Visão geral A hemodiálise refere-se ao processo de extrair sangue de um doente com insuficiência renal para fora do corpo, trocá-lo através de uma máquina de diálise e depois devolvê-lo ao corpo; este acesso é conhecido como acesso vascular. A hemodiálise e a diálise peritoneal são os dois principais tratamentos alternativos a que os doentes com insuficiência renal recorrem para a sua sobrevivência. A realização da hemodiálise depende de um bom acesso vascular. 1960 Quinton et al. ligaram os vasos sanguíneos arteriais e venosos dos membros do doente com tubos de politetrafluoroetileno (PTFE) fora do corpo, estabelecendo pela primeira vez uma fístula arteriovenosa. 1966 Brescia e Cimino inventaram a fístula endovascular arteriovenosa autóloga, pelo que a tecnologia da hemodiálise entrou numa nova era e continua a ser o acesso vascular mais seguro e eficaz para os doentes com insuficiência renal crónica. Na década de 1970, o transplante de fístulas vasculares endovasculares foi introduzido a título experimental. Existem três tipos principais de acesso vascular: o acesso vascular temporário para hemodiálise é um acesso vascular que pode ser estabelecido e utilizado num curto período de tempo, incluindo a fístula arteriovenosa, a punção arteriovenosa direta, a punção percutânea do cateter venoso central para colocação de um tubo de hemodiálise temporário, etc. O acesso semipermanente para hemodiálise refere-se à intubação de longa duração (Permcath), que mantém um período de tempo mais longo, sendo geralmente preconizada a sua utilização durante 6 meses a 2 anos. As complicações comuns das cânulas temporárias e semi-permanentes incluem trombose, pneumotórax, hemotórax, hemorragia, estenose da veia cava superior, baixo débito de diálise, infeção, sépsis, etc.; O acesso vascular para hemodiálise de longa duração refere-se ao acesso vascular que pode ser utilizado durante um longo período de tempo em hemodiálise, que é principalmente vários tipos de fístulas arteriovenosas, e é adequado para doentes em hemodiálise de manutenção. Este artigo centra-se no estabelecimento de acesso vascular permanente e na gestão de complicações e outras complexidades. Estabelecimento de acesso arteriovenoso para hemodiálise A criação de uma fístula arteriovenosa para hemodiálise é uma vantagem insubstituível da cirurgia: é direta, cómoda e as opções cirúrgicas são variadas. Criação cirúrgica de uma fístula endovascular autóloga para diálise, fístula anastomótica da veia cefálica e da artéria radial (FAV de Brescia-Cimino) utilizada habitualmente. A artéria ulnar e a veia vital, a artéria braquial e a veia mediana do cotovelo e as artérias dos membros inferiores e a veia safena são também opções para fístulas intra-articulares. Os locais mais comuns para as fístulas intra-autógenas são geralmente o membro superior, seguido do membro inferior, e o radial, seguido do ulnar. O local comum da fístula intra-autógena é preferido ao lado não dominante do membro, seguido do lado dominante do membro e, finalmente, do local especial. A fístula arteriovenosa da garrafa de rapé pode maximizar a utilização dos vasos sanguíneos, a desvantagem é que não cumpre os princípios estéticos e a utilização de um período de tempo mais curto. A fístula arteriovenosa do cotovelo é propensa a aneurisma no local da punção, e deve-se tomar cuidado para que a fístula seja menor que 5 mm, ou a anastomose deve ser contida para prevenir e controlar o fluxo sanguíneo de retorno excessivo. A transposição venosa é outra forma de estabelecer a fístula autóloga, a experiência do autor desta forma, embora aumente a incisão na pele, mas pode facilitar a diálise do paciente por um longo tempo. A fístula arteriovenosa vascular artificial é principalmente adequada para doentes com mau estado dos seus próprios vasos sanguíneos e doentes que não podem reutilizar os seus próprios vasos sanguíneos após múltiplas operações endovasculares. Nos doentes com insuficiência renal crónica (IRC), devido à terapia de infusão a longo prazo, as veias superficiais são frequentemente ocluídas, podendo também optar-se por utilizar enxertos de veias autólogas, vasos sanguíneos artificiais de e-PTFE para criar fístulas endovasculares, os métodos cirúrgicos específicos são variados. A fístula vascular arteriovenosa artificial é habitualmente utilizada para a fístula vascular artificial colateralizada da