A morfina, como um dos principais medicamentos da terapia medicamentosa em três etapas da OMS para a dor cancerígena, tem sido amplamente utilizada no tratamento da dor cancerígena devido à sua significativa eficácia analgésica, facilidade de utilização, baixo custo e acessibilidade, e tem controlado eficazmente a dor de numerosos doentes com cancro ao longo dos anos. Pode dizer-se que, até à data, ainda não existe nenhum medicamento analgésico que possa substituir a morfina no tratamento da dor cancerígena. Quando a morfina é utilizada clinicamente, há várias vias de administração disponíveis, tais como fluidos intravenosos, comprimidos de libertação imediata oral, formulações de libertação controlada e sustentada e soluções orais. Cada via de administração tem certas indicações e calendário. Não há essencialmente desacordo sobre a utilização clínica de comprimidos orais, formulações de libertação controlada e sustentada e soluções orais, e muitas directrizes da OMS e internacionais recomendam o princípio oral preferido. No entanto, nos casos em que a administração oral não é adequada (por exemplo, náuseas e vómitos graves, dificuldade em engolir) ou quando é necessária a gestão rápida de um surto de dor, a injecção de morfina pode ser mais vantajosa e, por conseguinte, tem grande procura clínica (no nosso departamento, a injecção de morfina é utilizada em pelo menos 5.000 doses por ano). No entanto, tem havido algum debate recente sobre a utilização da injecção de morfina, especialmente a controvérsia relacionada com a possibilidade ou não de administração intramuscular de morfina. Aqui, também vou dar a minha opinião. Em primeiro lugar, vejamos as instruções de injecção de morfina: (1) Injecção subcutânea. Dosagem comum para adultos: 5-15mg uma vez, 10-40mg por dia; dose extrema: 20mg uma vez, 60mg por dia. (2) Injecção intravenosa. A quantidade habitual para analgesia de adultos é de 5-10mg; para anestesia geral intravenosa, não deve exceder 1mg/kg de acordo com o peso corporal, e se não for suficiente, adicionar analgésicos deste tipo com curta duração de acção para evitar despertar retardado, queda pós-operatória da pressão arterial e depressão respiratória prolongada. (3) Para analgesia pós-operatória, injectar no espaço epidural desde a coluna lombar até ao limite de 5mg em adultos, reduzindo para 2-3mg na coluna torácica, o que pode ser repetido várias vezes a intervalos regulares. Injectar no espaço subaracnoideo, 0,1-0,3mg de cada vez. em princípio, sem repetição da dose. (4) Para pacientes com dores cancerosas graves, a primeira dose é maior, 3-6 vezes por dia, a fim de prevenir o aparecimento de dores cancerosas e de proporcionar um alívio adequado das dores cancerosas. Dito isto, há quatro utilizações de morfina nas instruções: intravenosa, subcutânea, espaço epidural, e subaracnoideo. Não há dúvidas quanto a isto. Então, isto significa que a morfina não pode ser administrada por via intramuscular? Na minha opinião, não é este o caso. Vejamos mais de perto a parte relevante das instruções de injecção de morfina (secção farmacocinética): “Este produto é rapidamente absorvido por injecção subcutânea e intramuscular, sendo 60% absorvido após 30 minutos de injecção subcutânea e rapidamente distribuído para os pulmões, fígado, baço, rins e outros tecidos após absorção”. Por outras palavras, as instruções indicam também que a morfina está disponível para a injecção intramuscular. Além disso, houve vários estudos anteriores que compararam as diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas entre as injecções subcutâneas e intramusculares de morfina, que não produziram resultados positivos. Por outras palavras, não há provas suficientes para mostrar qual o método mais vantajoso em termos de farmacocinética e farmacodinâmica entre a injecção subcutânea e intramuscular de morfina. Por conseguinte, na minha opinião, a morfina não deve ser injectada intramuscularmente, mas não é recomendada (há uma diferença. Não