto período de tempo com sintomas extremamente graves, afectando mesmo actividades fisiológicas básicas como a respiração e os batimentos cardíacos durante um curto período de tempo. Tendo todos os outros factores em mente, é importante salientar o ponto de que a hipertensão deve ser efectivamente controlada a fim de prevenir eficazmente a ocorrência de hemorragia cerebral hipertensiva. Com base nos efeitos a longo prazo da hipertensão, qualquer factor que possa induzir um aumento da pressão arterial a curto prazo pode levar a uma hemorragia cerebral hipertensiva. Há muitos factores na vida diária que podem induzir um aumento súbito da pressão arterial, e aqui ficam alguns breves exemplos.
(1) Factores externos.
As alterações climáticas, clinicamente constata-se que a ocorrência de doenças cerebrovasculares é particularmente comum durante as alterações sazonais, tais como a junção da Primavera com o Verão, Outono e Inverno. A medicina moderna acredita que as alterações sazonais e as alterações da temperatura externa podem afectar o metabolismo normal da neuroendócrina humana, alterar a viscosidade do sangue, aumentar a fibrina plasmática e a adrenalina, e aumentar a constrição espasmódica capilar e a fragilidade. Num curto período de tempo, os vasos sanguíneos intracranianos não se podem adaptar a uma mudança tão pronunciada, ou seja, há flutuações na pressão arterial, o que eventualmente leva à ocorrência de hemorragia cerebral.
(2) Mudanças de humor.
As mudanças emocionais são outro importante desencadeador da hemorragia cerebral, incluindo tristeza extrema, excitação, medo, etc. Verificamos sempre no trabalho clínico que a maioria dos pacientes com hemorragia cerebral tem um historial de agitação emocional antes do início da doença, e foi mesmo feito um estudo para confirmar que quase 30% dos pacientes na clínica estão zangados e emocionalmente agitados levando à hemorragia cerebral. A razão para isto deve-se principalmente à excitação simpática durante um curto período de mudança emocional, um batimento cardíaco rápido, um aumento súbito da pressão arterial e a ruptura dos vasos sanguíneos originalmente frágeis.
(3) Maus hábitos de vida.
O tabagismo é reconhecido pela Organização Mundial de Saúde como tendo sérios efeitos sobre a saúde do corpo humano. Fumar a longo prazo pode aumentar a fragilidade dos vasos sanguíneos no corpo e reduzir a capacidade de suportar flutuações na pressão sanguínea, facilitando a ruptura dos vasos sanguíneos cerebrais. O consumo de álcool a longo prazo pode causar vasoconstrição e regulação da diástole, e danos no endotélio vascular e na deposição de lípidos nos vasos sanguíneos, tornando a condição vascular pior e propensa a hemorragia cerebral. Além disso, a sobreexerção frequente e a falta de exercício físico podem também aumentar a viscosidade do sangue e danificar as condições vasculares, levando à ocorrência de hemorragia cerebral.
O acima exposto é apenas uma lista dos estímulos mais comuns na nossa clínica, nem todos os pacientes têm necessariamente estes estímulos, alguns pacientes podem também ter hemorragia cerebral num estado calmo devido a várias doenças subjacentes a longo prazo, a patogénese da hemorragia cerebral é mais complexa, especialmente os pacientes que têm frequentemente os estímulos acima referidos precisam de ser cautelosos para evitar complicações graves.
Classificação das doenças
A classificação da hemorragia cerebral determina os sintomas clínicos e o prognóstico da doença, e é de grande importância para o tratamento e reabilitação do paciente. Existem muitas classificações clínicas diferentes, e ao diagnosticar a doença, é importante considerar todas elas para determinar a natureza da doença. A hemorragia cerebral é classificada de acordo com o tempo de início: hiperaguda, aguda e subaguda, e de acordo com a gravidade da doença, é classificada como ligeira, moderada ou grave. A maioria das classificações clínicas baseiam-se na localização da hemorragia e são descritas como se segue.
(1) Hemorragia dos gânglios basais.
Os gânglios basais são o local mais comum de hemorragia cerebral, e o hematoma rompido da artéria douglas está localizado nos gânglios basais. A hemorragia dos gânglios basais pode ser subdividida em: hemorragia do núcleo da concha, hemorragia talâmica, hemorragia da cabeça do núcleo do caudato, etc.
