Os quistos e fístulas do ducto tiroglossal são anomalias congénitas causadas pela degeneração incompleta do ducto tiroglossal. Se as células epiteliais dentro do ducto não degenerarem durante o desenvolvimento, um cisto tiroglossal pode formar-se em qualquer lugar entre o forame cego e a linha média do entalhe esternocervical, e o cisto pode romper-se devido a infecção ou formar uma fístula após incisão cirúrgica. A maioria aparece por volta dos 5 anos de idade, ligeiramente mais nos homens do que nas mulheres, e cerca de 40% dos doentes têm uma complicação de infecção, que também se encontra nos adultos.
Cistos e fístulas de tiroglossal – causas
Na terceira semana de vida embrionária, forma-se uma base fetal s-câmara da glândula tiróide na parte mediana da cavidade oral original entre o 1º e 2º pares de depressões faríngeas. Este primordium migra para baixo ao longo da linha mediana em frente da laringe até ao pescoço, onde o seu curso forma um duto alongado chamado duto tiroglossal. O osso hióide desenvolve-se dos lados para o centro e rodeia a conduta ou senta-se à frente e atrás dela, com a extremidade inferior a formar a glândula tiróide. Na quinta semana, o ducto tireoglosso degenerou numa faixa fibrosa parenquimatosa que permanece na extremidade oral como um forame cego na base da língua. Se as células epiteliais dentro da conduta não degenerarem durante o desenvolvimento, um cisto tiroglossal pode formar-se em qualquer lugar entre o forame cego e a linha mediana entre o entalhe esternocervical.
O revestimento de um cisto tiroglossal é forrado com células epiteliais escamosas ou colunares compostas e a parede do cisto ou fístula é constituída inteiramente por tecido conjuntivo, sem tecido linfóide, e o cisto contém um líquido semelhante ao muco amarelado.
Cistos e fístulas de tiroglossal – apresentação clínica
Uma massa redonda de 1 a 2 cm de diâmetro com uma superfície lisa e margens claras, cística e sólida devido ao enchimento e tensão, é vista no meio do pescoço na área da cartilagem da tiróide correspondente à subglottis. É mais fixo e não pode ser empurrado para cima e para baixo ou de lado a lado, mas pode mover-se ligeiramente para cima e para baixo com movimentos de deglutição ou de extensão da língua. Em pequenos quistos, um cordão pode ser sentido ligado ao osso hióide. Quando não infectados, não aderem à pele sem pressão, dor ou sensibilidade, mas quando colapsam por si próprios ou após incisão e drenagem formam uma fístula tiroglossal que frequentemente drena muco claro ou nublado da fístula, que pode fechar-se temporariamente e crostalizar após um certo período de tempo, mas que em breve desaba e drena novamente.
Cistos e fístulas de tiroglossal – diagnóstico e investigações
1. mais comumente visto em crianças e jovens adultos. Uma massa redonda sob o plano do osso hioide cervical anterior com um toque cístico suave, bem definido e sem aderências cutâneas, que se move para cima e para baixo com a deglutição. Pode ser palpado na direcção do osso hióide, e o inchaço pode ser sentido para se retrair e levantar quando a boca é aberta e a língua é esticada.
2, infecção secundária de cisto, vermelhidão local, inchaço e sensibilidade, auto ruptura ou incisão e drenagem, pode formar uma fístula que não cicatriza.
3. descarga de muco, contendo frequentemente células epiteliais colunares e escamosas.
Base diagnóstica
1. uma massa em forma de jardim com uma superfície lisa e margens claras, que se move ligeiramente para cima e para baixo ao engolir ou estender a língua, pode ser vista no meio anterior do pescoço na área da cartilagem da tiróide abaixo do osso hióide.
A massa pode estar vermelha, inchada, dolorosa e dolorosa devido a infecção, e a fístula drena frequentemente muco claro ou nublado após auto ruptura ou incisão e drenagem, e a fístula pode fechar temporariamente e crustalizar, mas a ulceração e drenagem repetidas persistem.
