[Objectivo] Resumir as características clínicas e patológicas da síndrome do impacto do tornozelo mole (ASTIS) e o efeito do tratamento cirúrgico artroscópico. [Métodos] De Novembro de 2000 a Abril de 2005, 21 casos de ASTIS foram admitidos e submetidos a cirurgia artroscópica 13,6±9,9 meses após a lesão, com remoção microscópica do tecido de impacto e exame anatomopatológico. O seguimento pós-operatório médio foi de 34,3 (7-60) meses, e o resultado da cirurgia foi avaliado utilizando a pontuação do retropé e do tornozelo da AOFAS (American Foot and Ankle Surgery Society). [Resultados] Vinte casos ocorreram após entorses do tornozelo, na sua maioria desarranjo interno (76,2%, 16/21); um caso foi secundário à osteoartrite. Só o impacto anterolateral esteve presente em 9 casos (42,9%), só o impacto medial em 2 casos (9,5%), o impacto lateral e anterolateral combinado em 1 caso (4,8%) e o impacto medial e anterolateral em 9 casos (42,9%). A artroscopia revelou impacto sinovial em 20 casos, seguido pelo feixe distal do ligamento tibiofibular anterior inferior em 5 casos, tecido cicatrizado fibroso em 4 casos, tecido do ligamento talofibular anterior em 3 casos e tecido semelhante ao menisco em 3 casos. 16 casos tinham lesões combinadas da cartilagem articular. ambas as pontuações subjectivas e objectivas da AOFAS melhoraram significativamente no pós-operatório em comparação com o pré-operatório (pontuação global 67±9,7 no pré-operatório, 94±6,4 no pós-operatório, t=-7,205, p< 0,0001; as pontuações subjectivas foram 20,7±6,6 pré-operativas e 35,7±4,9 pós-operatórias, t=-5,003, p<0,001). [Conclusão] A síndrome do impacto do tecido mole da articulação do tornozelo é, na sua maioria, secundária ao trauma do tornozelo. O aspecto anterolateral da articulação do tornozelo é o local de ocorrência mais comum. Os tecidos de impacto são sinoviais, ligamentosos, cicatrizes e tecido tipo menisco. O tratamento artroscópico da síndrome do impacto dos tecidos moles no tornozelo é satisfatório. Tratamento Artroscópico da Síndrome de Impacto do Tecido Mole do Tornozelo JIAO Chen HU Yuelin The Institute of Sports Medicine, The Third Hospital of Peking Universidade (100083) [Objectivo] Estudar as características clínicas e avaliar a eficácia da artroscopia no tratamento do tecido mole do tornozelo [Material e Método] De Novembro de 2000 a Abril de 2005 21 pacientes com ASTIS foram tratados com De Novembro de 2000 a Abril de 2005 21 pacientes com ASTIS foram tratados com artroscopia para remover os tecidos moles do impacto 13,6±9,9 meses após a lesão e a eficácia da artroscopia foi estatisticamente avaliada com AOFAS sistema de pontuação . [Vinte de vinte e um pacientes tinham antecedentes de entorse de tornozelo que, na sua maioria, eram lesões por inversão. O impacto anterolateral ocorreu em nove pacientes. Impacto anteromedial ocorreu em dois. Impacto lateral e anterolateral existiram simultaneamente num paciente. Synovium era o tecido de impacto mais comum seguido por fascículo distal de anterior Synovium era o tecido de impacto mais comum seguido pelo fascículo distal do ligamento tibiofibular anterior, cicatriz fibrosa, ligamento talofibular anterior e tecido meniscoide. A pontuação subjectiva e total da AOFAS melhorou significativamente no pós-operatório. Ocorre mais no lado anterolateral do tornozelo. Os tecidos de impacto eram sinovium, fascículo distal da tíbia anterior Os tecidos de impacto eram sinovium, fascículo distal do ligamento tibiofibular anterior, cicatriz fibrosa, ligamento talofibular anterior ou tecido meniscoide. O resultado da artroscopia no tratamento da síndrome do impacto dos tecidos moles do tornozelo é satisfatório. O impacto do tecido mole do tornozelo é uma condição em que o tecido mole da articulação do tornozelo fica incrustado e esfrega junto causando dor, inchaço, encravamento e movimento restrito. Pode ocorrer como resultado de forças conjuntas alteradas ou como resultado de forças conjuntas alteradas. Está geralmente associado a traumas na articulação do tornozelo e pode também ser causado por distúrbios sinoviais. A ressonância magnética é a principal base de imagem para o diagnóstico pré-operatório da doença e a remoção artroscópica do tecido impingente é o principal tratamento. Analisámos retrospectivamente 21 casos de síndrome do impacto dos tecidos moles da articulação do tornozelo admitidos de Novembro de 2000 a Abril de 2005, e analisámos a sua etiologia, apresentação artroscópica e características patológicas. 