As manifestações clínicas estão relacionadas com a localização e volume do hematoma. No caso de uma grande quantidade de hemorragia, os sintomas comuns são principalmente hemiparesia contralateral causada por danos na cápsula interna, visão dupla para o lado da lesão, e hemianestesia. Quando o volume de hemorragia é grande, afecta a circulação do líquido cefalorraquidiano e comprime o tecido cerebral, resultando em coma, efeitos respiratórios e cardíacos durante um curto período de tempo, e até morte num curto período de tempo, enquanto que quando o volume de hemorragia é pequeno, apenas se manifestam sintomas físicos, que são mais comuns na prática clínica.
Hemorragia talâmica: Em comparação com a hemorragia do núcleo da concha, a hemorragia talâmica é menos comum e é causada principalmente pela ruptura da artéria perfurante talâmica ou da artéria geniculada talâmica. Para além de sintomas semelhantes aos da hemorragia do núcleo da concha, tais como paraplegia e perturbações sensoriais, a hemorragia talâmica também pode ser caracterizada por perturbações mentais, tais como depressão e apatia, bem como demência e perda de memória. Devido à sua localização próxima do terceiro ventrículo, a hemorragia talâmica é propensa a sintomas recorrentes e hipertermia persistente e intratável.
(3) Hemorragia do núcleo do caudato: Raramente vista, a quantidade de hemorragia é muitas vezes pequena e muitas vezes penetra nos ventrículos, resultando em sintomas hidrocefálicos agudos, tais como náuseas, vómitos e dores de cabeça.
(2) Hemorragia lobar.
O hematoma é normalmente encontrado num lóbulo do cérebro e por vezes acumula-se em ambos os lóbulos, sendo o lóbulo parietal o mais comum. Devido à localização superficial da hemorragia, o hematoma é normalmente maior. Dependendo do local e da quantidade de hemorragia, as manifestações clínicas podem ser mais variadas e complexas.
(3) Hemorragia pontocerebral.
A hemorragia da ponte cerebral é responsável por cerca de 10% da hemorragia cerebral, a ponte cerebral é um centro de vida mais importante, este tipo de hemorragia é bastante crítico, uma hemorragia de mais de 5ml pode levar a coma, tetraplegia, angústia respiratória e outros sintomas, mas também a úlceras de stress agudas, hipertermia central intratável, etc. A maioria dos pacientes desenvolve falência de múltiplos órgãos logo após o início da doença, e frequentemente morrem dentro de 48 horas após o início da doença. É uma hemorragia cerebral crítica porque é extremamente perigosa e tem uma baixa taxa de tratamento e cura.
(4) Hemorragia cerebelar.
O cerebelo está localizado na fossa craniana posterior, e a hemorragia superior a 10 ml é uma indicação cirúrgica. A hemorragia cerebelar é responsável por cerca de 10% das hemorragias cerebrais. Após o início da hemorragia, a função cerebelar pode ser prejudicada: vertigens, ataxia, vómitos frequentes, dores fortes na região occipital posterior, e geralmente sem sintomas de hemiplegia dos membros. O hematoma pode comprimir os quatro ventrículos e afectar a circulação do líquido cefalorraquidiano, resultando em hidrocefalia aguda num curto período de tempo, requerendo cirurgia se necessário.
(5) Hemorragia ventricular.
A hemorragia ventricular primária é menos comum e é mais frequentemente vista em áreas periféricas onde a hemorragia penetra nos ventrículos. Os sintomas de hemorragia ventricular primária são mais óbvios, tais como o início súbito de dores de cabeça, vómitos e rigidez do pescoço, etc. Uma grande quantidade de hemorragia pode conduzir rapidamente a sintomas de coma.
De acordo com as manifestações clínicas após hemorragia, as clínicas de neurocirurgia classificam a hemorragia cerebral em cinco graus, que são utilizados como referência para indicações cirúrgicas.
Grau I: vigília ou sonolência com vários graus de hemiparesia ou afasia.
Grau II: sonolência ou nebulosidade com vários graus de hemiparesia ou afasia
Grau III: coma pouco profundo com hemiparesia e alunos de equilíbrio
Grau IV: coma com hemiparesia, de tamanho igual ou desigual
Grau V: coma profundo, denervação ou tetraplegia, pupilas unilateralmente ou bilateralmente dilatadas.
Diagnóstico diferencial
O início da hemorragia cerebral é mais crítico, e alguns dos sintomas são muito semelhantes aos do enfarte cerebral. Antes da popularização da TC, a taxa de diagnóstico errado do enfarte cerebral e da hemorragia cerebral era elevada, mas com o actual nível de tratamento, o diagnóstico é basicamente claro após o exame da TC, mas ainda é necessário um diagnóstico diferencial cuidadoso e cauteloso.
