A fractura de Hoffa é uma fractura relativamente rara da superfície coronal do côndilo femoral. O facto de a fractura se localizar posterior ao côndilo, envolver a superfície articular e ocorrer frequentemente em combinação com outros tipos de fractura do fémur distal torna este tipo de fractura difícil de diagnosticar e tratar. De 2000 a 2006, 132 pacientes foram admitidos no nosso hospital com fracturas supracondilianas do fémur distal, dos quais 18 foram combinados com fracturas de Hoffa, 5 foram tratados não operatoriamente e os restantes foram tratados cirurgicamente, com a abordagem cirúrgica a variar. O tratamento específico é comunicado da seguinte forma: Dados e métodos I. Dados gerais O grupo consistiu em 18 casos, 13 homens e 5 mulheres, com idades compreendidas entre 21-54 anos, com uma média de idade de 34 anos. Houve 5 casos de fémur esquerdo e 13 casos de fémur direito, 6 casos de fractura medial do côndilo coronal e 12 casos de epicôndilo. A causa da lesão foi lesão de trânsito em 8 casos, queda de altura em 6 casos, lesão por esmagamento em 3 casos e lesão por esmagamento em 1 caso. 8 casos de fractura de hoffa foram diagnosticados apenas a partir de radiografias, 6 casos foram diagnosticados a partir de radiografias combinadas com filmes de TAC e os restantes 4 casos foram encontrados intra-operatoriamente. Todas as fracturas foram do tipo 33-C3 de acordo com os princípios da classificação de fracturas AO. A pele e tecidos subcutâneos foram incisados por sua vez, e a cápsula articular foi incisada longitudinalmente ou anterolateralmente ao longo da área parapatelar, e a patela foi retraída para expor totalmente o local da fractura. A fractura de Hoffa é primeiramente reposicionada e se houver qualquer defeito de compressão óssea, um osso autógeno ou enxerto ósseo artificial é levado para nivelar a superfície articular. Dois parafusos de 6mm são então fixados perpendicularmente à linha de fractura de anterior para posterior. Num caso, foi feita uma incisão lateral posterior e o bloco de fractura de Hoffa foi fixado com parafusos de posterior para anterior após exploração do nervo posterior do joelho e dos vasos sanguíneos. Tratamento não operatório: Cinco casos foram tratados não operatoriamente, todos eles com lesões cranio-cerebrais graves ou inadequados para cirurgia. Em três casos, após 8 semanas de tracção óssea no membro afectado, foi aplicada fixação externa em gesso, e num caso, foi aplicada tracção da tuberosidade tibial com talas. Em todos os pacientes com tracção, o paciente foi encorajado a mover o joelho na cama assim que a dor e o inchaço tivessem diminuído. Num outro caso, o paciente foi internado no hospital para fixação externa directa de gesso após manipulação da fractura. Para pacientes não operados, o período de repouso na cama deve ser o mais longo possível, geralmente 2 ou 5-3 meses. III. gestão pós-operatória Pacientes cirúrgicos com extremidades de fractura firmemente fixadas podem ter movimentos articulares com CPM para reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias e receber medicação sintomática, anti-inflamatória e hemostática. Para pacientes não-operatórios, o movimento do joelho também deve ser realizado o mais cedo possível enquanto a tracção ou fixação externa está a ser aplicada. Antes de começar a sair da cama, a articulação do joelho pode ser movida na cama. Ao sair da cama, o paciente deve primeiro segurar as muletas para fazer com que o membro afectado realize exercícios funcionais sob o peso não portador. Resultados Todos os 18 pacientes foram acompanhados durante 8-16 meses, com uma média de 13 meses. Todos os pacientes foram radiografados após 12 semanas e todos, à excepção de um, tinham atrasado a cicatrização, mas todos tinham uma cicatrização óssea. Três dos pacientes cirúrgicos apresentaram dores nas articulações e nenhum sinal de artrite traumática, enquanto quatro dos pacientes não cirúrgicos apresentaram complicações tais como dor, cicatrização da deformidade e artrite traumática, uma das quais tinha uma combinação de desarranjo interno do joelho. Aplicando Letenneur et al.’s (1978) Hoffa fracture post-operative functional recovery assessment system for evaluation, excelente: 12 casos, aceitáveis 3 casos, pobres 3 casos, excelentes taxas de 84, 6% e 20% após tratamento cirúrgico e não cirúrgico respectivamente, com diferenças significativas nas excelentes taxas entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Isto sugere que o tratamento destas fracturas é mais eficaz cirurgicamente do que não cirurgicamente. Discussão Em 1904, Hoffa descreveu primeiro uma fractura coronal isolada do côndilo femoral posterior, mais tarde referida como fractura de Hoffa. As fracturas coronais simples do côndilo femoral são incomuns e são frequentemente combinadas com fracturas supracondilianas e intercondilianas do fémur e fracturas do planalto tibial. De acordo com os princípios da classificação de fractura AO, as fracturas supracondilianas do fémur com uma fractura combinada da superfície coronal são do tipo 33-C3 e são consideradas como fracturas mais graves. A complexidade e ocultação deste tipo de fractura torna difícil o seu diagnóstico e tratamento. Portanto, o diagnóstico correcto e o tratamento razoável são ambos muito importantes. 