Fisiopatologia
Da definição de espondilose cervical resulta claro que as seguintes condições devem estar presentes para que a espondilose cervical ocorra e se desenvolva: em primeiro lugar, alterações degenerativas predominantemente nos discos intervertebrais cervicais; em segundo lugar, os tecidos e estruturas degeneradas devem constituir compressão ou irritação de órgãos ou tecidos como a espinal medula cervical ou vasos sanguíneos ou nervos ou traqueia, causando assim sintomas clínicos. Os discos intervertebrais são tecidos sem sangue e a degeneração do núcleo pulposus e do anel fibroso ocorre como resultado de alterações no metabolismo nutricional da placa cartilaginosa. Por um lado, o núcleo pulposus degenerado salta através do anel fibroso rompido e comprime directamente a medula espinal; por outro lado, a desidratação do núcleo pulposus reduz a altura do espaço intervertebral, solta o corpo intervertebral e estimula a formação de redundâncias ósseas na borda posterior do corpo vertebral; além disso, o afrouxamento dos segmentos vertebrais também provoca a articulação vertebral de gancho, a pequena eminência articular posterior e o ligamento amarelo à hiperplasia.
Contudo, de um ponto de vista patológico, a espondilose cervical é um processo contínuo de reacção patológica, que pode ser dividido em três fases.
1. fase de degeneração dos discos intervertebrais
A degeneração do disco intervertebral começa com a idade de 20 anos. A instabilidade do segmento vertebral causada pela degeneração do anel fibroso é a principal causa da degeneração acelerada do núcleo pulposo. Pode observar-se degeneração das fibras, inchaço, fractura e formação de fissuras; o núcleo pulposus é desidratado, o módulo de elasticidade é alterado, podem formar-se fissuras internamente e o núcleo pulposus degenerado pode sobressair posteriormente com a placa de cartilagem. Se o núcleo pulposus pulposus cruzar o ligamento longitudinal posterior, diz-se que o núcleo pulposus pulposus é prolapsado. O núcleo pulposo saliente posterior pode comprimir a medula espinal, bem como comprimir ou irritar as raízes nervosas. De um ponto de vista biomecânico, as principais características desta fase são: alterações no módulo elástico do disco, aumento da pressão intradiscal, instabilidade intervertebral e redistribuição do stress.
2. fase de formação do esporão ósseo
A fase de formação do esporão é também uma continuação da fase anterior. A própria formação de um esporão ósseo indica uma alteração na distribuição do stress do segmento vertebral causada pela degeneração do disco intervertebral em que se encontra. Do ponto de vista biomecânico, a formação de uma flacidez óssea e a hipertrofia das pequenas articulações e do ligamento do sabor são respostas compensatórias. O resultado é o restabelecimento do equilíbrio mecânico. Este é um mecanismo de defesa do corpo. De um ponto de vista patológico, a maioria dos estudiosos acredita que a flacidez óssea tem origem na mecanização, ossificação ou calcificação do hematoma no espaço ligameno-disco. Os esporões ósseos de maior duração são tão firmes como o marfim.
As esporas ósseas encontram-se de ambos os lados dos barbos, nas margens das articulações inferiores e na borda posterior superior do corpo vertebral. A extremidade inferior posterior do corpo vertebral e a extremidade anterior do corpo vertebral também não são invulgares. Nas fases posteriores pode haver osteófitos extensos, bem como hiperplasia do ligamento do sabor e do ligamento longitudinal posterior. O crescimento ósseo na extremidade posterior do corpo vertebral irrita principalmente a medula espinal e a dura-máter. As abas ósseas laterais, tais como o gancho e a tuberosidade, irritam principalmente a manga da raiz e causam sintomas radiculares. Só quando o esporão ósseo na borda anterior do corpo vertebral é muito grande é que o esófago pode ficar irritado.
Como o cervical 5 e 6 estão no ponto central da flexão anterior fisiológica cervical, os discos estão sob maior stress, pelo que os osteófitos são mais comuns no cervical 5 e 6, seguidos do cervical 4 e 5 e do cervical 6 e 7.
3. segmentos danificados da medula espinal
Como já foi mencionado, a degeneração por si só não produz necessariamente sinais e sintomas clínicos, e esta é a diferença entre espondilose cervical e degeneração cervical. É apenas quando as alterações nos dois segmentos patológicos acima referidos afectam os tecidos circundantes e causam alterações correspondentes que se tornam clinicamente significativas.
A compressão espinal na medula espinal pode provir tanto de fontes anteriores como posteriores, ou de ambas. A compressão anterior é dominada por discos intervertebrais e osteófitos. A compressão mediana anterior pode invadir directamente a artéria central anterior ou a artéria sulcus da medula espinal. A compressão anterior paracentral ou anterolateral invade principalmente o corno anterior e a medula anterior da medula espinal e apresenta sintomas do conus fasciculus em um ou ambos os lados. A compressão lateral e posterior vem do ligamentum flavum, as articulações menores, etc., e apresenta principalmente sintomas de distúrbios sensoriais.