Investigações acessórias
1. em geral, uma caixa de verificação “A” é suficiente;
2. se estiver a preparar-se para a cirurgia para clarificar os limites da fístula e das estruturas circundantes, pode acrescentar um teste “B”.
Cistos e fístulas de tiroglossal – diagnóstico diferencial
10-20% dos quistos estão localizados acima do osso hióide e devem ser distinguidos da linfadenite subcínica e dos quistos dermatoglíficos que são comuns nesta área. Os quistos localizados entre o esterno e a tiróide devem ser diferenciados dos quistos derivados da traqueia, quistos dermatológicos, quistos da tiróide, gânglios linfáticos tuberculosos amolecidos e quistos ectópicos da glândula salivar. Deve ser dada especial atenção à glândula tiróide ectópica, que tem sido relatada na literatura como sendo hipotiróide após uma incisão errada, uma vez que lhe falta uma glândula tiróide normal em 70% dos casos.
1. diagnóstico diferencial de quistos tiroglossais
(1) Linfadenite crónica e tuberculose linfática sob o queixo: esta manifesta-se como um inchaço sob o queixo, e a tuberculose linfática também pode formar uma fístula se se quebrar e não cicatrizar. No entanto, as lesões dos gânglios linfáticos são mais superficiais do que os inchaços parenquimatosos e são frequentemente dolorosas.
(2) Tiróide ectópica: A tiróide ectópica e o cisto do canal tioglossal são anomalias congénitas da glândula tiróide e estão intimamente relacionados no desenvolvimento embrionário. A tiróide ectópica está frequentemente localizada na raiz da língua ou na faringe do forame cego da língua, e é uma projecção verrucosa com uma superfície azul-púrpura, textura suave e bordas claras. Como 75% dos tiróides ectópicos são os únicos tecidos da tiróide a funcionar, a remoção incorrecta resultará num hipotiroidismo para toda a vida. Deve ser dada atenção clínica à diferenciação dos dois e o scanning de radionuclídeos é o método mais eficaz de identificação. Quando se utilizam varreduras de 131I ou 99mTc, pode ser observada uma concentração nuclear no local ectópico da tiróide ou a ausência de uma glândula tiróide no pescoço.
(3) Glândulas paratiróides: não estão ligadas ao osso hióide, a massa não se move para cima e para baixo com a deglutição e pode ser diferenciada dos cistos tiroglossal por ultra-sons, tais como uma massa substancial.
(4) Quistos dermatómicos: aparecem frequentemente como inchaços do subchin e também podem ser localizados no recesso superior do esterno. O cisto é normalmente mais espesso no envelope, não tem sensação de flutuação, tem uma sensação de amassamento e é frequentemente aderente à pele, e pode ser diferenciado por aspiração de material sebáceo sem engolir ou extensão da língua.
(5) Adenoma da tiróide: Trata-se de uma massa indolor na região cervical anterior que é macia e bem definida, e pode ser identificada por radionuclídeos com actividade de deglutição mas não por extensão da língua.
(6) Cisto fendido da parótida: localizado na sua maioria no triângulo carotídeo, a massa é maioritariamente desviada da linha média e não está associada ao osso hióide. O material perfurado contém anexos cutâneos e cristais de colesterol e requer exame patológico para identificação. Intra-operatoriamente, uma fístula é vista a atravessar para a faringe através das artérias carótidas internas e externas.
(7) Outras massas cervicais, tais como o lobo cónico da tiróide, hidatides císticas, lipoma, cisto sebáceo, cisto sublingual, pneumatocisto laríngeo, cisto paratiróide e teratoma, podem ser diferenciadas de acordo com a localização e natureza da massa.
2. diagnóstico diferencial da fístula tiroglossal
(1) Fístula tuberculosa cervical: A maioria das fístulas é causada pela propagação da linfadenite tuberculosa mediastinal e as fístulas estão localizadas na fossa suprasesternal, e há um historial de quebra e descarga de material caseoso em massa. As radiografias pulmonares podem ser diferenciadas pela presença de focos tuberculosos e de um PPD fortemente positivo.
