A cirurgia articular artificial desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos, com grandes avanços na concepção de moldes, materiais protéticos, biomecânica, permutabilidade de componentes, instrumentação cirúrgica e técnicas cirúrgicas, e encorajando resultados cirúrgicos e taxas de sobrevivência protética, sendo o principal avanço na técnica cirúrgica o desenvolvimento da artroplastia minimamente invasiva. Embora as técnicas minimamente invasivas continuem a avançar e tenham um forte apelo teórico e prático, ainda existem controvérsias e conceitos errados no que diz respeito à compreensão, aplicação e desempenho desta tecnologia. Este artigo analisa a história e os problemas das técnicas minimamente invasivas na cirurgia das articulações, e examina as tendências da cirurgia minimamente invasiva das articulações. História de desenvolvimento Actualmente, a substituição minimamente invasiva das articulações artificiais envolve principalmente as articulações da anca e do joelho. O conceito de cirurgia minimamente invasiva da artroplastia total do joelho (MIS-TKA) teve origem no início dos anos 90 com a introdução da técnica minimamente invasiva por Repicci, Eberle e Romanowski. A substituição unicondilar descrita por Repicci et al. difere da TKA tradicional na medida em que a incisão tem apenas 7-10 cm de comprimento, desde o pólo superior da rótula até à linha da articulação tibial; pode ser realizada com uma abordagem medial ou lateral Price et al. compararam a pequena incisão UKA com a UKA de incisão standard e a TKA standard, sugerindo que a pequena incisão UKA é duas vezes mais rápida que a UKA de incisão convencional e três vezes mais rápida que a TKA standard em termos de recuperação. No final dos anos 90, inspirado pela técnica UKA minimamente invasiva, surgiram técnicas TKA de pequena incisão: (1) Tenholder et al. utilizaram uma abordagem parapatelar medial de separação do quadríceps limitada, com a incisão da cápsula articular começando 2-4 cm acima da patela e o tendão do quadríceps separado ao longo do 1/3 medial, ao longo da borda medial da patela até à paragem do ligamento patelar; (2) Laskin et al. e Haas et al. A abordagem femoral transmedial, a banda de suporte parapatelar e a cápsula articular são incisadas desde o pólo superior medial da rótula até imediatamente acima da tuberosidade tibial, e a barriga do músculo femoral medial é separada diagonalmente e na totalidade 2-3 cm no sentido ascendente; (3) A abordagem femoral medial inferior de Masri et al, a cápsula articular medial é incisada ao longo da borda medial do tendão patelar até à extremidade da tuberosidade tibial, e os tendões quadricipital e quadricipital e a cápsula suprapatelar são deixados no lugar. A perna inferior é rodada internamente, a barriga do músculo femoral oblíquo interno é esticada, e o compartimento medial é incisado 2-3 cm medialmente ao longo do ponto médio do bordo medial da rótula, seguido de uma separação romba do espaço femoral medial. Subsequentemente, Tria e Coon propuseram uma capsulotomia medial limitada para MIS-TKA (quadríceps poupando TKA, Qs-TKA) sem dano ao músculo quadríceps. a extremidade distal da capsulotomia de aproximação Qs segue a borda medial do tendão patelar, através da borda medial da patela, à fixação do tendão quadríceps na borda superior da patela, e a abordagem cirúrgica não interfere com O músculo quadríceps e o tendão não são perturbados. As condições básicas da cirurgia minimamente invasiva são gradualmente formadas sem destruir o mecanismo de movimento do músculo quadríceps, sem destruir a cápsula suprapatelar e sem rodar a patela. Substituição da anca artificial minimamente invasiva A substituição minimamente invasiva da articulação artificial da anca passou por um processo de miniaturização da incisão tradicional para uma substituição minimamente invasiva que não danifica os músculos. A artroplastia precoce de pequena incisão da anca (total hipartroplastia, THA) incluiu: (1) a abordagem postero-lateral de Nakamura et al., que foi uma versão miniaturizada e precisa da abordagem postero-lateral convencional, e embora parte do músculo extensor curto tenha sido cortada, a reparação da cápsula e do tendão da articulação cortada foi enfatizada durante a operação; (2) a abordagem antero-lateral de Jones et al., que foi a anterior 1/3 e a posterior 2/3 do glúteo médio (2) A abordagem anterolateral de Jones et al., na qual o glúteo médio é cortado entre o 1/3 anterior e o 2/3 posterior do glúteo médio, e o glúteo mínimo e a sua cápsula inferior são incisados em forma de “L”, com a mesma ênfase na reparação da cápsula cortada e na re-sutura do glúteo mínimo e do glúteo médio cortados na paragem. Dois tipos de cirurgia minimamente invasiva da THA (MIS-THA) surgiram sem comprometer a eficácia da THA tradicional e minimizando o impacto do conceito de interferência cirúrgica com o ambiente anatómico e biológico local da articulação: (1) a abordagem anterolateral: o intervalo entre o tensor fascialis largo e as suturas e o intervalo entre os músculos rectus femoris, no qual A cápsula ântero-lateral é exposta após o corte e ligação do plexo extensor espinhoso, incluindo a abordagem de dupla incisão de Berger et al. para MIS-THA, a abordagem de simples incisão ântero-lateral de Siguier et al. para MIS-THA, e a abordagem de tripla incisão de Kennon et al. para MIS-THA.