artéria braquial do antebraço e da veia do cotovelo, para a fístula vascular artificial direta da artéria flexora do antebraço e da veia do cotovelo, para a fístula vascular artificial colateralizada da artéria femoral do membro inferior, para a fístula vascular artificial da artéria femoral do membro inferior e da veia subclávia, para a fístula vascular artificial da artéria subclávia e da veia subclávia. As fístulas vasculares artificiais dos membros inferiores só são utilizadas quando o acesso vascular do enxerto não pode ser estabelecido na extremidade superior. Como os pacientes com uremia são frequentemente combinados com doença oclusiva vascular ou diabetes mellitus, que pode ser combinada com isquemia distal do membro, a anastomose vascular do enxerto é próxima à virilha e a incidência de infeção é maior. Especial, como raiz da artéria femoral superficial e bypass colateral da veia superficial da parede abdominal, vasos de enxerto através do túnel subcutâneo na artéria axilar, artéria femoral e veia entre o bypass reto, o uso clínico de menos. Estabelecimento e uso de fístula endovascular arteriovenosa, o maior tempo possível de diálise de manutenção. Durante a operação, deve-se prestar atenção à operação suave, a extremidade da veia, tanto quanto possível para eliminar o tecido adiposo, atenção deve ser dada ao efeito das válvulas venosas, os vasos sanguíneos do enxerto através do túnel devem ser evitados torção, angular e pressão, os vasos sanguíneos do enxerto através das articulações para evitar afetar a compressão vascular e movimento articular, quando a veia superficial não pode ser usado, se escolher a veia braquial profunda ainda é controversa, a anastomose é propício para a taxa de patência a longo prazo sob o microscópio, a pele não deve ser sutura muito apertada, e curativos não deve ser muito apertado para evitar a compressão dos vasos sanguíneos. O penso da ferida não deve ser demasiado apertado para não comprimir a ponte vascular, não utilizar a fístula endovascular demasiado cedo após a operação, adotar o método de punção escalonada ao puncionar, adotar a pressão de ponto fixo após a diálise, etc. Complicações do acesso para hemodiálise e tratamento cirúrgico de situações complexas O retratamento cirúrgico do acesso para hemodiálise é uma situação mais difícil. As complicações mais comuns do acesso vascular incluem trombose, fluxo sanguíneo insuficiente (estenose anastomótica, shunt colateral, insuficiência venosa de maturação), insuficiência cardíaca congestiva, infeção, síndrome de roubo de sangue, síndrome de inchaço, pseudoaneurisma, síndrome de varicocele, etc. 1, Pseudoaneurisma O pseudoaneurisma da fístula endovascular de hemodiálise requer frequentemente intervenção cirúrgica devido ao seu aumento gradual de tamanho. O tratamento cirúrgico é o método mais importante de pseudoaneurisma, pode ser usado para reparar, excisão de pseudoaneurisma para reconstruir uma nova fístula, ligadura e outros procedimentos cirúrgicos, mas precisa prestar atenção ao deslocamento de trombo intraoperatório levando ao risco de embolia pulmonar. A maioria dos pseudo-aneurismas tem formação de trombo na parede anexa, e o cuidado intra-operatório, a remoção suave do trombo e a reversão do sangue podem reduzir a incidência de embolia pulmonar. O autor relatou 20 casos de pseudo-aneurismas de fístulas endovasculares de hemodiálise, 16 casos de pseudo-aneurismas dos membros superiores e 4 casos de pseudo-aneurismas dos membros inferiores formados por colaterais vasculares artificiais, todos tratados por reparação ou substituição cirúrgica. Em 2 desses casos, os vasos artificiais apresentavam-se dilatados de forma concêntrica e uniforme, assemelhando-se a aneurismas verdadeiros, não sendo observadas rupturas. Não foram citados casos semelhantes na literatura, cabendo discutir se devem ser chamados de aneurismas verdadeiros ou pseudoaneurismas. A punção precoce que conduz a um pseudoaneurisma é frequentemente bem sucedida com compressão guiada por ultra-sons, requerendo a interrupção a curto prazo da anticoagulação e diálise sem heparina, sem intervenção cirúrgica. Najibi et al. relataram 10 casos de pseudoaneurismas com fístulas arteriovenosas isoladas com um wallgraft. Se as colaterais vasculares artificiais forem reparadas, não é necessária a canulação venosa temporária simultânea e a hemodiálise pode ser realizada diretamente por punção do segmento não reparado. 