(2) Fístula da guelra: Esta localiza-se na borda anterior do músculo esternocleidomastóide e por vezes a fístula nasce com um fluxo de fluido límpido e aguado. O cordão da fístula estende-se até à artéria carótida e não está ligado ao osso hióide. Se necessário, é feita uma radiografia através da fístula com um meio de contraste. A direcção da fístula pode ser identificada.
(3) Fissura cervical mediana de origem brânquias: é uma fissura da pele desde o osso hióide até logo abaixo da cartilagem da tiróide, com 3-5 cm de comprimento e 2-5 cm de largura, coberta com um forro vermelho húmido, com um canal distal cego de vários milímetros e um fibróide ou fibrocartilagem proximal à fístula, por vezes com cordas fibrosas em movimento ascendente fixadas aos nós do queixo de cada lado, pelo que se distingue facilmente de uma fístula tiroglossal.
Cistos e fístulas de tiroglossal – tratamento
Não há consenso sobre a necessidade de remover pequenos quistos, mas dada a complexidade da cirurgia após a infecção e o aumento da taxa de recidiva, a cirurgia precoce é preferível após o diagnóstico. O cirurgião deve estar familiarizado com as características das seguintes estruturas: (i) a fístula está firmemente ligada e penetra no osso hióide; (ii) a fístula é muito pequena e frágil atrás do osso hióide; e (iii) a fístula tem uma protuberância tipo s-compartimento ou ramo lateral. O principal objectivo da cirurgia é remover parte do osso hióide e todo o cisto e fístula, a fim de evitar a recorrência pós-operatória, com uma taxa de recorrência de cerca de 4-5% devido à excisão incompleta. Nos casos em que há infecção, é feita uma incisão e drenagem e são administrados antibióticos, e depois é realizada uma cirurgia depois de a inflamação ter diminuído.
Princípios de tratamento
Em princípio, a doença deve ser tratada principalmente por cirurgia, mas em pacientes jovens e frágeis, a cirurgia pode ser adiada conforme apropriado.
Em casos de co-infecção, a infecção deve ser controlada com agentes antimicrobianos e, em caso de alta tensão, a drenagem deve ser efectuada por incisão.
Se houver uma fístula, a cirurgia também deve ser realizada depois de a inflamação ter sido controlada.
Cistos e fístulas de tiroglossal – prevenção e prognóstico
(1) Fazer uso do rastreio azul intra-operatório dos EUA e tentar remover o maior número possível de pequenos ramos ou fístulas. Grandes quistos ou fístulas podem normalmente ser tratados com bons resultados se forem cuidadosamente manipulados para evitar a contaminação do campo operatório com melanina. Para pequenos quistos ou fístulas, o Meridian blue pode ser deixado de fora em conjunto com a análise pré-operatória de localização por ultra-sons. Depois não retirar a fístula ou pequenos ramos ao separar, e depois de separar ao longo dos ramos ou fístula até ao osso hióide, ressecar a secção central do osso hióide cerca de 1,5 cm. electrocoagular a extremidade partida do osso hióide, e depois suturá-la circunferencialmente.
(2) A extensão da ressecção óssea hióide deve ser adequada. A partir do desenvolvimento embriológico do cisto tiroglossal, a fístula do cisto e da fístula nem sempre penetra a partir do osso hióide central. Podem passar pelo meio do corpo hióide em vários pontos, ou podem passar através do tecido circundante sem sair do osso hióide. Horisawa et al. descobriram que, ao nível do osso hióide, o ramo mais distal do canal tiroglossal estava a 0,24-0,96 cm da linha mediana. O osso hióide é normalmente removido em cerca de 1,5cm.
(3) Em casos de infecção ou recidiva recorrente, é primeiro controlar bem a infecção e operar após a inflamação ter diminuído durante 2 meses. Em segundo lugar, todos os tecidos cicatrizados, fístulas e paredes císticas são removidos intra-operatoriamente se possível, ou pode ser utilizado cautério de electrocoagulação se tal não for possível.