A hiperuricemia é uma doença intimamente relacionada com a idade e o estilo de vida e pode não só causar ataques de gota mas também interagir com doenças crónicas como a hipertensão, doença coronária, síndrome metabólica e diabetes mellitus, e é uma causa de insuficiência renal. A hiperuricemia deve ser tratada através da manutenção de um estilo de vida saudável e da utilização adequada de medicamentos que reduzem o ácido úrico, quando necessário.
I. O que é a hiperuricemia?
O ácido úrico é um produto do metabolismo purínico do organismo. As purinas e pirimidinas são matérias-primas importantes para a síntese de DNA (ácido desoxirribonucleico) e RNA (ácido ribonucleico), o material genético da vida. Em circunstâncias normais, a produção e excreção diária de ácido úrico no corpo humano está basicamente em equilíbrio dinâmico, a quantidade total de ácido úrico no corpo é de cerca de 1200mg, a nova produção diária de ácido úrico é de cerca de 750mg, excreção de cerca de 800-1000mg, 30% do tracto intestinal e excreção da via biliar, 70% através da excreção dos rins. Quando o ácido úrico é filtrado através do glomérulo, cerca de 90% do mesmo é reabsorvido nos túbulos renais e apenas 6-12% é excretado na urina. Portanto, o aumento da produção e/ou diminuição da excreção de ácido úrico no sangue pode levar ao aumento dos níveis de ácido úrico no sangue, o que pode levar a artrite gotosa, gota e nefropatia gota-a-gota. Xing Yongsheng, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Central de Xinxiang, Província de Henan, China
Que factores podem causar hiperuricemia?
A diminuição da excreção do ácido úrico secundária a várias causas é a razão mais importante para o desenvolvimento da hiperuricemia. O declínio fisiológico da função renal relacionado com a idade, combinado com hipertensão, diabetes mellitus, aterosclerose, síndrome metabólico, insuficiência cardíaca e outras doenças pode causar arteriosclerose renal, microcirculação intrarrenal insuficiente, diminuição da taxa de filtração glomerular e redução da função de secreção de ácido úrico dos túbulos renais, resultando na excreção de ácido úrico e hiperuricemia; o uso de diuréticos, aspirina de dose elevada, drogas anti-tuberculose (pirazinamida, etambutol), preparações enzimáticas pancreáticas, e o uso de diuréticos. O uso de diuréticos, doses elevadas de aspirina, drogas anti-tuberculose (pirazinamida, etambutol), preparações enzimáticas pancreáticas, levodopa, nicergolina, ácido nicotínico, agentes hipoglicémicos sulfonilureia, o imunossupressor ciclosporina A e quinolonas podem não só aumentar a incidência de hiperuricemia mas também induzir ataques agudos de gota.
Além disso, o consumo excessivo de purina exógena (consumo de alimentos ricos em purina, álcool, etc.) é também uma causa importante de hiperuricemia e incidência de gota.
Quais são as manifestações clínicas da gota?
A gota começa frequentemente de forma aguda e caracteriza-se por dores fortes na primeira articulação do polegar e da articulação metatarsofalângica, sendo o polegar e a primeira articulação metatarsofalângica os mais frequentemente afectados. Pode também afectar as pequenas articulações do tornozelo, mão, pulso, joelho, cotovelo e pé. Há vermelhidão, inchaço, calor, dor e movimento restrito nas articulações afectadas, muitas vezes numa única articulação, mas episódios repetidos podem envolver múltiplas articulações.
Em pacientes mais idosos, a artrite gotosa aguda é menos comum e a dor pode ser menos grave; é mais comum como poliartrite subaguda ou crónica, envolvendo principalmente as pequenas articulações das mãos, e alguns pacientes podem ser mal diagnosticados como tendo artrite ou osteoartrose. Os doentes com hiperuricemia que têm a função renal afectada devido à utilização a longo prazo de diuréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem desenvolver depósitos de pedras goivadas numa fase inicial sem historial de ataques de artrite gotosa aguda.
IV. Como é diagnosticada a hiperuricemia?
Níveis normais de ácido úrico no sangue: 150-350µmol/L (2,5-6mg/dl) em homens;
Nas mulheres, é de 100-300µmol/L (1,7-5mg/dl).
