As causas de insónia crónica secundária ou concomitante podem ser categorizadas como ritmos periódicos alterados, perturbações do comportamento, factores ambientais, outras perturbações do sono, sono alérgico, menstruação e gravidez, uso e abuso de substâncias, mas mais comumente a insónia co-existe com perturbações médicas, neurológicas e psiquiátricas. Ritmos periódicos alterados Os pacientes sofrem de sincronia alterada entre os ritmos periódicos endógenos e o ambiente, o que pode levar a quatro formas de insónia, nomeadamente síndrome da fase do sono retardado, síndrome da fase inicial do sono, padrões irregulares de sono-despertar e síndrome de sono-despertar de não-24 horas. Os casos neste grupo representam 2% ou menos de pessoas crónicas adormecidas. Síndrome da fase tardia do sono Pacientes presentes com sono nocturno tardio e vigília matinal, com o sono excessivo a interferir com o funcionamento diurno. Sem restrições sociais ou laborais, os pacientes adormecem geralmente entre as 2-6 da manhã e acordam entre as 10 e a 1 da tarde. O diagnóstico é baseado num histórico detalhado e num exame físico. Deve ser distinguido das mudanças nos padrões de dormir-despertar que ocorrem como resultado de mudanças no estilo de vida. Síndrome da fase inicial do sono O sono nocturno ocorre numa altura em que se desvia mais cedo do que o tempo de sono desejado. Início habitual do sono precoce com o despertar matinal (1:00-3:00 da manhã). Deve ser distinguido do despertar matinal devido à depressão. Padrão irregular de dormir-despertar Padrão irregular de dormir-despertar devido à falta de ritmo periódico subjacente. Os pacientes não têm grandes períodos de sono nocturno, mas sim 3 ou mais períodos curtos de sono durante um período de 24 horas. O tempo total de sono é normal durante o período de 24 horas. Podem ser observadas insónias nocturnas ou sono diurno. Síndrome de dormir-despertar não-24 horas O padrão de dormir-despertar nestes pacientes não está claramente relacionado com os sinais de tempo ambientais e parece depender apenas de ritmos biológicos intrínsecos, que são ligeiramente superiores a 24 horas. O processo é crónico e persistente. O início do sono e a vigília são atrasados dia após dia e caracterizam-se por insónias alternadas e ciclos de sono excessivos. Perturbações comportamentais Uma variedade de perturbações comportamentais pode levar à insónia e a uma incapacidade de recuperar o sono energético. Estes incluem higiene do sono deficiente, distúrbio de associação do sono e síndrome da refeição nocturna (bebida). A má higiene do sono pode começar em qualquer idade. A insónia deriva de um estilo de vida que aumenta a vigília ou diminui o sono, como o consumo excessivo de estimulantes (café, chá, cola), intoxicação, tabagismo, exercício stressante, excitação, e actividades mentalmente estimulantes até tarde da noite sem dormir. Os pacientes podem passar demasiado tempo na cama, envolver-se em actividades não relacionadas com o sono na cama, tais como trabalhos domésticos, ver televisão, falar ao telefone. As horas de sono e de vigília variam erraticamente de dia para dia, acompanhadas de sestas diurnas frequentes. A má higiene do sono pode interagir com outros factores (por exemplo, stress agudo ou perturbações do humor) envolvidos na insónia, que por si só podem não ser suficientes para induzir distúrbios do sono de forma independente. Distúrbio de associação ao início do sono A incapacidade de adormecer na ausência de certos ambientes ou objectos desejados. Tipicamente visto em crianças que não conseguem adormecer a menos que tenham uma garrafa, um mamilo ou um brinquedo favorito. Normalmente resolve-se pela idade de 3-4 anos, mas pode persistir na idade adulta, por exemplo, dependendo de ver televisão ou de ouvir rádio para adormecer. Síndrome de alimentação nocturna (bebida) Caracterizado por despertares repetidos. Em muitos casos, o despertar não parece ser provocado por verdadeira fome ou sede, mas só depois de comer (beber) é que a criança pode adormecer de novo. Representa 5% das crianças dos 6 meses aos 3 anos de idade. Factores ambientais Estão envolvidas quatro condições: perturbações ambientais do sono, insónia de alergia alimentar, perturbações do sono induzidas por toxinas, e insónia de planalto. Perturbações ambientais do sono O ambiente hostil que interfere com o sono inclui ruído, odores, luz brilhante, temperaturas extremas do quarto e o ronco do parceiro de cama. As pessoas mais velhas são mais propensas a sofrer deste tipo de insónia. O sono volta ao normal depois de a causa ser removida. Insónia de alergia alimentar Alguns alimentos ou bebidas podem causar um aumento da vigília e podem ocorrer tanto em crianças como em adultos, mais frequentemente em crianças desde a infância até aos 4 anos de idade. Outros sintomas alérgicos tais como erupção cutânea, desconforto gastrointestinal e respiração