1. mecanismo da lesão Estudos demonstraram que as fracturas coronais do fémur ocorrem frequentemente em combinação com fracturas supracondilianas supracondilianas distal do fémur de alta energia, e que existem mais fracturas epicondilares do que mediais do côndilo. Assim, o mecanismo da lesão é semelhante ao de uma simples fractura supracondiliana do fémur. A violência que provoca fracturas é tanto directa como indirecta. Os causados por acidentes de trânsito são, na sua maioria, violência directa. Antes do acidente de viação, o paciente estava na sua maioria numa posição sentada, com o joelho flexionado mais de 90 graus e frequentemente com uma rotação externa da articulação. Neste momento, o epicôndilo femoral está localizado mais anteriormente e quando impactado pela frente, a fractura supracondiliana do fémur ocorre primeiro devido à força externa e à presença da rótula, e ao mesmo tempo, o impacto do planalto tibial no côndilo femoral posterior causa uma fractura da superfície coronal do côndilo femoral posterior. Em contraste, as lesões causadas por queda de altura são frequentemente causadas por violência indirecta. Quando a queda causa violência comunicada intertibiofemoral acompanhada de extensão do joelho, devido ao valgo fisiológico da articulação do joelho, o stress no epicôndilo femoral é mais concentrado do que no côndilo medial, e a estrutura do epicôndilo é anatomicamente mais fraca do que a do côndilo medial. Após a queda, a articulação do joelho muda de uma posição de extensão para uma posição de flexão máxima para absorver alguma da energia cinética, e neste momento o côndilo femoral posterior está sob o maior stress, por isso, é fácil causar uma fractura da superfície coronal do epicôndilo. O diagnóstico de uma fractura supracondiliana simples é relativamente simples e pode ser confirmado apenas por raios X, mas para fracturas femorais distais combinadas com uma fractura de Hoffa, é por vezes difícil detectar a fractura mesmo intra-operatoriamente porque a fractura coronal está escondida. Actualmente, existem poucos relatos de fracturas de hoffa na China, e o número de casos relatados é pequeno. Shi Weidong relatou 13 casos em 10 anos e Yang Tao et al. relataram 8 casos em 3 anos. Apesar do baixo número de relatórios relevantes, a situação real é um pouco mais elevada do que o relatado. Um estudo de 202 casos de fracturas supracondilianas do fémur foi realizado no estrangeiro e constatou que 38% das fracturas supracondilianas do fémur foram combinadas com fracturas da superfície coronal. Possíveis razões para o baixo número de relatórios são que algumas fracturas ocultas e fracturas complexas não são detectadas por radiografias simples e que outros testes auxiliares são menos frequentemente utilizados pelo cirurgião antes da cirurgia. No nosso grupo de 18 pacientes, o diagnóstico foi confirmado em 6 casos após radiografias em combinação com TC. Em outros quatro casos, a fractura Hoffa não foi detectada nas radiografias pré-operatórias e só foi detectada durante a fixação intra-operatória da fractura intercondiliana do fémur. Nork et al. aplicaram tomografias a 102 pacientes com fracturas supracondilianas do fémur e 47% foram diagnosticados como fracturas coronais em comparação com 29% dos outros 100 casos em que não foram realizadas tomografias. Para reduzir o número de fracturas Hoffa perdidas, foi proposto o uso rotineiro da TC em pacientes com fracturas do côndilo femoral. No entanto, é por vezes difícil realizar TC em todos os pacientes de emergência porque a maioria dos pacientes são admitidos com lesões compostas e são apressados a gerir condições de risco de vida após a realização de radiografias. Por esta razão, os doentes com fracturas supracondilianas distal do fémur graves devem, em primeiro lugar, estar em alerta elevado e a TC deve ainda ser realizada após estabilização geral se a lesão for demasiado grave para o exame da TC à admissão. Em segundo lugar, os pacientes que não podem ser diagnosticados por radiografias simples comuns, mas que são altamente suspeitos, devem também ter um exame CT para compensar a inadequação das radiografias. O tratamento das fracturas é diferente do tratamento das fracturas supracondilianas simples do fémur distal. Nos casos com fracturas combinadas de Hoffa, as fracturas envolvem