A hiperuricemia é diagnosticada quando os níveis de ácido úrico no sangue são >420µmol/L (7mg/dl) nos homens e >360µmol/L (6mg/dl) nas mulheres.
É classificado como redução da secreção e produção excessiva de ácido úrico. Se a depuração de creatinina for >60ml/min e a excreção de ácido úrico for <800mg/24h numa dieta normal ou <600mg/24h numa dieta sem purinas, pode ser definida como redução da secreção; inversamente, pode ser diagnosticada como sobreprodução. Alguns pacientes têm uma combinação de diminuição da secreção e aumento da produção, que é chamada um tipo misto.
V. Quais são os riscos de hiperuricemia?
Pode levar a ataques de gota, pedras urinárias (pedras de ácido úrico) e, se não forem tratadas, danos renais. Os depósitos de ácido úrico e os seus sais nos rins podem levar à nefropatia do ácido úrico, o que pode levar à insuficiência renal. A falha renal, por sua vez, pode levar a um aumento do ácido úrico sanguíneo, criando um círculo vicioso. Além disso, ácido úrico elevado pode danificar directamente a função endotelial dos vasos sanguíneos, activar plaquetas e induzir trombose, depositar cristais de ácido úrico na parede dos vasos sanguíneos, promover inflamação, promover a peroxidação lipídica, aumentar a produção de radicais livres de oxigénio e promover o desenvolvimento da aterosclerose.
Como se pode tratar a hiperuricemia?
O tratamento da hiperuricemia não só previne a ocorrência de gota, como também ajuda no tratamento de doenças crónicas como a hipertensão, doença coronária, diabetes e síndrome metabólica.
A hiperuricemia assintomática é definida como um paciente com níveis elevados de ácido úrico sanguíneo, mas sem antecedentes de ataques de gota. Neste caso, o paciente deve ser activamente procurado pela causa do ácido úrico elevado. Uma dieta restrita com alto teor de purina, uma dieta pobre em proteínas, baixo teor de açúcar, cessação do consumo de álcool, exercício e perda de peso são todos recomendados para ajudar a reduzir os níveis de ácido úrico no sangue. Ao mesmo tempo, os medicamentos que inibem a excreção do ácido úrico (por exemplo, diuréticos, antituberculose, etc.) devem ser evitados e várias doenças que afectam o metabolismo do ácido úrico devem ser activamente tratadas.
Quando a concentração de ácido úrico no sangue é >12-13mg/dl (714.3-773.8μmol/L) nos homens e >10mg/dl (595.2μmol/L) nas mulheres, devem ser utilizados fármacos que reduzem o ácido úrico no sangue para controlar o nível de ácido úrico no sangue.
1. como controlar a dieta em pacientes com hiperuricemia?
(1) Dieta pobre em purinas (evitar as vísceras animais);
(2) Controlar a ingestão de proteínas (<1,0g/kg/d);
(3) Coma mais vegetais e frutas frescas;
(4) Evitar bebidas alcoólicas;
(5) Beber mais água: manter uma ingestão de líquidos de 1,5-2 litros ou mais por dia;
(6) Urinar 2000-2500ml por dia para ajudar na excreção do ácido úrico.
2. medicação para a hiperuricemia
De acordo com a função renal e excreção de ácido úrico 24 horas, para pacientes com secreção reduzida (dieta normal, excreção de ácido úrico <800mg/24h; dieta sem purina, excreção de ácido úrico <600mg>60ml/min) e sem pedras nos rins gotejantes, podem ser utilizados fármacos para promover a excreção de ácido úrico; para pacientes com produção excessiva de ácido úrico e excreção diária de ácido úrico acima de 800mg, devem ser utilizados fármacos para inibir a síntese de ácido úrico. Para aqueles que produzem demasiado ácido úrico e excretam mais de 800mg de ácido úrico por dia, utilizam drogas que inibem a síntese do ácido úrico.
O ajuste do pH da urina para 6,2-6,9 em doentes com hiperuricemia é conducente à dissolução dos cristais de ácido úrico e à sua excreção da urina, reduzindo a formação de pedras de ácido úrico. O bicarbonato de sódio pode ser utilizado para regular o pH da urina, normalmente 0,5-1g por dose, 3 vezes por dia.