( 2) Abordagem anterolateral: escolhe-se a abordagem do glúteo médio e a abordagem do fosso músculo tensor fascial largo, ou seja, a cirurgia ortopédica de Rfttinger Munique (Orthopadische Cherurgie Mfinchen, OCM), escolhe-se a operação no glúteo médio e no fosso músculo tensor fascial largo, não há dissecção ou clivagem do glúteo médio, não há coxeio devido a danos no glúteo médio; visualização directa do acetábulo e O fémur pode ser manipulado sem posicionamento fluoroscópico durante a cirurgia. Para além dos procedimentos intra-operatórios minimamente invasivos, as vantagens das técnicas minimamente invasivas reflectem-se também na melhoria contínua do controlo e reabilitação da dor pós-operatória. A artroplastia minimamente invasiva é verdadeiramente minimamente invasiva quando minimiza a perturbação do ambiente anatómico e biológico local da articulação sem comprometer a eficácia da artroplastia convencional. A cirurgia convencional de substituição da articulação requer uma visualização adequada como garantia de uma cirurgia segura e completa, bem como a colocação precisa do implante endósseo. A substituição minimamente invasiva está a tornar-se cada vez mais aceite por cirurgiões ortopédicos e pacientes, mas ainda existem controvérsias e conceitos errados sobre a substituição minimamente invasiva: o conceito de minimamente invasivo não significa minimamente invasivo, e quanto menor for a incisão, menos traumática é. A procura de pequenas incisões apenas conduzirá a maiores traumas cirúrgicos intrínsecos e mesmo a complicações desnecessárias. A cirurgia de substituição de articulações minimamente invasiva está ainda na sua infância na China, e devido aos elevados requisitos técnicos de substituição de articulações minimamente invasivas com pequenas incisões, o cirurgião deve ser hábil no processo. Por conseguinte, apenas um especialista especializado em substituição de articulações com formação formal e uma compreensão do essencial da substituição de articulações minimamente invasiva é adequado para realizar esta técnica. A utilização de instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos, uma equipa cirúrgica dedicada, indicações cirúrgicas rigorosas, planeamento cirúrgico cuidadoso, procedimentos cirúrgicos meticulosos, reabilitação activa e boa analgesia podem reduzir as complicações e tornar a artroplastia minimamente invasiva um benefício real para os pacientes. 159 complicações pós-operatórias para os cirurgiões ortopédicos que realizam o procedimento El de duplo corte após treino neste procedimento, com o maior número de complicações a ocorrer nos primeiros 1O casos em que o procedimento foi realizado, e um bom treino e técnica cirúrgica podem reduzir significativamente a incidência de complicações. Da mesma forma, o êxito da cirurgia minimamente invasiva requer ferramentas especiais minimamente invasivas. Na MIS-THA, uma cama cirúrgica de tracção especial, um gancho de tracção Hohmann modificado, uma ferramenta de arquivo e colocação com offset, e uma prótese de componente padrão são necessários para assegurar um procedimento bem sucedido. Também na MIS-TKA, são necessários instrumentos cirúrgicos reduzidos e modificados para completar a operação por meio de uma osteotomia faseada e de uma técnica de janela móvel. As indicações para MIS-TKA incluem: um índice de massa corporal (IMC) inferior a 30, o que não é uma opção nas fases iniciais de MIS-TKA, especialmente em casos com uma perna muscular; a capacidade de desalojar a cabeça femoral intra-operatoriamente; e a necessidade de não revisão do acetábulo. As indicações para MIS-TKA são: inversão do joelho deve ser limitada a 15, valgo a 2O, contractura de flexão a menos de 1O, mobilidade a pelo menos 90, largura moderada do côndilo femoral e comprimento longo do ligamento patelar. A cirurgia minimamente invasiva pode melhorar significativamente os resultados pós-operatórios imediatos, reduzir a dor pós-operatória devido a menos traumas, reduzir a hemorragia intra e pós-operatória, e encurtar a reabilitação pós-operatória e a estadia hospitalar. No entanto, não há dados que demonstrem que melhora significativamente o resultado a longo prazo da substituição conjunta, com alguma literatura a mostrar resultados comparáveis aos da substituição conjunta convencional aos 3-6 meses de pós-operatório. Ao mesmo tempo, há relatórios