Consenso especializado sobre o diagnóstico e tratamento da espondilite anquilosante na ortopedia
A espondilite anquilosante (AS) é uma doença do tecido conjuntivo que afecta principalmente as articulações sacroilíacas, as articulações espinais, os tecidos moles paravertebrais e as articulações periféricas, e pode ser acompanhada por manifestações extra-articulares. Segundo um inquérito preliminar, a prevalência de AS na China é de cerca de 0,3%, com uma proporção de homens para mulheres de cerca de 2,3:1, com um início mais lento e uma doença mais branda nas mulheres. A idade de início é normalmente entre 13 e 31 anos, com uma idade máxima de 20-30 anos e rara após 40 anos e antes dos 8 anos de idade.
AS é uma espondiloartropatia seronegativa. A lesão começa na articulação sacroilíaca e progride lentamente pela coluna ou simultaneamente pela coluna vertebral, envolvendo as articulações da anca e do joelho bilateralmente, mas raramente as articulações dos membros superiores. A marca patológica inicial é a artrite sacroilíaca, e a fase tardia do envolvimento espinal é tipicamente caracterizada por “alterações semelhantes às do bambu”. A chave para controlar a progressão da doença e reduzir a taxa de incapacidade é o diagnóstico precoce e o tratamento razoável e atempado.
Critérios de diagnóstico para AS
Nos últimos anos, os critérios de Nova Iorque revistos em 1984 (Quadro 1) foram utilizados para o diagnóstico do EA. Em 2009, a Associação Internacional para a Avaliação da EspondyIArthritis (The Assessment of SpondyIArthritis) publicou um relatório. Os critérios para o diagnóstico das espondiloartropatias desenvolvidos pela Sociedade Internacional de Espondilartrose (ASAS) em 2009 (Figura 1) são úteis para o diagnóstico precoce da AS e para a determinação das opções de tratamento.
Confirmação do AS: Qualquer dos critérios radiológicos mais os critérios clínicos 1-3 são satisfeitos. Classificação radiográfica da artrite sacroilíaca: grau 0, normal; grau I, lesões articulares sacroilíacas suspeitas ou mínimas: grau II, anormalidade leve com erosão limitada e esclerose mas sem alteração do espaço articular: grau III, anormalidade significativa com pelo menos uma das seguintes alterações: esclerose da área proximal da articulação, estreitamento ou alargamento do espaço articular, anquilose parcial; grau IV, anormalidade grave com anquilose articular completa.
III. opções de tratamento para AS
(2) Prevenção e correcção de deformidades: abrandar o processo de destruição da coluna vertebral e das articulações e correcção cirúrgica da anquilose ou de deformidades graves da coluna vertebral ou de grandes articulações como a anca e o joelho; (3) Melhoria da função: maximizar a recuperação das funções físicas e psicológicas como a mobilidade vertebral, a mobilidade social e a capacidade de trabalho. (3) Melhoramento da função
(3) Melhoria da função: para restaurar as funções físicas e psicológicas do paciente, tais como mobilidade espinal, actividade social e capacidade de trabalho.
(i) Tratamento não cirúrgico
1. tratamento não-farmacológico
(1) Educação dos doentes: Fornecer educação regular sobre a doença aos doentes e suas famílias, para que possam construir uma compreensão completa da doença. O plano de tratamento a longo prazo deve também incluir aconselhamento psicossocial e de reabilitação para o doente.
(2) Postura e posicionamento: Manter uma postura funcional máxima durante as actividades diárias para prevenir deformidades espinais e articulares. Isto inclui ficar de pé com o peito levantado, aconchegar-se no abdómen e olhar em frente; sentar-se com o peito erguido; dormir numa cama dura, principalmente na posição supina, evitando posições que promovam a deformidade da flexão; dormir numa almofada baixa e parar o uso de almofadas quando a coluna torácica superior ou cervical está envolvida; e manter as grandes articulações dos membros numa posição funcional e evitar a anquilose não funcional.
(3) Exercício funcional: O exercício físico regular é a base para um tratamento AS bem sucedido. Respiração profunda e tosse vigorosa aumentam a expansão torácica, fortalecem os músculos paravertebrais e aumentam a capacidade pulmonar, mantêm a mobilidade articular e previnem ou reduzem a deficiência.
(4) Fornecer fisioterapia conforme necessário para as articulações dolorosas, inflamadas ou tecidos moles.
(5) Descansar durante a actividade, comer uma dieta rica em cálcio, vitaminas e nutrientes, e comer muita fruta. É necessário fumar e deixar de consumir álcool.
