1. visão geral
Um nódulo tiróide é uma massa ou massas de estrutura de tecido anormal na glândula tiróide devido a várias causas, incluindo tumores, quistos de tecido normal e outras doenças que causam massas tiróides. Os nódulos da tiróide são uma doença frequente e comum do sistema endócrino. Nos últimos anos, a incidência de nódulos da tiróide na China tem mostrado uma tendência crescente. A prevalência de nódulos da tiróide obtidos por palpação é de 3%-7%, a prevalência de nódulos da tiróide obtidos por ultra-sons de alta resolução é de 20%-76%, e a prevalência de cancro da tiróide é de 5%-15%, sendo o cancro papilífero da tiróide o mais comum. A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. Quando combinadas com uma função tiroideia anormal, podem ocorrer as manifestações clínicas correspondentes. Alguns pacientes experimentam sintomas de pressão, tais como rouquidão, dificuldade em respirar ou engolir devido aos nódulos que pressionam os tecidos circundantes. A tiróide é uma glândula importante que segrega hormonas que controlam o metabolismo. O diagnóstico e tratamento dos nódulos da tiróide envolve várias disciplinas clínicas tais como endocrinologia, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia geral e medicina nuclear, tornando-a uma doença tipicamente interdisciplinar. Nódulos benignos da tiróide incluem quistos da tiróide, bócio nodular, adenomas da tiróide, e alguns nódulos inflamatórios. Para o tratamento de nódulos benignos da tiróide. Peritos no país e no estrangeiro concordaram que a maioria deles pode ficar sem tratamento e que o intervalo de acompanhamento de 6-12 meses pode ser mantido. Existe uma falta de consenso e de normalização no tratamento do cancro da tiróide, na terapia com radioiodinas, na terapia de supressão de TSH e na monitorização da recorrência do cancro da tiróide.
2. Etiologia
A etiologia dos nódulos da tiróide é complexa e a sua ocorrência está intimamente relacionada com a genética e certos factores ambientais. Estudos demonstraram que a ocorrência de nódulos benignos da tiróide e vários tipos de cancro da tiróide podem estar associados a mutações, parênteses radicais, supressão e eliminação de certos oncogenes e oncogenes. Actualmente, sabe-se que uma variedade de genes candidatos estão envolvidos no desenvolvimento de nódulos da tiróide, especialmente tumores da tiróide. Em segundo lugar, tanto a deficiência elevada de iodo como a de iodo contribuem para o aumento da incidência de nódulos da tiróide; e os pacientes com antecedentes de exposição infantil à radiação da cabeça e do pescoço ou à radioterapia são também factores de risco para o desenvolvimento de nódulos da tiróide.
3. diagnóstico
1) A maioria dos nódulos clínicos da tiróide são detectados por ultra-sonografia e não apresentam sintomas clínicos. Apenas uma pequena percentagem de nódulos da tiróide é detectada pela palpação de um nódulo no pescoço ou pelo aparecimento de sintomas clínicos. Quando um nódulo sangra, pode causar dor localizada e inchaço, e quando o nódulo pressiona os tecidos circundantes, podem ocorrer manifestações clínicas tais como rouquidão, retenção de respiração, sensação de corpo estranho na deglutição ou dificuldade em engolir. Em combinação com hipertiroidismo ou hipotiroidismo, podem ocorrer manifestações clínicas de hipertiroidismo ou hipotiroidismo, tais como palpitações, sudação excessiva, tremores de mão, obstipação, frieza e falta de resposta.