1 , Dados clínicos e métodos 1.1 Dados gerais Os 21 casos neste grupo incluíam 16 homens e 5 mulheres. A idade variou de 13 a 47 (24,7±6,5) anos. Houve 7 casos de atletas (3 casos de futebol, 1 caso cada um de basquetebol, basebol, natação e dança desportiva) e 14 casos de não-atletas. Havia 9 casos de tornozelo esquerdo e 12 casos de tornozelo direito. O tempo entre o início e a cirurgia variou de 1 a 48 (13,6±9,9) meses. 20 casos tiveram um historial de entorse de tornozelo, incluindo 16 casos de desarranjo interno (76,2%, 16/21), 1 caso de desarranjo externo e 3 casos com mecanismo de trauma desconhecido; 1 caso era secundário à osteoartrite. As manifestações clínicas eram inchaço e dor na articulação do tornozelo, agravada pelo exercício, e dor agachada profunda estava presente em 10 casos. Ao exame, a articulação estava inchada em 9 casos; a dor de pressão no espaço confinado da articulação (local do impacto) era positiva em todos os casos; a extensão dorsal e a dor de compressão estavam presentes em todos os casos; a extensão dorsal e a flexão plantar do tornozelo eram limitadas em 6 casos; a extensão dorsal e a flexão plantar eram ambas limitadas em 4 casos; a mobilidade era normal nos restantes 11 casos. Foi realizada uma radiografia pré-operatória em todos os casos. 1 caso de fractura da avulsão do tornozelo, 5 casos de osteoartrose do tornozelo (1 com ponte medial do talar do calcanhar e 1 com corpo livre intra-articular), e os restantes 15 casos não apresentavam anomalias significativas. 14 casos tiveram exames pré-operatórios de RM que revelaram 6 casos (43%) de tecido mole incrustado na articulação do tornozelo, 1 caso de superfície irregular da cartilagem medial do talar, 1 caso de desbridamento osteocondral do talo medial, 2 casos de frouxidão do ligamento fibular do calcanhar, 1 caso de fractura da avulsão do tornozelo, um caso de derrame articular e dois casos sem anomalias significativas. Foram excluídos deste estudo osteoartropatia grave do tornozelo, artrite reumatóide, lesão ligamentar aguda e instabilidade grave da antiga articulação do tornozelo. 1.2 Método cirúrgico Todas as explorações artroscópicas e excisão de tecidos moles incrustados na articulação do tornozelo foram realizadas, com anestesia lombar combinada com anestesia epidural na posição supina e uma banda de tracção auto-fabricada com ligaduras. Foi aplicado um artroscópio de 2,7 mm de diâmetro 30º foi feita uma incisão externa anterior no lado lateral do terceiro tendão peroneal ou tendão extensor, foi injectada soro fisiológico para preencher a cavidade articular, a articulação foi cuidadosamente separada subcutaneamente com uma pinça mosquiteira na articulação, o âmbito foi introduzido, foi feita uma exploração articular, foi feita uma incisão interna anterior na borda medial do tendão tibial anterior sob irradiação artroscópica para evitar lesões na veia safena, a pinça mosquiteira foi separada na articulação, e esta abordagem foi utilizada para entrar no instrumento operatório. O tecido mole incrustado na articulação do tornozelo e a lesão da cartilagem foram observados artroscopicamente, e parte do tecido mole incrustado (tecido de impacto) foi removido com uma pinça medular para exame patológico, e o tecido de impacto foi removido com uma pinça de cesto ou plaina. 1 caso foi limpo com uma abordagem externa anterior adicional 1 cm anterior à ponta da fíbula e a articulação talofibular foi limpa. 