2. tratamento medicamentoso
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINE): Os AINE podem melhorar rapidamente a dor lombar e a rigidez matinal, reduzir o inchaço e a dor nas articulações e aumentar a amplitude de movimento em doentes com SA, e podem ser utilizados como medicação de primeira linha para sintomas precoces ou tardios. A aplicação sustentada a longo prazo de AINE pode prevenir e travar a formação de novos ossos no AS em comparação com a aplicação a pedido, especialmente com inibidores selectivos de COX-2 que não só têm um forte efeito anti-inflamatório, mas também previnem e travam a progressão da imagem do AS [4]. Ao prescrever AINEs, é importante pesar os riscos discricionários de insuficiência cardiovascular, gastrointestinal e renal. Em comparação com os AINE não selectivos, a utilização a longo prazo de inibidores selectivos de COX-2 é menos prejudicial para o tracto gastrointestinal e tem um melhor perfil de segurança gastrointestinal total.
(2) Saliciclovir: melhora a dor, inchaço e rigidez matinal nas articulações periféricas do AS e reduz os níveis de lgA sérico e outros indicadores laboratoriais de actividade, mas é menos eficaz para sintomas de eixo médio. A dose recomendada é de 2,0g diários em 2-3 doses orais. O início da acção da salazosulfapiridina é lento, com efeito máximo geralmente a ocorrer dentro de 4-6 semanas após a dosagem. Para compensar o seu início mais lento e o seu efeito anti-inflamatório mais fraco, pode ser utilizada uma combinação de AINE de acção rápida.
(3) Glucocorticosteróides: Os glucocorticosteróides não param a progressão do AS e têm efeitos adversos significativos. A telangiectasia tendinosa persistente e a sinovite persistente podem responder bem aos glucocorticoides tópicos. As injecções intra-articulares de glucocorticóides são recomendadas para artrite periférica recalcitrante (por exemplo, articulação do joelho) onde a medicação sistémica não é eficaz, geralmente não mais do que 2-3 vezes por ano.
(4) Biológicos: Os biólogos são um novo tipo de medicamento para o controlo do SA e têm bons efeitos anti-inflamatórios e de prevenção de doenças. Os únicos produtos biológicos que demonstraram ser eficazes no tratamento do AS são os inibidores de TNF-α [6]. Os inibidores de TNF-α caracterizam-se por um rápido início de acção, uma inibição significativa da destruição óssea, uma eficácia significativa tanto no eixo médio como nos sintomas periféricos, e uma boa tolerância global do paciente. Os pacientes que não estão satisfeitos ou não podem tolerar um inibidor de TNF-α podem escolher outro.
Os agentes biológicos têm o potencial para reacções no local de injecção ou reacções de infusão e um risco acrescido de infecção por tuberculose, activação do vírus da hepatite e tumores. O Etanercept não causa lise das células imunitárias que expressam TNF transmembrana, reduzindo o risco de infecção por tuberculose e tumores. O rastreio da tuberculose e hepatite deve ser realizado antes da administração de drogas para excluir infecções activas e tumores, e as análises sanguíneas de rotina e as funções hepáticas e renais devem ser repetidas regularmente durante a administração de drogas.
(ii) Tratamento cirúrgico
1. objectivo do tratamento cirúrgico
O objectivo do tratamento cirúrgico do AS é corrigir a deformidade, melhorar o funcionamento e aliviar a dor.
2) Indicações para cirurgia
Os pacientes com SA devem ser considerados para cirurgia ortopédica da coluna vertebral ou cirurgia de substituição da articulação se tiverem uma deformidade cifótica, anquilose da anca ou da articulação do joelho, dor e movimento limitado da anca ou da articulação do joelho, e se houver sinais de danos estruturais na radiografia. Os resultados da cirurgia são a longo prazo, estáveis e fiáveis, mas os pacientes devem ser informados pré-operatoriamente de que o objectivo da cirurgia é tratar a grave deformidade espinal e disfunção articular causada pelo AS, e não tratar a doença do AS em si [19].
3. preparação pré-operatória
(1) Taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C-reativa: A taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína C-reativa são geralmente mais elevadas em doentes com SA do que na população normal e são indicadores da actividade da doença, e não uma base para determinar se a cirurgia pode ser realizada. Contudo, se um paciente com SA tiver uma proteína C reactiva pré-operatória que seja mais do que várias vezes o valor normal, há um risco acrescido de infecção após a substituição das articulações.
(2) Osteoporose: A falta de estimulação de stress do corpo vertebral após a anquilose espinal leva à osteoporose, o que é muito comum em pacientes com AS. Deve ser dada consideração pré-operatória às dificuldades que a osteoporose pode colocar a uma fixação interna firme. A osteoporose também é comum após a anquilose articular, e a utilização de substituição da articulação deve alertar o doente para a possibilidade de fracturas peripróticas.