clínicos crescentes de complicações associadas à cirurgia minimamente invasiva, pelo que é necessária uma avaliação objectiva do resultado clínico, uma vez que exagerar a eficácia do procedimento é contraproducente e pode levar a problemas e disputas desnecessários. IV. Exagerar e ignorar as complicações cirúrgicas Na MIS-TKA, o resultado cirúrgico pode ser directamente afectado pela exposição reduzida da incisão cirúrgica, osteotomia fraccionada, remoção incompleta de fragmentos ósseos, restauração incompleta das linhas de força, má colocação da prótese, e remoção incompleta do cimento ósseo derramado, o que pode aumentar a incidência de potenciais complicações. As mesmas questões também afectam a MIS-THA. Bal e Hahom resumiram que 87 pacientes submetidos a cirurgia de revisão de dupla incisão inicial da MIS-THA tiveram de ser submetidos a uma cirurgia de revisão por complicações em 10% dos pacientes no seguimento de 6 meses, uma taxa de complicações mais elevada do que com a THA convencional. As complicações da MIS-TKA devido a incisões menores e menor exposição incluem a malposição da prótese, contusão das bordas da ferida, danos musculares, hematoma, etc. As complicações da MIS-THA incluem a malposição do copo acetabular, danos nos nervos, rotação da prótese femoral, etc. lesão, má rotação da prótese femoral, fractura proximal do fémur, formação de hematoma de fractura, contusão do bordo da ferida, lesão muscular, etc. No entanto, embora se deva prestar atenção a estas complicações, é importante evitar exagerar a relação entre a ocorrência de complicações e o próprio procedimento minimamente invasivo. A maioria das complicações deve-se a uma variedade de factores, tais como a inexperiência precoce do cirurgião, o fraco domínio das indicações cirúrgicas, a não utilização da técnica de operação correcta e condições de hardware inadequadas, que podem ser evitadas através de uma formação rigorosa do operador, selecção correcta dos pacientes e melhoria das condições de hardware. V. Outros factores que afectam a avaliação dos resultados A cirurgia minimamente invasiva é um enriquecimento e desenvolvimento de técnicas tradicionais e não se destina a substituir as técnicas existentes, mas o seu surgimento alterou o conceito de substituição conjunta bem sucedida. O objectivo da cirurgia minimamente invasiva é reduzir a dor pós-operatória e encurtar o tempo de hospitalização e a utilização de ajudas de mobilidade. São os resultados clínicos e os resultados funcionais a longo prazo que são mais importantes para o paciente. O acompanhamento clínico mais longo é agora inferior a 10 anos, pelo que os resultados a longo prazo da cirurgia minimamente invasiva precisam de ser avaliados mais aprofundadamente. Alguns dos primeiros resultados do seguimento a curto prazo sugerem que a artroplastia minimamente invasiva pode ser benéfica, mas estes estudos foram de casos seleccionados com analgesia pós-operatória e programas de reabilitação modificados, e os resultados do primeiro estudo grande, aleatório e duplo-cego controlado de MIS-THA relatado por Ogonda et al. levantaram questões sobre os possíveis benefícios das técnicas minimamente invasivas. . Após um acompanhamento atento, os autores não encontraram superioridade a curto prazo da técnica minimamente invasiva em comparação com a cirurgia padrão, quer em termos de níveis de dor pós-operatória, medicação analgésica, ou perda de sangue perioperatória, duração do internamento hospitalar e recuperação funcional precoce. Por conseguinte, a análise estatística deve ser realizada em estudos clínicos comparativos para avaliar objectiva e cientificamente os resultados clínicos imediatos e a longo prazo da cirurgia de substituição articular minimamente invasiva. Além disso, os resultados clínicos são influenciados por uma série de factores, tais como a melhoria dos resultados a curto prazo, a satisfação dos pacientes sendo influenciada pelas expectativas dos pacientes, a estética, a gestão da dor, a reabilitação pós-operatória e a qualidade do serviço prestado pelos profissionais de saúde, e as técnicas minimamente invasivas não são o único factor de satisfação dos pacientes. Do mesmo modo, os resultados clínicos são influenciados pelo nível de dor pós-operatória, actividade do paciente, qualidade e posição da fixação da prótese e taxas de complicações. Por conseguinte, uma avaliação objectiva dos resultados clínicos deve ser confirmada por mais casos e um acompanhamento mais longo. Os desenvolvimentos actuais em artroplastia minimamente invasiva visam reduzir as incisões, reduzir o trauma dos tecidos moles, melhorar a anestesia e analgesia, e acelerar o processo de recuperação, mas ainda utilizando as próteses existentes. A cirurgia minimamente invasiva através de pequenas incisões é conseguida através do posicionamento preciso da incisão, retracção