14 casos de lesão de cartilagem foram aplainados com uma plaina para remover a cartilagem levantada, e as extremidades foram aparadas com uma pinça medular ou raspador de cartilagem até ficarem limpas. Em 2 casos de menos de 2 cm2 de danos na cartilagem IV de camada, a superfície óssea foi limpa até que o osso subcondral fosse completamente exposto e um dispositivo de microfractura cónica de 3 mm de diâmetro foi utilizado para perfurar orifícios a intervalos de 3 mm para cobrir a área do defeito da cartilagem. 2 casos de ruptura combinada do ligamento talofibular anterior foram incisados intra-operatoriamente, 1 caso de ruptura do ligamento foi localizado no lado fibular proximal do corpo e foi fechado com suturas de sobreposição das extremidades, 1 caso de ruptura no batente fibular e foi reconstruído no batente. Num caso, a fíbula foi rompida na paragem e a paragem foi reconstruída perfurando um furo na fíbula, tecendo a extremidade cortada do ligamento e depois as suturas foram passadas através do furo ósseo, esticadas e atadas para fixação. O tempo do torniquete intra-operatório variou de 40 a 100 (67,25±14,75) min e não ocorreram complicações cirúrgicas em todos os pacientes. 1.3 Métodos de estudo A pontuação da AOFAS (American Foot and Ankle Surgery Society) foi utilizada antes e depois da cirurgia e foi feito um teste t emparelhado e um inquérito à taxa de satisfação. 2 Resultados 2.1 Descobertas microscópicas e histopatologia de impacto A artroscopia do tornozelo revelou impacto ântero-inferior em 2 casos, impacto ântero-inferior em 9 casos, impacto ântero-inferior e postero-inferior em 9 casos, e impacto ântero-inferior e postero-inferior em 1 caso (Figuras 1 a 4). Havia 20 impactos sinoviais (6 somente impactos sinoviais), 4 impactos cicatriciais (1 somente impacto cicatricial, 3 impactos sinoviais combinados), 5 impactos do feixe distal do ligamento tibiofibular inferior, 3 impactos fibrosos do ligamento talofibular anterior e 3 impactos semelhantes a meniscos combinados com impactos sinoviais. Todos os impactos sinoviais tiveram graus variáveis de reacção inflamatória, e a patologia mostrou inflamação crónica do tecido sinovial com hiperplasia de pequenos vasos. A patologia do impacto do tecido cicatricial era granulomatosa ou tecido conjuntivo denso. A patologia do impingement do feixe distal do ligamento tibiofibular inferior e as fibras do ligamento talofibular anterior mostram ambos tecido ligamentar. A patologia do impacto de tecido semelhante ao menisco mostrou sinovite crónica ou tecido conjuntivo denso degenerativo com condrogénese focal, ou sinovite crónica com formação de tecido de granulação. 2.2 Lesão de cartilagem Dezasseis casos (76,2%, 16/21) tiveram graus variáveis de lesão de cartilagem na articulação talotibial, incluindo 11 casos de lesão de cartilagem no talo, 3 casos de lesão de cartilagem na tíbia, e 2 casos de lesão de cartilagem em ambas as superfícies opostas da articulação talotibial. O local de impacto de tecidos moles e lesões de cartilagem foram consistentes em 10 casos (47,6%), e a consistência entre os dois representa uma correlação entre eles. 2.4 Seguimento Aos 7-60 (34,3±9,4) meses de seguimento pós-operatório, a pontuação global da AOFAS foi 67±9,7 no pré-operatório e 94±6,4 no pós-operatório, uma diferença significativa (t=-7,205, P<0,0001). 5.003, p<0.001). Apenas um caso teve uma pontuação AOFAS inferior a 85 (77) após a cirurgia, e nenhuma das pontuações subjectivas foi inferior a 30. A taxa de satisfação do paciente com o resultado cirúrgico foi de 90% (19/21), e todos os outros 19 casos estavam próximos ou ao nível de movimento pré-injúria, excepto dois casos que estavam insatisfeitos. As entorses no tornozelo são o trauma desportivo mais comum, com uma incidência de 30% na população em geral e 40% nos atletas. O trauma é uma causa importante de impingimento de tecidos moles no tornozelo. Noventa e cinco por cento (20/21) das síndromes de impacto de tecidos moles neste grupo ocorreram após traumatismos, particularmente após lesões por