Porque se dá especial ênfase à protecção da função de reserva ovariana? Em primeiro lugar, os quistos de chocolate ovarianos são altamente prevalecentes em mulheres jovens e o principal procedimento cirúrgico realizado em pacientes desta faixa etária é o descascamento de quistos de chocolate ovarianos. Durante a cirurgia, é necessário prestar especial atenção à protecção das funções reprodutivas e endócrinas do paciente enquanto se esforça por remover completamente a lesão. Em primeiro lugar, é bem conhecido que a formação de um quisto de chocolate é diferente da formação de um tumor vulgar e tem os seus próprios aspectos especiais. Com um tumor comum, existe uma linha clara entre a parede do quisto e o ovário normal, pelo que é relativamente fácil de descascar. Ao contrário dos quistos de chocolate, que se formam como resultado de hemorragias cíclicas repetidas, cicatrizes adesivas e reacções inflamatórias, a fronteira entre a parede do quisto e o tecido ovariano normal não é clara e, como o meu relatório sugere, existe o que é conhecido como “aderência interna”. Esta é uma característica especial dos quistos de chocolate ovarianos. Muitos estudos sugerem que o próprio quisto do chocolate reduziu a função de reserva ovárica. Em segundo lugar, a cirurgia pode reduzir ainda mais a função de reserva ovárica. Devido à natureza única da formação de quisto de chocolate, por mais delicada que seja a cirurgia, existe um risco de dissecação errada do tecido ovariano normal, o que pode levar a uma redução ainda maior da função de reserva ovariana. Além disso, a utilização de instrumentos térmicos durante a cirurgia laparoscópica exacerba os efeitos adversos sobre o tecido ovariano. Especialmente em casos recorrentes e casos celíacos bilaterais, a utilização de instrumentos térmicos pode levar ainda mais a uma redução da função de reserva ovariana e mesmo ao início de uma falha prematura dos ovários. Portanto, ao realizar o desbridamento laparoscópico de quisto de chocolate, é importante considerar não só como remover completamente a lesão, mas também prestar especial atenção à protecção da função de reserva ovárica, fertilidade e função endócrina em mulheres jovens. O que é que o operador precisa de saber durante a cirurgia ao quisto do chocolate? Qual é a eficácia deste tipo de cirurgia? Em primeiro lugar, é importante destacar a questão da indicação para cirurgia, que de acordo com as últimas directrizes de endometriose de 2015 é um quisto de chocolate com mais de 4 cm. No entanto, com uma indicação de cirurgia, é sempre necessário fazer cirurgia? Esta é uma questão específica e individualizada que requer uma cuidadosa consideração da idade, estado de fertilidade, plano de vida e desejos do paciente antes de se poder fazer um plano de tratamento. Em primeiro lugar, precisamos de avaliar se o paciente beneficiará realmente do procedimento. A melhor altura para realizar a cirurgia deve ser tida em conta. Por exemplo, se uma rapariga de 18 anos tem um quisto de chocolate de 4cm, tem de ser operada? Ao operar, damos especial ênfase ao rigor da cirurgia inicial. Embora a endometriose seja uma condição benigna, tem a característica adicional de ser propensa à recorrência. No caso de tumores malignos, não podemos enfatizar demasiado o rigor do tratamento inicial. Da mesma forma, o rigor da cirurgia inicial dos quistos de chocolate é importante para o futuro do paciente, pelo que uma avaliação pré-operatória adequada, uma boa técnica cirúrgica e, se necessário, uma cooperação multidisciplinar são essenciais. E a procura de métodos seguros de remoção de celíacos é algo que os ginecologistas se esforçam por conseguir. Neste congresso relatamos um método modificado de colectomia por separação aquosa da hormona pituitária posterior. Também demonstrámos que este procedimento é seguro, fácil de aprender e fácil de dominar pelos jovens cirurgiões, com a utilização de testes AMH, FSH e AFC para avaliar a função da reserva ovariana, bem como dados de acompanhamento clínico de três anos. É também importante salientar que a gestão pós-operatória é também muito importante e que a gestão a longo prazo tem um efeito positivo na melhoria da qualidade de vida do paciente. A endometriose enquadra-se na categoria de doença crónica e requer uma gestão a longo prazo. No 12º Congresso sobre Endometriose (WCE) em São Paulo, Brasil, surgiu um consenso de que a endometriose tem sido considerada uma doença crónica e deve ser gerida a longo prazo e para toda a vida, tal como a hipertensão e a diabetes. Os quistos de chocolate não são certamente uma excepção, e a gestão a longo prazo é particularmente enfatizada para os pacientes que os desenvolvem em tenra idade. O cirurgião tem de escolher o momento certo para fazer uma cirurgia eficaz e tem de gerir o paciente a longo prazo para evitar a sua recorrência. Devemos informar os pacientes que a cirurgia não significa que o tratamento tenha terminado e que a gestão a longo prazo é importante. Defendemos um modelo normalizado de gestão a longo prazo da cirurgia mais a medicação. O que deve ser feito em termos de gestão pós-operatória? Tem de ser gerida numa base paciente a paciente. Para pacientes com endometriose de fase III-IV que não têm requisitos de fertilidade, defendemos 4-6 injecções pós-operatórias de GnRH-a seguidas de contraceptivos orais. Para pacientes com requisitos de fertilidade, deve ser feita uma avaliação da fertilidade pré-operatória e intra-operatória, e devem ser fornecidas orientações e gestão da fertilidade pós-operatória aos pacientes o mais cedo possível, dependendo da sua condição. Uma boa interface e cooperação entre o ginecologista e o médico de fertilidade é de grande importância aqui.