flexível, melhores ferramentas cirúrgicas e maior utilização de anestesia regional em bloco. O posicionamento preciso da incisão significa que o comprimento da incisão na pele é apenas suficientemente longo para caber a prótese no local certo e que a ferramenta de osteotomia ocupa o menor espaço possível dentro da incisão. A pequena incisão também procura a abordagem mais vantajosa: em MIS-TKA, a abordagem Qs é a menos perturbadora para a articulação do joelho e protege de forma óptima o dispositivo de extensão do joelho, mas devido aos diferentes tipos de pontos de acesso ventral quadríceps, o ponto de acesso baixo do músculo femoral medial não é adequado para a abordagem Qs. Uma abordagem femoral transmedial pode satisfazer as necessidades da maioria dos procedimentos e forçar uma abordagem Qs pode resultar em falha cirúrgica. Em teoria, a abordagem da lacuna muscular é uma abordagem verdadeiramente superior à cirurgia MIS-THA, mas a longa e desafiante curva de aprendizagem da dupla incisão e a necessidade de posicionamento intra-operatório repetido da fluoroscopia limitam a propagação deste procedimento. condições e a escolha das indicações. A abordagem póstero-lateral minimamente invasiva da THA tem a vantagem da fácil exposição do fémur e da fácil manipulação, uma curva de aprendizagem curta e o facto de a maioria dos cirurgiões ortopédicos estarem habituados à abordagem póstero-lateral lateral, pelo que a abordagem póstero-lateral minimamente invasiva pode ser a abordagem recomendada para principiantes. Uma linha de desenvolvimento mais importante em artroplastia minimamente invasiva é a nova linha tecnológica, que inclui cirurgia assistida por computador, próteses combinadas e miniaturização de próteses. Em particular, foram desenvolvidos e utilizados na TKA sistemas de Mignment baseados em computador para resolver as deficiências inerentes ao sistema operacional cirúrgico mecânico. Tanto os sistemas de navegação sem imagem como os sistemas de navegação passiva que requerem imagens (mais comummente imagens de TC pré-operatórias) baseiam-se basicamente em sistemas optoelectrónicos de posicionamento. As vantagens do sistema de navegação são o posicionamento preciso da prótese, a libertação mais precisa dos tecidos moles, o que permite que a estanquidade articular pós-operatória esteja mais próxima da realidade, a ausência de invasão das cavidades medulares femorais e tibiais, a ausência de orientação mecânica intramedular e extramedular, a prevenção de erros e a redução de hemorragias pós-operatórias e embolias gordurosas, o elevado grau de precisão, a disponibilidade em tempo real do alinhamento da TKA e as linhas de força dos membros inferiores, que podem ser corrigidas a qualquer momento durante a operação. Os sistemas de navegação passiva sem dados de imagem são também utilizados na THA e têm a vantagem de ultrapassar as deficiências dos planos de desenho pré-operatórios tradicionais com simulação bidimensional; o posicionamento intra-operatório é independente da posição do paciente e da posição pélvica e dá ao cirurgião ortopédico um feedback intra-operatório imediato sobre a posição e orientação do osso, próteses de implantes e instrumentos cirúrgicos. A combinação de sistemas de navegação computorizados e técnicas de substituição minimamente invasivas pode compensar eficazmente as dificuldades de posicionamento anatómico durante a cirurgia minimamente invasiva, obter a colocação de próteses precisas e linhas de força correctas, reduzir os riscos associados à cirurgia minimamente invasiva, e tornar a substituição de articulações minimamente invasiva mais promissora. Os desenvolvimentos futuros em artroplastia minimamente invasiva são: melhorias adicionais nas ferramentas, facilidade de manipulação e miniaturização para facilitar a manipulação precisa num ambiente limitado; aperfeiçoamento das técnicas existentes e utilização correcta de técnicas minimamente invasivas; avaliação correcta do resultado clínico da artroplastia minimamente invasiva; selecção da abordagem cirúrgica ideal; desenho de prótese mais fisiologicamente correcto, individualização, miniaturização e avanços nos materiais; e introdução de sistemas de navegação. Em suma, o conceito de minimizar danos locais e sistémicos adicionais em troca do melhor resultado possível é o conceito de cirurgia de substituição de articulações minimamente invasiva. Através de melhorias na técnica cirúrgica e no desenho de próteses, bem como do desenvolvimento da tecnologia assistida por computador, espera-se que sejam estabelecidos padrões uniformes e alargados à maioria das artroplastias minimamente invasivas. Qualquer mapeamento e investigação neste processo deve ser feito de forma a não sacrificar os interesses do paciente e assegurar que a cirurgia minimamente invasiva tenha resultados clínicos pelo menos comparáveis à cirurgia padrão.