A prevalência de nódulos da tiróide na população é elevada e, desde a utilização generalizada de ultra-sons na prática clínica, a taxa de detecção de nódulos da tiróide aumentou rapidamente de 4% da população para 19%-67% e o número de pacientes externos na China aumentou drasticamente. Em 2006, a American Thyroid Association (ATA) desenvolveu directrizes para a gestão dos nódulos da tiróide e cancro diferenciado da tiróide com base num grande conjunto de investigação baseada em provas. O conteúdo principal pode ser encontrado no artigo de educação contínua “Estratégias para a Gestão do Cancro da Tiróide Diferenciado” publicado nesta edição. Dados os diferentes níveis de cuidados na China, seria difícil replicar completamente as Directrizes ATA neste momento, nem seria apropriado no nosso contexto nacional específico. Dada a grande variação na prática e os protocolos recomendados, como devemos regular e gerir a situação? Zhang Bin, Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Academia Chinesa de Ciências Médicas As Directrizes recomendam que os nódulos ≤1cm de diâmetro sem suspeita de cancro não exijam investigação ou gestão adicional; os nódulos >1cm devem ser geridos com base nos resultados da biópsia por aspiração de agulha fina (FNA); aqueles com resultados citológicos benignos não requerem investigação ou tratamento adicional; aqueles com malignidade maligna ou suspeita de malignidade devem ser tratados cirurgicamente; aqueles que não podem ser diagnosticados devem repetir o FNA. Se o FNA não for diagnóstico, o nódulo deve ser acompanhado de perto ou removido cirurgicamente. Aproximadamente 80-90% de todos os nódulos da tiróide são bócio nodular, que são doenças hiperplásicas e degenerativas do tecido da tiróide, e não tumores, e não são indicações de cirurgia como se vê nas Directrizes. Como a taxa de detecção de nódulos da tiróide pode atingir os 19-67%, é impossível operar em todos os doentes com um nódulo da tiróide na China com uma população de 1,3 mil milhões de habitantes. No entanto, devido ao baixo nível de diagnóstico ultra-sónico e citológico na maioria dos hospitais na China, não é possível distinguir entre nódulos benignos e malignos antes da cirurgia, pelo que alguns médicos operam em todos os doentes com nódulos da tiróide, o que não só desperdiça muitos recursos médicos, como também causa vários graus de danos na aparência e função do doente. Só podemos adoptar directrizes diferentes para o diagnóstico e tratamento de acordo com o nível real dos cuidados médicos nas diferentes regiões e hospitais. Alguns grandes hospitais em Pequim, Xangai e Guangzhou que estão em condições de o fazer podem tentar alinhar-se com os métodos de avaliação das Directrizes, baseando-se principalmente nos resultados da ecografia e da citologia FNA para determinar se é necessário um tratamento cirúrgico, e intra-operatoriamente podem orientar a extensão da excisão cirúrgica com base nos resultados das secções congeladas, evitando os desperdícios e danos causados pelo tratamento excessivo. Os hospitais provinciais e municipais podem confiar principalmente nas características ultra-sonográficas fornecidas pela ultra-sonografia para a selecção cirúrgica, tais como a presença de microcalcificações, nódulos sólidos hipoecóicos ou fluxo de sangue abundante nos nódulos, sugerindo a possibilidade de malignidade, podem então operar directamente, e intra-operatoriamente julgar então a benignidade e malignidade com base em secções congeladas. Se o diagnóstico por ultra-sons da unidade primária não fornecer informações úteis, a cirurgia directa também pode ser considerada quando a história e o exame do paciente mostram o seguinte: (1) história de exposição à radiação na cabeça e pescoço; (2) história familiar de cancro da tiróide; (3) nódulos de crescimento rápido da tiróide; (4) rouquidão; (5) gânglios linfáticos cervicais ipsilaterais aumentados, etc.; (6) nódulo sólido único em homens; (7) idade ≥45 ou <15; (8) massa >4 cm de