Fístula arteriovenosa adquirida
(1) Etiologia e patologia
A etiologia mais comum das fístulas arteriovenosas adquiridas é causada por ferimentos penetrantes, tais como várias feridas perfurantes, particularmente balas de alta velocidade, estilhaços, fragmentos de aço e vidro atingidos em velocidade. Ao mesmo tempo que a lesão, a artéria e a veia dentro da mesma bainha são feridas em conjunto. Fracturas fechadas, arteriogramas de perfuração percutânea e traumas durante a cirurgia são causas comuns. Normalmente a abertura externa das lesões penetrantes é muito pequena, pois os músculos adjacentes e os tecidos moles param a hemorragia maciça e forma-se um hematoma dentro dos tecidos locais, que se musculosa para formar uma parede cística da parede dinâmica. Além disso, contusões contundentes, lesões por esmagamento, apertar tecidos moles nos ossos, tais como o ombro e a anca, causam um extenso tráfego penetrante entre pequenas artérias e veias na área, formando fístulas arteriovenosas. Os aneurismas escleróticos também podem causar fístulas arteriovenosas por aderências progressivas e erosão, eventualmente penetrando nas veias que os acompanham.
Quando artérias e veias adjacentes são feridas ao mesmo tempo, as margens fecham-se rapidamente umas sobre as outras e forma-se um hematoma à volta do vaso, e o coágulo transforma-se mais tarde num saco e num tubo que corre entre as artérias e veias, conhecido como uma fístula arteriovenosa indirecta.
A artéria proximal à fístula é dilatada e tortuosa, com espessamento inicial da parede arterial, seguido de alterações degenerativas, atrofia das fibras musculares lisas, redução das fibras elásticas, desbaste da parede, e formação de placa ateromatosa. No segmento distal da artéria, a pressão arterial diminui, o fluxo sanguíneo diminui, o lúmen diminui ou o coágulo obstrui o tecido fornecedor de sangue ou órgão a que pertence, causando alterações isquémicas e hipóxicas devido a um fornecimento insuficiente de sangue.
A lesão da veia varia de acordo com o tamanho da fístula. Se a fístula for grande, um aumento repentino da pressão na veia pode ser visto algumas semanas após o trauma, resultando numa massa pulsante, como um pseudoaneurisma. Quando a fístula é pequena, a veia no local da fístula expande-se gradualmente, o revestimento da veia engrossa e o tecido fibroso prolifera, e com o tempo a veia pode ser arterializada. No entanto, o revestimento elástico da veia rompe-se e desaparece. O segmento distal da fístula é dilatado e prolongado, e as válvulas venosas são danificadas ou destruídas para formar síndromes de insuficiência venosa, tais como varizes superficiais, estase, hiperpigmentação e úlceras.
Dependendo da forma da fístula, existem dois tipos: directo e indirecto.
(2) Apresentação clínica.
Nas fístulas arteriovenosas adquiridas, os sintomas clínicos desenvolvem-se gradualmente, principalmente inchaço, dor, dormência e fraqueza do membro afectado. Isto é por vezes acompanhado de aperto no peito, palpitações, falta de ar, e mesmo insuficiência cardíaca manifesta. A gravidade destes sintomas depende do tamanho da fístula e da sua proximidade com o coração. Algumas fístulas arteriovenosas adquiridas, também conhecidas como fístulas arteriovenosas agudas, apresentam uma grande quantidade de hemorragia, principalmente sob a forma de jactos, no momento da lesão, seguida de uma massa pulsante localizada ou de tremores e murmúrios palpáveis na área afectada. A pulsação arterial no membro distal ainda é palpável mas mais fraca do que no lado saudável. As fístulas arteriovenosas traumáticas ocorrem principalmente nas extremidades, mais nos membros inferiores do que nos superiores, e mais na superfície do que na artéria femoral profunda.
(3) Sinais.
(1) Murmúrio e tremor: um rugido rude e persistente “murmúrio rolante de máquina” pode ser ouvido nas proximidades da fístula. O murmúrio aumenta durante a contracção cardíaca e viaja ao longo dos segmentos proximais e distais do vaso, quanto maior for a fístula mais forte é o murmúrio. Um tremor pode ser palpado na superfície do corpo correspondente à fístula.
(ii) Aumento da temperatura local da pele: A temperatura da superfície da pele do membro afectado no local da fístula arteriovenosa é alta, 3-5°C mais alta do que a do lado saudável. Na área distal à fístula, a temperatura da pele do membro é normal ou abaixo do normal. Isto causa mesmo alterações isquémicas.