As alterações patológicas na medula espinal dependem da intensidade e da duração da pressão. A compressão aguda pode causar diminuição do fluxo sanguíneo, congestão dos tecidos e edema, e a pressão prolongada pode levar a vasoespasmo, alterações fibrosas, espessamento da parede do canal e mesmo trombose. Tanto a matéria cinzenta como a branca da medula espinal estão atrofiadas. Isto é mais pronunciado na matéria cinzenta da medula espinal. Degeneração, amolecimento e fibrose ocorrem, com degeneração cística e formação de cavidades na medula espinal.
A compressão das raízes do nervo espinhal é causada principalmente pelas articulações vertebrais enganchadas e pelo inchaço ósseo na borda lateral posterior do corpo vertebral. A instabilidade articular e a hérnia lateral-posterior do disco também podem causar irritação e compressão das raízes nervosas. Pode ocorrer inflamação reactiva precoce, como edema e exsudação na manga da raiz. A compressão contínua pode causar adesões de aracnoides. As aderências Aracnoides deixam as raízes nervosas vulneráveis a estirpes e degeneração ou mesmo à degeneração walleriana.
A estenose da artéria vertebral devido a uma verdadeira hiperplasia e compressão é rara. Devido ao desenvolvimento de técnicas de MRI e de angiografia de subtracção (DSA). Verificou-se agora que a artéria vertebral é frequentemente torcida ou mesmo espiralada durante a degeneração cervical. A artéria vertebral é estimulada pelo movimento das articulações vertebrais, causando vários graus de espasmo, o que reduz o fornecimento de sangue intracraniano e produz vertigens ou mesmo colapso súbito. Afrouxamento e deslocação das pequenas articulações posteriores, destruição e hiperplasia da cartilagem articular, e relaxamento e hipertrofia da cápsula articular podem todos estimular as fibras nervosas periféricas localizadas à volta da articulação e produzir dor no pescoço. A parede posterior do disco cervical é também interiorizada por terminações nervosas, e o relaxamento e degeneração dos anéis fibrosos e ligamentos longitudinais posteriores podem causar irritação do nervo periférico resultando em dor e desconforto no pescoço.
Classificação e características clínicas
I. Classificação da espondilose cervical
medida que a compreensão da espondilose cervical continua a aprofundar-se e a desenvolver-se, a classificação da espondilose cervical continua a melhorar. A classificação da espondilose cervical é baseada em dois aspectos principais: sintomatologia e patologia. A sintomatologia é mais intuitiva e baseia-se principalmente em características clínicas. Contudo, a classificação sintomatológica é algo limitada, como exemplificado pela chamada “espondilose cervical simpática” inicial. A classificação patológica, por outro lado, está mais centrada na natureza patológica da lesão e utiliza uma abordagem por fases para classificar as várias fases patológicas da espondilose cervical. Na prática, por vezes não é fácil distinguir entre tais subdivisões especializadas, e a sintomatologia continua a ser a base da classificação.
(i) Espondilose cervical cervical
As principais manifestações são dor no pescoço occipital, movimento restrito do pescoço e rigidez dos músculos cervicais. A espondilose cervical cervical é também conhecida como uma forma localizada. Isto significa que os sintomas e sinais estão confinados ao pescoço.
(ii) Espondilose cervical neurogénica
A espondilose cervical neurogénica é o tipo mais comum e caracteriza-se por défices sensoriais e motores e alterações reflexas consistentes com a distribuição das raízes do nervo espinhal.
Os sintomas das raízes nervosas estão associados à protrusão e prolapso do núcleo pulposo, formação de redundância óssea na extremidade posterior do corpo vertebral e hipertrofia limitada do ligamento longitudinal posterior. Contudo, osteófitos nas pequenas articulações posteriores, formação de esporão ósseo nas articulações do gancho, e afrouxamento e deslocação das três articulações adjacentes podem ser factores importantes para causar sintomas e sinais de compressão das raízes do nervo espinhal. Além disso, as aderências de aracnoides na manga da raiz estão também associadas a sintomas da raiz nervosa.
(iii) Espondilose cervical da medula espinal
A espondilose cervical da medula espinal é uma condição relativamente comum e grave que, quando atrasada, se desenvolve frequentemente em danos nervosos irreversíveis. Como os principais danos são na medula espinal e a doença progride cronicamente e piora quando desencadeada, as manifestações clínicas são hipestesia e danos nos neurónios motores superiores abaixo do nível de danos. Abaixo do nível de dano, a doença caracteriza-se por dormência, redução da força muscular e aumento do tónus muscular.
