Conceito de Reabilitação Rápida O conceito de cirurgia de reabilitação rápida refere-se à aplicação de uma variedade de métodos comprovados para reduzir o stress e as complicações cirúrgicas e para acelerar a recuperação pós-operatória do doente durante os períodos pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório. Conteúdo da recuperação rápida A cirurgia de recuperação rápida inclui geralmente os seguintes elementos importantes: (1) Educação do doente no pré-operatório. (2) Melhor anestesia, alívio da dor e técnicas cirúrgicas para reduzir o stress cirúrgico, a dor e o desconforto. (3) Reabilitação pós-operatória intensiva, incluindo mobilidade precoce para fora da cama. A cirurgia de reabilitação rápida deve ser um processo multidisciplinar que envolva não só cirurgiões, anestesistas, terapeutas de reabilitação, enfermeiros, mas também a participação ativa do doente e da família. Para ilustrar, apresentamos de seguida um caso típico de substituição do joelho e história de revisão. Estado geral do doente Doente do sexo masculino, 36 anos. Queixa: dor no joelho esquerdo, deformidade, limitação de atividade há 8 anos. Antecedentes médicos: dez anos de história de gota. Exame físico especializado: deformidade por contratura em flexão do joelho esquerdo. Mobilidade do joelho 30 graus-90 graus. Sinal de Mack (±), teste de moagem (+), teste da gaveta (-), teste de esforço lateral (+). Não havia vermelhidão localizada, inchaço ou calor da pele. HSS knee score: 29 Diagnóstico: artrite gotosa Função cardiopulmonar normal Sem contra-indicações para cirurgia. Exames laboratoriais: a rotina de sangue e urina era normal, a função hepática e renal era normal, PCR: 25mg/L, VHS 30 mm/h, ácido úrico no sangue 461μmol/L. Radiografias pré-operatórias e radiografias gerais 3. Abordagem cirúrgica Como o paciente apresentava baixa estabilidade do joelho e deformidade de contratura em flexão, preparamos uma substituição superficial do joelho. Estávamos preparados para efetuar uma substituição superficial do joelho ou uma substituição condilar restritiva do joelho e o método cirúrgico específico foi determinado de acordo com a situação específica durante a operação. 4. educação pré-operatória Informar os pacientes sobre o método cirúrgico, o efeito clínico esperado e as precauções pós-operatórias. Informar em pormenor sobre os pontos-chave de cada fase da reabilitação e a sua possível duração. Aconselhar sobre várias sugestões para promover a recuperação. Sugestões e medidas para encorajar a alimentação oral precoce e a saída da cama. No pós-operatório, informar o doente sobre a operação e reforçar a confiança do doente na reabilitação e no exercício. 5 Analgesia Pré-operatório: AINEs orais + adesivo transdérmico de buprenorfina Intra-operatório: injeção periarticular (cetamina + ropivacaína + soro fisiológico) Pós-operatório: bomba analgésica + analgésicos estáticos (ácido tranexâmico) + gelo 6 Anestesia (por ordem de prioridade) Anestesia de bloqueio do nervo femoral + bomba analgésica pós-operatória Anestesia de bloqueio do nervo epidural + bomba analgésica pós-operatória Anestesia total 7. Almofada de ar para preservação do calor. Hipotensão controlada: a pressão arterial média é reduzida para 70% da pressão arterial basal Transfusão de sangue autólogo: encurtar o tempo de operação para reduzir a hemorragia: O ácido tranexâmico é administrado 10 minutos antes da operação, 1,0 g IV. Outro 1,0g IV foi administrado no final da cirurgia. Intra-operatório 3,0g com 100ml de solução salina para imersão da cavidade articular durante 5min. 8, Tratamento pós-operatório Prevenção de infeção: cefalosporina de 1ª geração 2,0g 30min pré-operatório + q.12.h pós-operatório * 24-48hr Prevenção de trombose: a terapia anticoagulante (apixaban) é iniciada às 24-48hr no pós-operatório Reabilitação: O programa de reabilitação é realizado à beira do leito no 1º dia de pós-operatório, o volume de infusão é estritamente controlado e o paciente é incentivado a comer e beber. 9. fase de reabilitação 1: dias de pós-operatório 1-3. Exercício de bombeamento do tornozelo, ligadura elástica com ligeira compressão, saco de gelo frio, flexão passiva do joelho superior a 90° e extensão total (passiva) Fase 2: Dias pós-operatórios 4-7. A flexão ativa do joelho atinge ou ultrapassa os 90°, pode ser ativamente esticada, pode adaptar-se ao estado sentado e de pé e pode andar no chão com a ajuda de um andarilho. Fase 3: Dia pós-operatório 8-14. A flexão do joelho atinge ou excede 120 °, pode ser ativamente endireitada, pode suportar o andador para baixo para andar para frente e para trás, aumento do comprimento da passada, velocidade, para evitar claudicação. 4 semanas depois, tire as muletas para se movimentar. 10, uma semana de radiografia pós-operatória e foto do corpo 11, 3 meses de radiografia pós-operatória e foto do corpo 12, 16 meses depois, infeção periarticular 16 meses após a operação, dor nas articulações do joelho do paciente, feridas locais, vermelhidão e inchaço, tratamento antibiótico por quinze dias no hospital local. CRP, taxa de sedimentação do sangue é levemente elevada, a rotina de sangue é normal, e a cultura do fluido articular é negativa. Foi readmitido no hospital e submetido a desbridamento da articulação do joelho, remoção da prótese e preenchimento do cimento ósseo com antibiótico. Tratamento pós-operatório Resultado da cultura bacteriana pós-operatória: Pseudomonas aeruginosa Antibióticos sensíveis: imipenem, cefoperazona/sulbactam A sedimentação sanguínea, a PCR, a rotina sanguínea e o calcitoninogénio voltaram completamente ao normal após 2 semanas de tratamento com antibióticos sensíveis. Em seguida, continuar a utilizar o tratamento com antibióticos sensíveis durante 2 semanas e depois parar o medicamento. Observar continuamente durante 3 meses sem utilizar quaisquer medicamentos e voltar a verificar a sedimentação sanguínea, a PCR, a rotina sanguínea e a calcitonina todos os meses, que estão completamente normais, podendo então ser efectuada a cirurgia de revisão. 14. observar continuamente durante 3 meses sem usar quaisquer medicamentos e rever a sedimentação sanguínea, a PCR, a rotina sanguínea e a calcitonina todos os meses, que estão completamente normais. Foi readmitido no hospital para retirar o enchimento de cimento ósseo antibiótico e preencher o defeito ósseo com cone trabecular de osso metálico para fazer a cirurgia de revisão do joelho. 15. uma semana após a operação, o doente começou a andar e a fazer exercício no chão, tirando filmes de raios X e fotografias grosseiras.