recomendá-la não significa que não seja possível, mas sim que existem melhores opções disponíveis). As razões são as seguintes: (1) a morfina é melhor lipossolúvel, a injecção subcutânea é injectada entre a pele e o músculo, a absorção também é boa, a eficácia da injecção intramuscular é comparável à injecção subcutânea, a diferença farmacocinética não é óbvia; (2) a irritação local é mais leve com a injecção subcutânea, enquanto a dor causada pela injecção intramuscular é mais óbvia; portanto, a injecção subcutânea pode substituir completamente a injecção intramuscular; (3) as instruções do medicamento não indicam (no caso de alguém ser grave, as coisas são muito problemas). Ao aplicar a injecção de morfina, para além da questão da injecção intramuscular, devemos também prestar especial atenção aos seguintes aspectos: 1. Adultos: 5-15mg uma vez, 10-40mg por dia; dose extrema: 20mg uma vez, 60mg por dia. Contudo, não se deve assumir que a dose máxima diária de morfina deve ser de 60mg, como se afirma claramente na segunda declaração de precaução: “Em conformidade com as Directrizes da OMS para a Gestão da Dor em Três Passos da Dor Cancro, a utilização de morfina para o tratamento da dor cancerígena deve ser individualizada. A utilização analgésica de morfina em doentes oncológicos deve ser feita numa dose determinada pelo médico de acordo com as necessidades e a tolerabilidade da condição”. Isto significa que a morfina pode ser utilizada para além deste limite, dependendo da condição do paciente quando utilizada para a dor cancerígena. Esta é uma das fontes do argumento “nenhum limite para a morfina”. Por conseguinte, se o seu farmacêutico hospitalar o limitar a prescrever mais de 60mg de morfina por dia a um doente com dores de cancro, pode discutir com ele com as instruções! Para além da administração intermitente subcutânea e intravenosa, a morfina também pode ser administrada através de analgesia contínua subcutânea e intravenosa controlada pelo doente (PCA) para analgesia a longo prazo em doentes que não são adequados para administração oral. A PCA tem as vantagens de um início de acção rápido, dosagem precisa e baixa dosagem, e tem vantagens únicas na gestão de pacientes que não podem ser administrados oralmente e na gestão da dor fulminante, e tem sido cada vez mais utilizada nos últimos anos. Desvantagens e insuficiências: (1) São necessários dispositivos especiais (bombas analgésicas electrónicas auto-administradas, que também não são caras e custam apenas algumas centenas de dólares); (2) É necessária uma formação simples correspondente para um melhor domínio. 3. uma vez que os opiáceos como a morfina são analgésicos centrais, o melhor efeito analgésico só pode ser alcançado quando a morfina atinge o cérebro ou a medula espinal. Em teoria, apenas cerca de 1mg de 100mg de morfina intravenosa ou subcutânea (equivalente a 300mg tomados oralmente) chega ao centro para fornecer analgesia, enquanto os restantes 99mg se ligam aos receptores opióides periféricos, produzindo efeitos adversos como obstipação, náuseas e vómitos. Portanto, para pacientes com dores cancerígenas que não são bem controladas por doses elevadas de morfina ou que têm efeitos adversos graves, a infusão contínua subaracnoidea de morfina também pode ser utilizada para analgesia, que é menos invasiva, mais eficaz (teoricamente 1mg é equivalente a uma dose oral de 300mg) e tem efeitos adversos mínimos. Mesmo para muitos pacientes para os quais a morfina é ineficaz, pode desempenhar um bom papel no alívio da dor, e é uma das opções de tratamento importantes para as dores cancerígenas refractárias. 4) Ao utilizar morfina no tratamento da dor cancerígena, devemos não só concentrar-nos na via de administração, mas também considerar a selecção do medicamento adequado, titulação da dose, intervalo de dosagem, gestão da dor do surto, gestão da dor cancerígena refratária e reacções adversas relacionadas com o medicamento, para uma verdadeira individualização do tratamento.