Os doentes com espondilose cervical espinal tendem a ter estenose espinal, que se desenvolve em combinação com factores de compressão anterior e posterior. Discos intervertebrais salientes, redundâncias ósseas, ligamentos longitudinais posteriores e o ligamentum flavum causam estreitamento secundário do canal raquidiano, e se combinados com instabilidade do segmento vertebral, isto aumenta a irritação ou compressão da medula espinal.
(iv) Espondilose cervical da artéria vertebral
O segundo segmento da artéria vertebral passa através do forame transversal da coluna cervical e viaja ao longo do corpo vertebral. Quando a articulação vertebral do gancho é aumentada, pode causar compressão e irritação na artéria vertebral, causando um fornecimento de sangue inadequado ao cérebro e produzindo sintomas tais como tonturas e dores de cabeça. Quando a coluna cervical degenera e as articulações vertebrais se tornam instáveis, o deslocamento relativo entre os foramina transversais aumenta e a artéria vertebral que viaja entre eles é mais susceptível de ficar irritada, e a própria artéria vertebral pode ficar torcida ou mesmo em espiral para entrar em contacto com a articulação leptomeníngea alargada.
(v) Espondilose cervical mista
Não é raro encontrar pacientes com uma forma cervical precoce que se desenvolve para uma forma neurogénica. Também não é raro que a forma neurogénica coexista com a forma da medula espinal. O padrão de compressão esofágica por si só é bastante raro. Por conseguinte, uma combinação de dois ou mais sintomas é chamada uma forma mista. A classificação especializada também se refere a este tipo como o tipo difuso. Os doentes do tipo misto tendem a ter um longo curso de doença e são mais velhos, sendo a maioria com mais de 50 anos de idade.
Manifestações clínicas da espondilose cervical
Devido à diversidade de alterações patológicas na espondilose cervical, cada tipo de espondilose cervical produz diferentes manifestações clínicas e apresenta diferentes características de imagem. Pelo contrário, a coexistência de estenose espinal cervical e espondilose cervical, devido à degeneração difusa dos segmentos vertebrais nas fases posteriores da doença, pode manifestar-se como uma forma mista de espondilose cervical. As manifestações clínicas de cada tipo são descritas abaixo, juntamente com uma análise exaustiva dos dados de imagem.
(i) Espondilose cervical cervical
1. idade: predominam pessoas jovens e de meia-idade. Os indivíduos com estenose espinal cervical podem desenvolver-se por volta dos 45 anos de idade, e quase todos os pacientes tiveram um trabalho prolongado de cabeça para baixo.
2) Sintomas: desconforto como dor, dor e inchaço no pescoço. Esta dor e inchaço estão principalmente na parte de trás do pescoço. As pacientes do sexo feminino queixam-se frequentemente de desconforto nas escápulas e nos ombros também. Os pacientes queixam-se frequentemente de não saberem em que posição colocar a cabeça e o pescoço para conforto. Alguns pacientes têm movimentos limitados do pescoço e alguns podem ter dormência transitória do membro superior, mas não há perda de força muscular ou dificuldade em andar.
3. sinais físicos: O pescoço do paciente normalmente não está torto. A curvatura fisiológica é diminuída ou ausente, e o pescoço é frequentemente pressionado e beliscado à mão. Pode haver dores de pressão nas áreas interespinhosas e paraspinosas.
4.X-ray: a curvatura fisiológica das vértebras cervicais é endireitada ou desaparece, e as vértebras cervicais são ligeiramente degeneradas. Radiografias de extensão lateral e poder de flexão podem revelar afrouxamento do espaço intervertebral em cerca de 1/3 dos casos, manifestando-se como ligeiras alterações trapezoidais, ou maior mobilidade de flexão e extensão.
(ii) Espondilose cervical neurogénica
1. dor radicular: a dor radicular é o sintoma mais comum, e a extensão da dor corresponde à área de distribuição do nervo espinhal do segmento vertebral envolvido. A acompanhar a dor radicular estão outras perturbações sensoriais na área de distribuição desse nervo, das quais a dormência, a hipersensibilidade e a diminuição da sensação são as mais comuns.
2. rabdomiólise: Desde cedo, pode haver um aumento do tónus muscular, mas este diminui rapidamente e surgem fraqueza e atrofia muscular. Na mão, a atrofia dos músculos interósseos e interósseos é a mais óbvia.
3. reflexos tendinosos anormais: Os reflexos tendinosos são activos nas fases iniciais, mas enfraquecem gradualmente nas fases posteriores e desaparecem em casos graves. Contudo, os reflexos patológicos não ocorrem em casos de compressão radicular simples, e se estiverem presentes, indicam danos na própria medula espinal.