laborativa podem estar presentes. O sono regressa ao normal depois de o alergénio ter sido removido. Altitude Insónia Insónia pode ocorrer a altitudes superiores a 2000-4000m e pode ser acompanhada de fadiga, dores de cabeça e perda de apetite. Quanto maior for a altitude, mais graves serão os sintomas. A acetazolamida (que produz ácido de substituição) pode promover a qualidade da insónia. A oxigenoterapia não promove a qualidade do sono. O Valium (inibe a respiração) deve ser evitado. Outras doenças do sono incluem a síndrome da apneia do sono (ver artigo em separado), a síndrome das pernas inquietas e o distúrbio do movimento periódico dos membros. A síndrome das pernas inquietas é mais comum nas mulheres. Desconforto envolvendo as extremidades inferiores, aparente ao sentar-se, deitar-se ou permanecer de pé. Esta sensação “rastejante” ou “rastejante” é pior à noite; estende-se desde as solas dos pés e tornozelos até às pernas inferiores e ocasionalmente até às coxas. O exercício dos vitelos pode aliviar parcial ou completamente os sintomas, mas estes regressam quando o movimento dos vitelos cessa. A incidência aumenta com a gravidez, anemia, uremia e condições semelhantes às do vento. A insónia é causada pelo desconforto que frequentemente ocorre pouco antes de dormir. Sono heteromórfico Este é um grupo de fenómenos somáticos que surgem durante o sono e se intrometem no sono, manifestados como músculo esquelético ou actividade autonómica durante o sono, que, se severo o suficiente, leva a insónia crónica. 1. despertar da consciência desfocada Os pacientes acordam durante o sono profundo e têm episódios de consciência desfocada, geralmente na primeira metade da noite. Os sintomas incluem desorientação, comportamento inapropriado, e nenhuma memória do episódio. Se forem frequentes, podem levar ao colapso do sono. O paciente acorda subitamente durante o sono profundo, levanta-se abruptamente da cama e grita, geralmente na primeira metade da noite. Há medo intenso, consciência turva, taquicardia, falta de ar, suor profuso, sonhar ou gritar, incontinência e nenhuma memória do episódio. 3. distúrbio do sono deambulação Comumente ocorre na primeira metade da noite, durante o sono profundo. Os pacientes reduziram a excitação, o comportamento irracional e nenhuma memória de episódios. 4. pesadelos Os pacientes são subitamente despertados por pesadelos e são muito temerosos e ansiosos e podem recordar os sonhos vividamente. Muitas vezes incapaz de voltar a adormecer rapidamente. 5. distonia paradoxal noturna distonia estereotipada movimentos distónicos estereotipados (tipo lançamento ou tipo taquicardia), seguidos de despertar do sono. 6. espasmos dolorosos dos membros inferiores durante a noite Espasmos dolorosos dos músculos peroneais ou dos pés não causam o despertar do sono, e a dor pode ser aliviada por dorsiflexão forçada do pé ou massagem local. Só depois do desaparecimento da dor é que se pode voltar a adormecer. 7. erecção dolorosa relacionada com o sono erecção peniana dolorosa durante o sono, mas sem obstrução peniana óbvia ou dor durante as relações sexuais ao acordar. Pode levar a despertares recorrentes e insónia. Gravidez e menstruação Durante o ciclo menstrual, pode ocorrer fragmentação do sono e insónia. A qualidade e duração do sono varia acentuadamente durante os diferentes períodos de gravidez. A partir do segundo trimestre, o sono diminui e os despertares nocturnos aumentam, atingindo um pico no último trimestre. A maioria dos pacientes regressa ao sono normal num curto espaço de tempo após o parto. Drogas e substâncias Isto é particularmente importante nas pessoas idosas. A utilização normal, overdose, dependência, abstinência e reacções adversas aos medicamentos podem todos contribuir para a insónia, mas é difícil determinar que efeito a combinação de diferentes medicamentos pode ter no sono. As drogas/substâncias que podem causar insónia incluem: álcool, comprimidos dietéticos supressores do apetite, anti-estimulantes (lamotrigina, fenitoína), antidepressivos (fluoxetina, venlafaxina), antihipertensivos (b-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, colistina, metildopa, reserpina), drogas antineoplásticas (eritromicina, goserelina, a-interferão, acetato de leuprolide), drogas anti-doença de Parkinson, broncodilatadores ( salbutamol, m-hidroxiisoprenalina, salmeterol, m-hidroxiisoprenalina), contraceptivos orais, corticosteróides, medicamentos para a tosse e a constipação (efedrina, pseudoefedrina), diuréticos (tiazidas), hormonas (progesterona, hormonas da tiróide), medicamentos para baixar os lípidos, nicotina, substâncias estimulantes (café, cocaína, dextroanfetamina, lidilim, modafinil, pemolina), teofilina. Nota médica especial é que os idosos usam uma vasta gama de medicamentos anti-hipertensivos e devem sempre verificar os seus medicamentos anti-hipertensivos quando têm insónias.