diâmetro; (9) nódulos duros; (10) aderências com fraca mobilidade, etc. Algumas pessoas estão preocupadas que um bócio nodular possa tornar-se canceroso a longo prazo e, portanto, optar pela cirurgia. Embora os bócio nodular possam ser combinados com o cancro da tiróide, a incidência é de apenas cerca de 1%. Contudo, até à data, não existem provas fiáveis de que os bócios nodulares possam tornar-se malignos. Pensa-se também que, uma vez que 5-6% de todos os nódulos da tiróide são malignos, a cirurgia é realizada indiscriminadamente para não atrasar o tratamento nesta pequena proporção de pacientes, com a consequência de 90-95% destas lesões benignas serem operadas desnecessariamente. Como a maioria dos cancros da tiróide são do tipo diferenciado, que progride lentamente e tem um bom resultado, não há necessidade de tratar todos os nódulos da tiróide de forma demasiado agressiva e a maioria dos doentes pode evitar a cirurgia através de uma revisão regular. Dados de grandes amostras confirmam que os doentes com FNA negativo têm apenas 0,6-3% de hipóteses de desenvolver cancro da tiróide durante o acompanhamento a longo prazo, e que a maioria pode ser detectada e tratada prontamente. Dois artigos sobre a gestão da tiróide ectópica são publicados nesta edição. A cirurgia vale a pena se a tiróide ectópica não tiver sinais de tumor e não apresentar sintomas óbvios? As disputas médicas devido à perda da função das glândulas tiróide e paratiróide após a cirurgia são motivo de alarme. De acordo com as Directrizes, a maioria dos cancros da tiróide diferenciados devem ser tratados com tiroidectomia total, excepto em doentes de baixo risco. Contudo, devido à situação real na China, a tiroidectomia total para a maioria dos cancros da tiróide diferenciados pode levar a níveis mais elevados de hipoparatiroidismo e consequentes disputas médicas, se as Directrizes forem rigorosamente seguidas. Devido ao sistema incompleto de formação de médicos na China, os procedimentos padronizados sobre como preservar as glândulas paratiróides não são suficientemente promovidos, e a abordagem cirúrgica varia muito de região para região e mesmo de médico para médico. A situação actual na China é que se a secção congelada intra-operatória confirmar o cancro da tiróide, a lobectomia unilateral com istmo é normalmente realizada, e a tiroidectomia total só é indicada para pacientes com múltiplos focos de cancro em lóbulos bilaterais ou metástases distantes prontos para tratamento isotópico. Se secções congeladas não estiverem disponíveis intra-operatoriamente, a tiroidectomia subtotal no lado nodal é normalmente realizada na China, seguida de cirurgia secundária uma vez que as secções de parafina confirmam a malignidade. O artigo “Opções de reoperação para o cancro da tiróide” publicado nesta edição descobriu que 50% dos lóbulos residuais ipsilaterais tinham tecido canceroso remanescente, 19,6% dos lóbulos contralaterais tinham cancro, e 65% dos focos primários tinham metástases ipsilaterais do gânglio linfático cervical e 14,5% tinham metástases contralaterais. Portanto, para o cancro diferenciado da tiróide, a extensão da cirurgia não deve ser inferior a uma lobectomia com um lado da glândula. É de notar que algumas unidades ou cirurgiões, devido a limitações, usam indiscriminadamente a abordagem lobectomia para doenças da tiróide limitada a um lóbulo, desde o bócio nodular até ao carcinoma medular da tiróide. Numa época em que a medicina moderna sublinha que o tratamento deve ser individualizado, pode haver problemas de sobre e subtratamento. O tratamento do cancro da tiróide começa com a diferenciação entre doentes de baixo risco e doentes de alto risco. As taxas de sobrevivência de 10 anos para doentes com cancro da tiróide de baixo risco podem atingir 95-98%, mas apenas 50-70% se o cancro da tiróide diferenciado tiver algum dos seguintes factores adversos: (i) idade ≥ 45 anos, (ii) foco primário T4, (iii) metástases distantes, (iv) excisão incompleta, e (v) carcinoma