4. sintomas no pescoço: dor e desconforto no pescoço, com pressão na lateral do pescoço. Pode haver dor na compressão da parte superior da cabeça e pressão no processo espinhoso.
5. testes especiais: Quando há uma hérnia de disco cervical, pode estar presente um teste de compressão cervical positiva. O teste de tracção do nervo espinhal é positivo. O método é fazer o paciente sentar-se, o operador segura o pescoço do paciente com uma mão e segura o pulso do paciente com a outra mão, puxando as duas mãos em direcções opostas. Isto é devido ao plexo braquial ser puxado e as raízes nervosas serem estimuladas.
6.X-ray: O filme lateral mostra uma redução da convexidade anterior fisiológica da coluna cervical, endireitamento ou “curva inversa”, estreitamento do espaço vertebral, degeneração do segmento vertebral doente, e formação de esporas ósseas nos bordos anterior e posterior. A instabilidade intervertebral é vista em extensão e flexão de vistas laterais. A ossificação correspondente do ligamento colateral é comum no plano do segmento vertebral doente.
7, CT: hérnia de disco lateral ou osteófitos posteriores podem ser detectados no segmento doente e utilizados para determinar o diâmetro sagital do canal raquidiano. A ressonância magnética também pode detectar compressão posterior do saco dural pelo corpo vertebral. Em casos de lesão medular combinada, podem também ser observadas alterações no sinal da medula espinal.
(iii) Espondilose cervical espinhal
1. história: Os pacientes têm 40-60 anos de idade, com um início lento e cerca de 20% têm uma história de trauma. Os pacientes muitas vezes não pensam inicialmente na coluna cervical e consultam primeiro um neurologista. Há frequentemente uma história de uma almofada caída.
2) Sintomas: Os pacientes começam com afundamento bilateral ou unilateral e dormência nos membros inferiores, seguido de dificuldade em andar, aperto dos músculos nos membros inferiores, levantamento lento e incapacidade de andar rápido, e em casos graves, uma marcha pronunciada e espantosa e mesmo incapacidade de correr. Má coordenação tanto dos membros inferiores como incapacidade de atravessar obstáculos. Há uma sensação de algodão em ambos os pés. Rigidez auto-referida no pescoço e dormência nos membros quando o pescoço é estendido. Por vezes os sintomas dos membros superiores podem preceder os sintomas dos membros inferiores, mas geralmente ligeiramente mais tarde do que os membros inferiores. A dormência e a dor nas extremidades superiores aparecem frequentemente de um ou de ambos os lados. Nas fases iniciais, as mãos sentem-se fracas ao torcer as toalhas pela manhã, e os pequenos objectos caem frequentemente ao chão. Em casos graves, há dificuldades na escrita, na alimentação e na vida, e alguns pacientes têm disfunção do esfíncter e retenção urinária. Para além dos sintomas dos membros, existe frequentemente uma diminuição da sensação de pele abaixo do peito e aperto do peito e abdómen, ou seja, uma sensação de contusão.
3. sinais: O sinal mais óbvio é o aumento do tónus muscular nos membros. Em casos graves, os espasmos musculares podem ser induzidos pelo menor movimento dos membros, frequentemente mais pronunciado nos membros inferiores do que nos membros superiores. Os sintomas nos membros inferiores são na sua maioria bilaterais, mas a gravidade pode variar. O tom muscular é também elevado nos membros superiores. No entanto, por vezes, os sintomas proeminentes nos membros superiores são fraqueza muscular e atrofia com hiperalgesia radicular, enquanto nos membros inferiores a atrofia é menos pronunciada e caracteriza-se principalmente pelo mioespasmo, hiperreflexia, clonus do tornozelo e clonus patelar.
O exame do plano sensorial da pele indica frequentemente o plano de verdadeira compressão da medula espinal. O exame detalhado das áreas sensoriais da mão e do antebraço pode ajudar a localizar a área do dano do nervo radicular, enquanto as perturbações perceptuais do tronco são frequentemente assimétricas de um lado para o outro e são frequentemente difíceis de determinar com base nos planos sensoriais do tronco.
Os reflexos dos tendões podem ser hiperactivos em todas as extremidades, particularmente nas extremidades inferiores. Um sinal positivo de Hoffmann na extremidade superior (um estalido do dedo a partir de cima ou um estalido do dedo médio a partir de baixo causando a flexão do polegar) ou um sinal positivo de Rossolimo (percussão rápida da superfície plantar dos pés plantares causando a flexão plantar dos dedos dos pés) são mais significativos unilateralmente, uma vez que este é um sinal importante em casos de compressão da medula cervical e frequentemente positivo bilateralmente em casos graves. Os sinais de Babinski, Oppenheim, Chaddock e Gordon também são positivos. O reflexo da parede abdominal e o reflexo testicular podem estar diminuídos ou mesmo ausentes.