(1) Diferenciar de outras doenças cerebrovasculares tais como enfarte cerebral e hemorragia subaracnoídea, e confirmar o diagnóstico com base no curso da doença, sintomas, sinais e exames de imagem. O enfarte cerebral é causado pela isquemia do tecido cerebral e a causa comum é a aterosclerose cerebral. O início da doença é geralmente lento, com uma ligeira diminuição da consciência e um ligeiro aumento da pressão arterial, o que pode ser visto como uma lesão de baixa densidade no cérebro por TC.
(2) Lesões de ocupação intracraniana, trauma craniocerebral, meningite e outras doenças: o diagnóstico é feito com base na urgência do início, história de trauma, outras manifestações clínicas tais como febre e TAC, ressonância magnética, líquido cefalorraquidiano e outros exames. Os tumores primários no cérebro podem apresentar sintomas semelhantes à hemorragia cerebral, tais como dores de cabeça, vómitos e sintomas límbicos, etc. Uma imagem melhorada pode ajudar no diagnóstico.
(3) Outras causas: Os doentes em coma devem ser diferenciados do envenenamento por monóxido de carbono, coma hepático, uremia, hipoglicémia e outras causas de perda de consciência. São necessários principalmente história detalhada, sinais físicos e exames de tomografia computorizada e de líquido cefalorraquidiano. As perturbações do sistema sanguíneo, tais como leucemia, púrpura trombocitopénica e anemia aplástica podem apresentar-se com hemorragia intracraniana, sendo necessário um exame cuidadoso quando estas causas são suspeitas para excluir outras causas de sintomas semelhantes.
Tratamento da doença
O tratamento da hemorragia cerebral hipertensiva pode ser dividido em tratamento médico conservador e tratamento cirúrgico. Investigações recentes demonstraram que a remoção cirúrgica precoce do hematoma pode resultar numa redução significativa da morbilidade e mortalidade.
Tratamento interno
O tratamento médico conservador pode ser escolhido para pacientes com baixo volume de hemorragia, com ligeira deficiência neurológica, ou para pacientes cujo estado geral é demasiado pobre para tratamento cirúrgico. Os princípios do tratamento com medicina interna são: desidratação para baixar a pressão craniana, reduzir o edema cerebral e ajustar a pressão sanguínea; prevenir a hematoma; reduzir os danos secundários causados pelo hematoma e promover a recuperação neurológica; e prevenir complicações.
1. tratamento geral.
Descanso tranquilo, geralmente de cama durante 2 a 4 semanas. Manter as vias respiratórias desobstruídas, evitar que a língua caia para trás, realizar traqueotomia se necessário, os pacientes com consciência diminuída e saturação de oxigénio diminuída devem receber oxigénio. Os doentes em estado crítico devem receber monitorização cardíaca e devem ser monitorizados sinais vitais tais como temperatura, pressão sanguínea e respiração.
2. controlo da tensão arterial.
Os doentes com hemorragia cerebral terão um aumento reflexivo da pressão arterial, e uma pressão arterial demasiado elevada causará mais hemorragia, enquanto que uma pressão arterial demasiado baixa afectará o fornecimento de sangue ao tecido cerebral saudável. Por conseguinte, para os doentes com hemorragia cerebral, devem ser utilizados medicamentos anti-hipertensivos mais eficazes para controlar a pressão arterial até ao nível da pressão arterial basal antes do início.
3. controlar o edema cerebral e a pressão intracraniana mais baixa.
A pressão intracraniana elevada pode causar sintomas mais óbvios tais como náuseas e vómitos nos pacientes, e em casos graves pode também causar hérnia cerebral, levando a condições de risco de vida. Portanto, reduzir a pressão intracraniana para controlar o edema cerebral é a medida geral do tratamento da hemorragia cerebral, o início precoce da desidratação com manitol e a desidratação auxiliar com furosemida, e ao mesmo tempo prestar atenção à monitorização da função renal do paciente, prestar atenção à revisão da situação do electrólito sanguíneo para prevenir distúrbios hidroelectrolíticos.
4. prevenção de complicações.
Antibióticos e medicamentos para reduzir a secreção de ácido gástrico podem ser utilizados profilaticamente para prevenir infecções pulmonares e úlceras de stress no tracto gastrointestinal superior. A descompressão gastrointestinal precoce pode ser realizada para observar a presença de úlceras de stress e para reduzir a distensão abdominal causada pela paralisia gastrointestinal e para evitar a pneumonia por aspiração do conteúdo estomacal devido ao vómito.