2, insuficiência cardíaca pós-operatória A fístula arteriovenosa é um grupo de sistema circulatório colateral de baixa resistência, a fístula arteriovenosa pode causar insuficiência cardíaca de alto débito em pacientes em hemodiálise de manutenção. Anemia, distúrbios hidroeletrolíticos, desequilíbrio ácido-base, distúrbio trófico miocárdico, hipertensão e alterações hemodinâmicas após cirurgia de fístula arteriovenosa estão relacionados à insuficiência cardíaca, o mecanismo da fístula arteriovenosa causa ou agrava a insuficiência cardíaca está principalmente relacionado ao tamanho da anastomose, fluxo sanguíneo e aumento do volume sanguíneo secundário. A abordagem farmacológica da insuficiência cardíaca evoluiu para uma combinação do controlo dos sintomas e da prevenção. No tratamento cirúrgico das fístulas arteriovenosas com refluxo excessivo que conduzem à insuficiência cardíaca, o primeiro passo é reduzir o problema do refluxo excessivo de sangue para o coração, o que pode ser conseguido através dos seguintes métodos: compressão externa da fístula arteriovenosa, que reduz ou bloqueia diretamente o refluxo para o coração, com a desvantagem de tender a provocar trombose na via de hemodiálise. Aplicação da técnica do anel de banda para estreitar a anastomose ou o seu acesso proximal, a fim de limitar a quantidade de sangue que retorna ao coração. Se as varizes ou ramos laterais são amplamente comunicados, recomenda-se ligar a fístula arteriovenosa da anastomose, então os sintomas de insuficiência cardíaca são frequentemente melhorados. 3, trombose A trombose é o principal fator na falha da fístula endocárdica, trombose precoce ocorre no curto período pós-operatório, a principal razão é a anastomose da compressão torcida, angular, bandagem, bem como fatores como pressão arterial baixa, desidratação ou estado de hipercoagulabilidade. Observação atenta pós-operatória de sopro e tremor vascular, deteção atempada de trombose, tanto quanto possível para evitar factores de trombose. A trombólise ou a incisão para remover o trombo é eficaz, o estabelecimento de uma nova fístula endovascular é outra opção. 4, a estenose endocárdica é vista principalmente na extremidade venosa da anastomose, principalmente relacionada às suas próprias condições vasculares, tecnologia de anastomose, tecnologia de manutenção da fístula endocárdica. A transfusão de sangue e um grande número de aplicações de eritropoietina, a oportunidade de oclusão da fístula arteriovenosa de vasos sanguíneos artificiais aumenta. Os meios para lidar com a estenose da fístula endocárdica são o tratamento medicamentoso, a dilatação por balão e os três métodos cirúrgicos, a dilatação por balão é geralmente adequada para estenose de segmento curto. Clinicamente, a estenose venosa central causada pela canulação intravenosa é mais comum. Após a implantação do tubo de hemodiálise semi-permanente, a diálise não é possível ou o fluxo de diálise é insuficiente devido à compressão da estenose venosa, trombose, infeção e torção do tubo. A trombólise, a substituição da tubagem de diálise (por exemplo, a substituição da tubagem de diálise temporária por tubagem de hemodiálise permanente) e a criação de fístulas vasculares autólogas ou artificiais podem ser utilizadas para resolver o problema. 5, síndrome de roubo de sangue distal fístula arteriovenosa isquemia distal do membro é uma complicação grave da cirurgia de fístula arteriovenosa, a razão é que a fístula arteriovenosa shunt sangue arterial para que o suprimento de sangue arterial da anastomose distal diminuiu, e ao mesmo tempo, devido à hiperplasia endotelial da anastomose perto dos vasos sanguíneos, o refluxo venoso distal é impedido, a pressão aumenta e agrava os sintomas de isquemia. Os pacientes com insuficiência renal combinada com aterosclerose e diabetes mellitus são mais propensos à síndrome de roubo de sangue. A veia distal da anastomose lateral é ligada e a fístula é alterada para uma anastomose funcional de ponta a ponta. O estreitamento da anastomose da fístula arteriovenosa pode reduzir o grau de roubo de sangue. Outros problemas de acesso vascular, tais como varizes, síndrome de edema, fluxo sanguíneo inadequado, incapacidade de maturação das veias e infecções, devem ser tratados de forma diferenciada, tendo em conta os princípios gerais de tratamento.