desarranjo interno. Um pequeno número de casos pode também ser secundário a condições não traumáticas tais como infecção articular, osteoartrite, sinovite vilonodular pigmentada, sinovite hemofílica e tumores intra-articulares. Um caso neste grupo era secundário à osteoartropatia do tornozelo. Os sintomas da síndrome do impacto dos tecidos moles do tornozelo não são específicos e o diagnóstico final baseia-se no exame físico clínico e na ressonância magnética. O teste de impacto no tornozelo tem uma sensibilidade de 94,8% e uma especificidade de 88% e é de algum valor diagnóstico para esta condição. A precisão da RM convencional não foi elevada, e a taxa de diagnóstico da RM convencional no nosso grupo de 14 casos foi de apenas 42,86%. A precisão da ressonância magnética é de 97%, a sensibilidade de 96% e a especificidade de 100%, o que constitui uma base importante para o diagnóstico desta doença. Por conseguinte, o diagnóstico desta doença deve basear-se numa combinação de história, sintomas, exame físico e ressonância magnética. Existem relatos contraditórios sobre a localização da síndrome do impacto dos tecidos moles no tornozelo, sendo as categorias principais o impacto lateral, o impacto anterolateral, o impacto medial e o impacto posterior, com alguma literatura a dividir o impacto medial em impacto anteromedial e o impacto medial posterior. 31) neste grupo. É evidente que o impacto anterolateral é mais comum que outros sítios, o que está relacionado com a elevada incidência de lesão do tecido anterolateral devido a lesões por inversão do tornozelo e ao espessamento anormal do feixe distal do ligamento tibiofibular anterior inferior. A literatura relata que os tecidos de impacto estão divididos em cinco categorias: tecido sinovial, fibras ligamentares, cicatrizes, o feixe distal do ligamento tibiofibular inferior e tecido tipo menisco. O exame patológico dos tecidos moles impactados neste grupo também confirmou estas classificações de tecidos, sendo o impacto sinovial o mais comum. A hiperplasia localizada do tecido devido a traumatismos, com aumento do conteúdo e incorporação na articulação, foi a principal causa de impacto. No caso de impacto causado pelo espessamento do feixe distal do ligamento tibiofibular anterior, havia factores congénitos e traumáticos em jogo. Em particular, três casos de impacto de tecido tipo menisco, com manifestações típicas de menisco em microscopia e patologia com condrogénese focal, foram formados por fricção repetida do tecido impingente e condrogénese induzida, ou podem ter sido tecido formado de forma congénita. Não houve correlação significativa entre o local do impacto e o local da lesão da cartilagem em 16 casos neste grupo (P = 0,112). Devido ao número de casos, a relação entre os dois terá de ser determinada após estudos adicionais. O tratamento da síndrome do impacto dos tecidos moles no tornozelo inclui o tratamento conservador e cirúrgico. O tratamento conservador inclui fisioterapia, repouso dos travões, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides orais, exercícios de reabilitação e terapia de encerramento local, enquanto o tratamento definitivo é a excisão artroscópica do tecido de impacto. 25 casos de síndrome do impacto anterolateral do tecido mole em adolescentes foram tratados artroscopicamente por Gulish et al [11]. 12 casos foram acompanhados e 11 tiveram uma pontuação AOFAS superior a 85, uma taxa de satisfação de 100%, com excepção de três casos que não se recuperaram devido a reincidência de lesões. Kim et al[2] trataram 52 casos de síndrome do impacto anterolateral dos tecidos moles artroscópicos, divididos em dois grupos: estabilidade articular e instabilidade articular, com um seguimento médio de 30 meses, e uma taxa de tratamento global excelente de 94%. Wang Lide et al [12] realizaram tratamento artroscópico em 30 casos de síndrome do impacto dos tecidos moles interno e externo anterior com um seguimento médio de 28 meses, com uma excelente taxa de 87% e