(iii) Insuficiência da válvula venosa no membro afectado: o fluxo sanguíneo de alta pressão da artéria flui através da fístula para a veia e colide com o revestimento venoso, causando danos e espessamento do lúmen e alargamento do lúmen venoso, com fecho incompleto da válvula venosa, fazendo com que o lado distal e proximal da fístula se dilate e migre. Edema, dermatite deprimida, hiperpigmentação e úlceras desenvolvem-se no membro distal devido ao aumento da pressão venosa e à obstrução do retorno venoso.
④ Aumento do coração e insuficiência cardíaca: O fluxo de sangue arterial através da fístula para a veia aumenta a pressão venosa e aumenta a quantidade de sangue que regressa ao coração, fazendo com que o coração fique sobrecarregado e aumentado, o que pode levar à insuficiência cardíaca durante um longo período de tempo. No entanto, o grau de alargamento e insuficiência cardíaca está intimamente relacionado com o tamanho e localização da fístula e o período de tempo em que esta esteve no lugar. Quanto mais próxima a fístula está do coração, mais grave é a insuficiência cardíaca e mais precoce é o início dos sintomas. Para as fístulas nos membros, a insuficiência cardíaca aparece mais tarde.
(4) Testes complementares.
(1) Medição da fístula por pressão dos dedos: Pressione firmemente contra a fístula para bloquear o shunt de sangue e medir o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea antes e depois do shunt ser bloqueado para comparação. O ritmo cardíaco é significativamente mais lento depois de o shunt ser bloqueado. Isto porque a fístula fecha, forçando o fluxo de sangue através da rede capilar positiva e aumentando assim a resistência periférica. Ao mesmo tempo, o súbito bloqueio da fístula força o fluxo de sangue desviado para o sistema arterial periférico. O aumento da resistência periférica e a súbita adição de volume de sangue extra ao sistema arterial aumenta a pressão sanguínea, o que por sua vez estimula o nervo descompressivo aórtico e as terminações nervosas no seio carotídeo, fazendo com que o centro vasodilatador actue como inibidor e retardando a pulsação.
(ii) Medição do oxigénio venoso: quando o sangue é retirado de uma veia no local da fístula arteriovenosa ou de uma veia proximal à fístula e comparado com o sangue venoso da mesma parte do membro contralateral, o sangue venoso do lado afectado é mais vermelho do que o sangue venoso do membro normal e o oxigénio é significativamente mais elevado ou mesmo equivalente ao do sangue arterial.
③Ultrasound: a derivação do sangue arterial pode ser observada, o local da fístula pode ser clarificado, e a presença de um sopro sistólico ou diastólico pode ser identificada.
(iv) Arteriografia: visualização imediata da veia, e dos abundantes vasos colaterais em torno da fístula. A artéria proximal à fístula é espessada e tortuosa. A localização e o tamanho da fístula podem ser mostrados em radiografias em série. O arteriograma não só identifica o local da fístula, o seu tamanho e a extensão da doença vascular circundante, mas também identifica qualquer aneurisma associado ou outras perturbações.
(5) Tratamento.
Devido à grande diferença entre pressões arteriais e venosas, é difícil para a fístula sarar por si só e para um trombo se formar dentro da fístula. O único tratamento é a remoção cirúrgica ou o encerramento da comunicação arterial-venosa anormal.
Em princípio, a cirurgia deve ser realizada antes da ocorrência de consequências graves (insuficiência cardíaca, perturbações graves do fluxo sanguíneo na extremidade distal, etc.), e desde que o diagnóstico seja claro, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível para obter resultados satisfatórios.
② Métodos cirúrgicos.
a. Fecho de ligação da fístula: para vasos não primitivos; se usado para vasos principais, pode agravar a isquemia no membro distal;
b. Corte da fístula e reparação da incisão da parede lateral arteriovenosa separadamente: para os que não têm aderências ao redor e anatomia clara;
c. Dissecar a veia e reparar a fístula;
d. Excisão da fístula arteriovenosa e sutura da contraparte arterial.
(6) Complicações cirúrgicas: hemorragia, infecção, inchaço, recidiva, etc.
(7) Prevenção: evitar todo o tipo de lesões, e uma vez que ocorra uma lesão, procurar prontamente exame médico e tratamento para prevenir complicações, procurando uma cirurgia precoce após um diagnóstico claro.