(3) Função respiratória: os pacientes com AS têm uma expansão torácica restrita e uma função de reserva respiratória reduzida. A função pulmonar deve ser rotineiramente monitorizada antes da cirurgia, para além da tosse e do treino da expectoração. Para pacientes submetidos a anestesia geral, se o volume expirativo forçado num segundo (VEFl) for inferior a 40% do valor esperado, o volume ventilatório máximo/minuto (VMI) for inferior a 50% do valor esperado, e a função pulmonar for <35%, o paciente não deve ser operado imediatamente. Se a função pulmonar for <35%, o paciente não pode ser operado imediatamente e deve esperar que a função pulmonar melhore através de treino.
(4) Anestesia: A consulta pré-operatória com o anestesista é essencial. Os doentes com anquilose da coluna cervical podem ter dificuldade em intubar a anestesia e um tubo em T como um broncoscópio de fibra óptica deve ser preparado pré-operatoriamente.
(5) Medicamentos médicos: Os pacientes com SA necessitam frequentemente de medicamentos médicos durante o período perioperatório e a necessidade de os interromper deve ser tratada de forma diferente. Deve ser encontrado um equilíbrio entre a redução das complicações cirúrgicas e a manutenção da eficácia do medicamento, a fim de facilitar a recuperação pós-operatória dos pacientes com SA.
4. abordagens cirúrgicas
Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são a osteotomia da coluna vertebral, a substituição da anca e a substituição do joelho. A osteotomia lombar da coluna vertebral pode corrigir deformidades da coluna lombar. Para anquilose da anca e joelho, dores na anca e articulação do joelho e movimento restrito, com danos estruturais na imagem, substituição da anca ou do joelho é viável.
(1) Sequência da cirurgia: A sequência da cirurgia da coluna vertebral e das articulações deve, em princípio, ser realizada no local com a deformidade mais grave e o maior impacto na função do paciente, tendo em conta o posicionamento intra-operatório do corpo. Para a substituição da articulação da anca e do joelho, em princípio, a substituição da anca deve ser realizada em primeiro lugar, e o centro de rotação da articulação da anca deve ser determinado em primeiro lugar. Para pacientes com anquilose bilateral da anca e do joelho, a substituição bilateral total da anca deve ser realizada em primeiro lugar, seguida da substituição bilateral total do joelho; a substituição ipsilateral da anca e do joelho também pode ser realizada numa fase, e a substituição contralateral da anca e do joelho na segunda fase para facilitar o exercício funcional pós-operatório.
(2) Osteotomia da coluna vertebral: Osteotomia da coluna vertebral comummente utilizada inclui osteotomia de cunha de fixação Smith-Peterson, osteotomia de cunha de arco multi-segmental e osteotomia de cunha de forame transversal. Devido à anquilose da coluna vertebral e ao estreitamento do canal raquidiano, há pouco espaço para concentração de stress e para evitar a medula espinal na osteotomia, pelo que se deve ter o cuidado de evitar danos na medula espinal, raízes nervosas, grandes vasos sanguíneos e instabilidade espinal durante a cirurgia ortopédica. A medula espinal, tensão arterial, respiração, pulso e funções sensoriais e motoras dos membros inferiores devem ser observadas de perto no campo operatório durante a correcção da deformidade.
(3) Artroplastia da anca: A artroplastia total da anca precoce após a anquilose da anca tem um resultado melhor do que a cirurgia atrasada. A idade não deve ser uma restrição para a artroplastia total da anca em pacientes com anquilose de flexão da anca AS, e a cirurgia precoce deve ser encorajada em pacientes com anquilose de flexão elevada. A cirurgia precoce pode ajudar a melhorar a função da articulação e a melhorar a qualidade de vida do paciente. As complicações a longo prazo da artroplastia total precoce da anca, tais como o afrouxamento da prótese, podem ser gradualmente reduzidas com a melhoria do desenho e da tecnologia da prótese.
(4) Artroplastia de joelho: Os pacientes com AS têm frequentemente osteoporose e devem ter cuidado com as fracturas durante a colocação de próteses. Em pacientes com deformidade de flexão grave com mais de 60 anos, deve ser dada atenção aos vasos de coarctação e à tensão do nervo peroneal comum durante a cirurgia.
5. gestão pós-operacional
(1) Reabilitação funcional: O objectivo da reabilitação é melhorar a força muscular, o movimento articular, o controlo da dor e a coordenação motor-sensorial. Recomenda-se uma formação precoce e activa.
(2) Analgesia e prevenção da TVP: ver as directrizes relevantes da Associação Médica Ortopédica Chinesa Ramo Ortopédico.
(3) Medicação pós-operatória: A cirurgia não é um tratamento etiológico e a medicação AS deve ser retomada logo que possível após a cirurgia com a assistência de um internista.