uma taxa de satisfação de 100%. A partir da literatura, os resultados do tratamento artroscópico foram relativamente satisfatórios. Liu Hongtao et al. trataram 36 casos de síndrome do impacto dos tecidos moles do tornozelo com uma excelente taxa de 77,8%, mas 14 dos casos neste grupo foram tratados por cirurgia incisional, o que pode ter afectado a excelente taxa. Este grupo também utilizou a excisão artroscópica do tecido de impacto para tratar a doença e aplicou o sistema de avaliação AOFAS para avaliação pré e pós-operatória. A pontuação global melhorou significativamente após a cirurgia em comparação com a pontuação pré-operatória, com todos os casos acima de 85, excepto um. Os escores subjectivos (dor) foram todos superiores a 30 após a cirurgia, uma melhoria significativa em relação aos escores pré-operatórios, com uma taxa de satisfação dos pacientes de 90%. 2 pacientes mostraram uma melhoria na dor e mobilidade, e os seus escores pós-operatórios AOFAS também melhoraram em comparação com os escores pré-operatórios, mas os resultados foram considerados insatisfatórios por não terem atingido o nível de mobilidade pré-cirúrgica, mas estavam dispostos a submeter-se ao mesmo procedimento ou a recomendá-lo a outros. O resto dos pacientes aproximaram-se ou atingiram níveis de movimento pré-injúrias. Isto mostra que os resultados globais do tratamento artroscópico desta doença são bons. Em pacientes com instabilidade articular combinada, os resultados da artroscopia só para esta doença combinados com a instabilidade articular são inconclusivos, embora tenha sido sugerido na literatura que a instabilidade articular não afecta os resultados, mas os resultados são melhores se a estabilidade articular for restaurada enquanto o impacto estiver a ser tratado, o que também ajuda a reduzir ou evitar lesões secundárias devido à instabilidade articular. O procedimento cirúrgico não é demasiado difícil e o aspecto mais importante para um cirurgião especializado na utilização da artroscopia do joelho é a escolha da abordagem. A abordagem anterolateral deve ser localizada na borda lateral do terceiro tendão peroneal ou tendão extensor, com cuidadosa separação subcutânea para evitar lesões no nervo peroneal superficial. Uma visão artroscópica do espaço anteromedial a partir do interior da articulação revela claramente os nervos vasculares subcutâneos, que podem ser evitados durante a abordagem anteromedial. Para além de olhar para os espaços anterior, medial e lateral do tornozelo, é importante examinar os espaços talofibular e talotibial, ambos propensos à inserção de tecido mole e dissimulação livre do corpo, e, se necessário, fazer uma via de acesso 1 cm anterior à ponta fibular ou medial do tornozelo. Um artroscópio pequeno de 1,9 mm, 2,5 mm ou 2,7 mm é melhor, especialmente para articulações com espaços relativamente pequenos, e pode mesmo ser usado para alcançar a cavidade articular posterior a partir de uma abordagem anterior. 30º2,7 mm artroscópio é usado. 70ºartroscópio é bom para explorar o pescoço do talar e o tornozelo posterior a partir de uma abordagem anterior, e pode ser usado flexivelmente intra-operatoriamente. É flexível para o intercâmbio intra-operatório. Os instrumentos utilizados são uma pequena pinça medular, uma pequena faca de corte e um gancho de sondagem, que facilitam a manipulação. Uma plaina curva também pode ser utilizada para limpar as partes mais profundas da junta. Instrumentos como a vaporização por radiofrequência, faca eléctrica microscópica ou laser também podem ser utilizados se necessário, mas não são essenciais. Em geral, a síndrome do impacto dos tecidos moles no tornozelo é mais frequentemente causada por trauma e tem uma variedade de patologias. Os principais sinais clínicos são a dor articular e a limitação do movimento. O tratamento artroscópico da síndrome do impacto dos tecidos moles no tornozelo é actualmente a opção de tratamento preferida e deve ser usado quando o tratamento conservador não é eficaz.