papilífero de grau II. Portanto, nos hospitais e cirurgiões que o possam fazer, uma tiroidectomia total ou quase total mais agressiva com terapia isotópica pós-operatória deve ser utilizada para pacientes de alto risco, a fim de melhorar as suas hipóteses de sobrevivência a longo prazo. A tiroidectomia total é tecnicamente exigente e segura para cirurgiões experientes e que utilizam técnicas refinadas de dissecção perineural, com uma incidência de hipoparatiroidismo permanente de 0-2,5%. No entanto, na China, a cirurgia da tiróide é geralmente considerada como um procedimento menor, realizado na sua maioria por cirurgiões juniores, e a tiroidectomia total não é um procedimento que possa ser realizado por cirurgiões juniores. Por conseguinte, a tiroidectomia total para cancro diferenciado da tiróide não é adequada para uma utilização generalizada no actual contexto nacional, e para doentes de alto risco, a tiroidectomia quase total pode ser mais apropriada. A chave para a gestão dos nódulos da tiróide é melhorar o diagnóstico dos nódulos da tiróide, principalmente por ultra-sonografia da tiróide e técnicas de diagnóstico por aspiração citológica. Foi relatada uma boa ecografia com 86,0% de precisão no diagnóstico de lesões benignas e 82% de precisão em lesões malignas. Contudo, a maioria dos hospitais não distingue entre diagnósticos de ultra-sons benignos e malignos da tiróide, e depois o cirurgião pode basear o seu julgamento na descrição do ultra-som. O diagnóstico de uma lesão de ocupação benigna baseia-se em: (1) focos múltiplos; (2) um “halo” completo em torno da lesão; (3) uma lesão regular com fronteiras claras e ecogenicidade interna uniforme; (4) uma imagem calcificada grosseira; e (5) fluxo sanguíneo fraco e fluxo sanguíneo predominantemente periférico. O diagnóstico de lesões malignas ocupantes baseia-se em: (1) um único nódulo; (2) morfologia irregular da lesão com margens mal definidas; (3) hipoecogenicidade interna não homogénea; (4) calcificações finas semelhantes a areia; (5) fluxo sanguíneo abundante com fluxo sanguíneo predominantemente interno; e (6) aumento metastático dos gânglios linfáticos no pescoço. Muitas pessoas estão preocupadas com o risco de implantação de tumores com FNA, mas com base nos resultados de dezenas de milhares de punções no estrangeiro, não houve relatos de implantes. A punção com agulha grosseira não é recomendada devido ao risco de sangramento e lesão do nervo laríngeo recorrente. A precisão do local da punção também afecta o diagnóstico. Para os nódulos que são óbvios à palpação, o FNA pode ser realizado directamente. Um método mais preciso é a realização da punção guiada por ultra-sons, especialmente para múltiplos nódulos, onde o ultra-som pode seleccionar a porção sólida suspeita para a punção. Tem sido relatado no estrangeiro que a punção citológica pode ser 94-98% precisa e pode reduzir significativamente a necessidade de secções congeladas intra-operatórias. Ouvimos frequentemente os cirurgiões queixarem-se de que o nosso diagnóstico citológico não é suficientemente preciso e recusam pedidos de punção. No entanto, existe uma relação estreita entre o diagnóstico melhorado e o número de casos de punção, e devemos escrever conscientemente mais pedidos de punção e, ao mesmo tempo, comunicar atempadamente com os citólogos para alcançar uma melhoria mútua. Por exemplo, as células foliculares perfuradas na tiroidite de Hashimoto podem mostrar núcleos grandes e abundantes, que podem ser facilmente mal diagnosticados como cancro da tiróide, e a comunicação atempada pode melhorar o diagnóstico. Com o aumento significativo na detecção de nódulos da tiróide, há um interesse crescente em questões relacionadas com a gestão dos nódulos da tiróide. Há necessidade de estudar e compreender as directrizes ATA e de adaptar as nossas próprias directrizes à nossa situação específica, tanto para que os pacientes recebam o tratamento que merecem como para que a cirurgia desnecessária seja reduzida.