frequentemente a superfície articular e são na sua maioria fracturas cominutivas intra-articulares, que requerem um elevado nível de tratamento das fracturas. Dos 18 pacientes deste grupo, 13 foram tratados cirurgicamente e 5 foram tratados não operatoriamente. Os primeiros tiveram uma excelente taxa pós-operatória de 84,6%, que foi significativamente superior à dos segundos (20%), provavelmente porque a cirurgia permite um bom reposicionamento da superfície articular e uma fixação estável, o que é propício ao movimento precoce do joelho. As incisões cirúrgicas habituais são as incisões ântero-laterais e mediais do joelho, e a incisão posterior do joelho pode ser usada se houver suspeita de danos vasculares ou nervosos atrás do joelho que precisem de ser explorados. É importante que a fractura de Hoffa seja fixada primeiro durante a fixação interna cirúrgica destas fracturas, pois o reposicionamento e fixação da fractura coronal será difícil se outros blocos de fractura forem fixados primeiro. A fixação temporária do fragmento de fractura coronal com dois pinos kerf antes da fixação do parafuso evitará a rotação ou deslocamento do fragmento de fractura quando os parafusos forem aparafusados. O fragmento fracturado é então fixado aos côndilos mediais e laterais com dois parafusos, os quais devem ser dirigidos quer anterior a posterior ou lateralmente a medialmente. Em dois dos pacientes deste grupo, foram utilizados parafusos absorvíveis para fixar a fractura coronal, enquanto que a fractura supracondiliana foi fixada com uma unha intramedular bloqueada, com bom acompanhamento pós-operatório. Num outro paciente deste grupo, após a fixação da fractura Hoffa, o parafuso sagital obstruiu a colocação da placa L, que foi posteriormente substituída por uma placa condilar. Portanto, ao realizar a fixação do bloco de fractura coronal, é importante pensar intra-operatoriamente na dificuldade do próximo passo de fixação da fractura intercondiliana com uma placa em L. Uma vez que as placas condilares podem ser aparafusadas em parafusos celulares em diferentes direcções, foi proposto que as placas condilares devem ser preferidas para a fixação destas fracturas. O mau alinhamento da extremidade da fractura no tratamento não cirúrgico resulta numa recuperação deficiente da função articular, e a recolocação pode ocorrer mesmo em fracturas Hoffa não deslocadas durante o tratamento não cirúrgico. Quatro dos cinco casos neste grupo desenvolveram complicações tais como dor, cicatrização da deformidade, inversão do joelho e artrite traumática após tratamento não cirúrgico. Um dos pacientes com fixação externa estava ansioso por sair da cama no prazo de meio mês, o que resultou no fracasso total da fixação externa. O joelho é a maior e mais complexa articulação do corpo humano. As fracturas da superfície coronal do côndilo femoral são frequentemente intra-articulares, frequentemente combinadas com lesões no menisco, ligamentos cruzados e planalto tibial, com outros tecidos e importantes nervos vasculares em redor da fractura. As principais complicações incluem a deformidade da fractura, rigidez articular, artrite traumática e dor. Neste grupo, sete pacientes tiveram complicações diferentes, principalmente artrite traumática e dor, e Moore et al. sugeriram que a fixação interna inadequada e erros técnicos foram as principais causas de complicações pós-operatórias nestas fracturas. Uma boa recuperação funcional do joelho depende do melhor reposicionamento anatómico intra-operatório possível, fixação interna forte e exercício funcional precoce e atempado, e para a maioria dos pacientes, a artrite traumática e a dor pós-operatória tornam-se inevitáveis. Por este motivo, as complicações decorrentes de um tratamento inadequado devem ser minimizadas. Por exemplo, os tecidos moles ligados ao bloco de fractura são a fonte do seu sangue e devem ser protegidos durante a cirurgia para evitar a necrose; pequenos blocos de fractura, frequentemente ligados a uma parte da articulação, não devem ser facilmente removidos para evitar futuras dores articulares; as fracturas com compressão da superfície articular devem ser tratadas com um enxerto ósseo de uma fase para reduzir complicações excessivas devido a uma superfície articular irregular; o peso prematuro do membro afectado pode facilmente causar a recolocação da fractura, portanto, antes de sair do leito, o O paciente deve primeiro realizar exercícios funcionais na articulação do joelho na cama antes de sair da cama, e o membro afectado também deve ser protegido ao sair da cama. Em conclusão, embora estas fracturas ocorram frequentemente, não há muitos relatórios sobre a sua gestão e ainda há muitos problemas no processo de tratamento, pelo que cabe às pessoas descobrirem e explorarem melhores formas de os tratar.