A hemodiálise é um importante tratamento de suporte de vida para pacientes com insuficiência renal crónica avançada, e muitos pacientes preferem fístulas arteriovenosas do antebraço, para as quais a ecografia é importante para a avaliação pós-operatória.
O ultra-som é frequentemente recomendado por nefrologistas para as seguintes condições.
1. o tremor ou murmúrio da fístula endovascular está diminuído ou ausente.
2. dificuldade pós-operatória na maturação da fístula devido a drenagem pós-operatória excessiva de ramos venosos.
3. dificuldade com o agulhamento durante a diálise.
4. diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da pressão venosa dinâmica e aumento da recirculação do acesso durante a diálise.
5. edema e/ou dor no membro do lado da fístula, tempo prolongado de sangramento após perfuração.
6. Kt/v inexplicado (um indicador de adequação de diálise).
7. suspeitas de complicações tais como estenose, trombose, roubo de sangue, hematoma, aneurisma ou dilatação do tipo aneurisma venoso.
Para o ultra-sonografista, um exame cuidadoso e eficaz pode fornecer informações mais valiosas ao nefrologista, com resultados até comparáveis à DSA, CT e RM. Devido à natureza superficial das fístulas arteriovenosas, escolhemos uma sonda de alta frequência linear de 5-12MHz.
Antes do exame, o sonógrafo precisa de fazer um breve historial médico, tal como o número de sessões de diálise, a localização da fístula endovascular, o tipo de anastomose, a duração de cada utilização e o fluxo sanguíneo. Observar a localização da incisão cirúrgica e a presença de qualquer elevação da superfície do corpo; palpar para pulsações e tremores. É aceitável uma posição plana ou sentada, com os membros superiores esticados.
A sequência de exame: artéria de entrada, fístula arteriovenosa, veia de saída e ramos, e exame da artéria distal por detrás da fístula. O exame deve ser realizado com uma quantidade adequada de agente de acoplamento, com a sonda a tocar levemente a pele e com um toque suave. A escala de velocidade de fluxo Doppler de cor deve ser ajustada de acordo com a velocidade do fluxo sanguíneo. Por vezes a escala de velocidade de fluxo é ajustada ao limite máximo na estenose e o fluxo ainda está misturado. As veias tortuosas podem ter uma forma contínua irregular em “S” ou ser torcidas, laterais ou mais profundas, fazendo com que o ajuste da máquina e o seguimento do lúmen sejam particularmente importantes.
Complicações comuns das fístulas arteriovenosas
1. estenose: Ocorre mais frequentemente na fístula arteriovenosa e nas veias das vias de saída. No ultra-som, a velocidade do fluxo de sangue deve ser medida na artéria do tracto de entrada (perto da fístula), na fístula arteriovenosa, e na veia do tracto de saída em segmentos. O diagnóstico de estenose da fístula arteriovenosa baseia-se geralmente na razão entre a velocidade de fluxo na fístula e a velocidade de fluxo na artéria de entrada; o diagnóstico de estenose da veia de saída baseia-se geralmente na razão entre a velocidade de fluxo na estenose suspeita e a velocidade de fluxo no segmento venoso adjacente. Não existem critérios de ultra-sons amplamente aceites para o diagnóstico de estenose. Critérios recomendados: relação de velocidade de fluxo ≥ 2,5 e estenose ≥ 50%.
2. trombose e oclusão: a trombose está intimamente relacionada com a estenose, frequentemente do lado venoso, e a deflação do lúmen venoso pode excluir a trombose. As interrupções do fluxo de Doppler colorido e perda do sinal de Doppler espectral são vistas na oclusão. A artéria do tracto de entrada mostra alterações espectrais de alta resistência.
Síndrome do furto: Nas fístulas arteriovenosas com anastomoses término-lateral e lateral, deve ser considerada a inversão do fluxo arterial na extremidade distal da fístula e sintomas de isquemia da mão. Em alguns pacientes, pode não haver sintomas isquémicos na mão quando o fluxo arterial é invertido na extremidade distal da fístula.
4. dilatação em forma de aneurisma venoso: É frequentemente observada uma ampliação interna localizada da veia do tracto de saída, com o diâmetro interno máximo medido e a sua extensão descrita em relação à posição da fístula interna ou do cotovelo transversal.
5. formação de Pseudoaneurisma.
Conteúdo e requisitos básicos do relatório
1. descrição ultra-sónica: patência na fístula, artéria do tracto de entrada, fluxo da veia de saída, descrição de quaisquer complicações tais como estenose, trombose, oclusão, dilatação aneurismática venosa, etc., e se presente, descrição adicional da localização, extensão e gravidade da lesão.
2. descrever as características espectrais do fluxo sanguíneo associado à estenose ou oclusão e registar a velocidade do fluxo. Descrever a direcção do fluxo de sangue arterial antes e depois da fístula.
3. descrever a localização, o diâmetro interno e o fluxo das veias do tracto de saída se estas tiverem ramos grossos.
4. quaisquer outras anomalias encontradas devem ser descritas em conformidade.