(1) Benzbromarona (Liguriana): É a droga mais utilizada para promover a excreção do ácido úrico. Pode ser utilizado em doentes com hiperuricemia com função renal normal ou insuficiência renal ligeira. 25-100mg por dose, uma vez por dia. No entanto, deve-se ter cuidado: ① Não utilizar o medicamento durante ataques de gota aguda; ② Beber muita água durante o tratamento para manter a produção de urina acima dos 2000ml por dia é apropriado. Alguns doentes têm reacções gastrointestinais, que podem induzir cólicas renais e ataques artríticos agudos.
(2) Fenilsulfonazolona e carbenzeno sulfonamida (propofol): são menos frequentemente utilizadas na prática clínica devido aos seus efeitos secundários.
Allopurinol: utilizado principalmente em doentes com produção de ácido hiperúrico (excreção de ácido úrico >800 mg/24h), pode ser utilizado em doentes com insuficiência renal, depósitos de pedras de gota, pedras nos rins, e em doentes para os quais os agentes excretores de ácido pró-úrico são ineficazes ou contra-indicados. Nos idosos, a dose inicial é de 50-100 mg de dois em dois dias e depois aumentada de 50-100 mg/dia de quinze em quinze dias até a concentração de ácido úrico no sangue ser inferior a 6 mg/dl.
Beber muitos líquidos para assegurar uma saída de urina adequada (>2000ml/dia) durante o período de dosagem. Alguns doentes podem sofrer de febre, erupção alérgica, dores abdominais, diarreia, leucocitopenia, trombocitopenia e até de perturbações hepáticas como efeitos secundários. As funções do sangue, fígado e rins e outras reacções adversas devem ser monitorizadas durante a administração.
3. tratamento da hiperuricemia com gota
(1) Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides
Têm boas propriedades anti-inflamatórias para aliviar sintomas dolorosos causados pela gota aguda, e devem ser utilizados com precaução em doentes com úlceras pépticas, de acordo com o conselho médico.
(2) Colchicina: Tratamento da artrite gotosa aguda, principalmente para controlar a inflamação aguda da gota, mas não reduz a concentração de ácido úrico no sangue nem aumenta a excreção de ácido úrico. É administrado a 0,5-1,0mg por dose, 1-2 vezes/d. No entanto, a janela terapêutica é estreita e a sua aplicação é limitada. As reacções adversas mais comuns são diarreia, vómitos e podem mesmo causar insuficiência hepática, renal e cardíaca, arritmias cardíacas, neuropatia periférica e rabdomiólise. O controlo deve ser reforçado durante a administração do fármaco.
(3) Bicarbonato de sódio: urina alcalinizada, 3-6g/dia, dividida em três doses orais para ajustar o pH da urina a 6,2-6,9, o que é conducente à dissolução dos cristais de ácido úrico e à sua excreção da urina, reduzindo a formação de pedras de ácido úrico.
(4) Glucocorticoides (prednisona): Podem ser considerados para pacientes com artrite gotosa aguda e insuficiência renal que tenham tido maus resultados de tratamento. A decisão de os utilizar deve ser tomada por um especialista experiente e a artrite bacteriana deve ser excluída antes da sua utilização. Os glicocorticóides têm efeitos secundários tais como retenção de água e sódio, hipocalemia, hipertensão, glicemia anormal e osteoporose, etc. Deve ter-se o cuidado de monitorizar a glicemia, tensão arterial, electrólitos e sintomas psiconeurológicos ao utilizá-los.
2) Como aplicar medicamentos que reduzem o ácido úrico em pacientes com gota?
Se o início do tratamento com diminuição do ácido úrico durante um ataque de artrite gotosa aguda afectar o controlo dos sintomas da gota ou mesmo agravar os sintomas e danos causados pela gota, o tratamento com diminuição do ácido úrico pode ser iniciado após 1 a 2 semanas de alívio da dor causada pelo ataque agudo.
Se o paciente já estiver a tomar medicamentos para a diminuição do ácido úrico antes do ataque de gota, deve continuar.