2) A maioria dos testes de função tiroideia são normais, a menos que haja uma combinação de hiper ou hipotiroidismo. O ultra-som é o melhor meio de detecção de nódulos da tiróide, e é altamente reprodutível, detectando nódulos tão pequenos como 2mm. A ecografia dos gânglios linfáticos da tiróide e cervicais deve ser realizada para nódulos da tiróide conhecidos ou suspeitos, bócio nodular e outros achados incidentais em imagens (por exemplo, TC, RM e PET/CT). As Directrizes para a Gestão dos Nódulos de Tiróide Adulta e Cancro da Tiróide Diferenciado da Associação Americana da Tiróide (ATA) de 2015 (a edição de 2015 das Directrizes), começa com uma declaração clara sobre a importância da ultra-sonografia na avaliação dos nódulos da tiróide
3) A chave para o diagnóstico dos nódulos da tiróide é identificar a benignidade ou malignidade do nódulo. A edição de 2015 das Directrizes introduziu o conceito de estratificação de risco por ultra-sons para a malignidade, com base nos resultados de uma série de estudos sobre as características dos ultra-sons. Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter uma ecografia da tiróide para avaliação do risco de malignidade e, dependendo dos resultados desta avaliação, pode ser utilizada uma biópsia de aspiração fina de agulha (FNA) para diagnóstico citológico. Os marcadores moleculares (por exemplo BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8PPARY ou galectina-3) podem ser considerados para orientar a gestão se os resultados da citologia do FNA forem inconclusivos.
A estratificação por ultra-sons do risco de malignidade inclui malignidade altamente suspeita, malignidade moderadamente suspeita, baixa suspeita de malignidade, muito baixa suspeita de malignidade e nódulos benignos.
Alta suspeita de malignidade (70%-90% de risco de malignidade): nódulo sólido hipoecoico ou cístico com um componente sólido de hipoecoico e uma ou mais das seguintes características ultra-sonográficas: (i) margens irregulares (infiltrativas, lobuladas ou rebarbas); (ii) microcalcificações; (iii) um rácio de aspecto superior a 1; (iv) calcificações marginais interrompidas com protusão hipoecoica fora das calcificações; (v) invasão do tegumento da tiróide.
Suspeita moderada de malignidade (10%-20% de risco de malignidade): ① nódulos hipoecóicos sólidos; ② margens lisas e regulares; ③ sem microcalcificações; ④ sem relação longitudinal superior a 1; ⑤ sem invasão extraperitoneal.
Baixa suspeita de malignidade (5%-10% de risco de malignidade): ① nódulos sólidos isoecóicos ou hiperecóicos; ② porção sólida excêntrica de nódulos císticos, sem microcalcificações, margens regulares, rácio de aspecto inferior ou igual a 1 e nenhuma invasão extraglandular.
Risco muito baixo de suspeita de malignidade (menos de 3%): (i) nódulos tipo esponja; (ii) porção sólida não excêntrica de nódulos císticos, sem microcalcificações, margens regulares, rácio de aspecto inferior ou igual a 1 e nenhuma invasão extraglandular.
Nódulos benignos (risco de malignidade inferior a 1%): Os nódulos benignos são principalmente nódulos císticos.
Após avaliação da estratificação da malignidade por ultra-sonografia, os critérios para FNA são: (1) nódulos com elevada suspeita de malignidade. Quando o nódulo for maior que 1 cm, deve ser realizado FNA; quando o nódulo for menor que 1 cm, deve ser realizado um seguimento próximo. (2) Nódulos moderadamente suspeitos. O FNA diagnóstico deve ser realizado para nódulos maiores que 1 cm para excluir ou confirmar a malignidade. (3) Nódulos malignos de baixa suspeita com mais de 1,5 cm são elegíveis para FNA.(4) Nódulos malignos de baixa suspeita com mais de 2,0 cm são elegíveis para FNA.(5) Nódulos benignos são principalmente nódulos císticos e não requerem FNA.
4.Interventional tratamento
Nos últimos anos, à medida que a procura das pessoas por saúde e qualidade de vida melhora, a taxa de detecção de nódulos da tiróide aumenta de ano para ano, e os pacientes são cada vez mais exigentes no tratamento dos nódulos da tiróide. Os tratamentos tradicionais incluem a supressão da tirotropina, a excisão cirúrgica e a terapia com radioiodo. O papel da terapia de supressão da tiroxina na redução do tamanho dos nódulos da tiróide e na prevenção de novos nódulos é controverso. A excisão cirúrgica é altamente invasiva e cara, e a cicatrização da incisão cirúrgica pode ser esteticamente desagradável, especialmente para lesões recorrentes. A cirurgia repetida não só causa grandes dores ao paciente, mas também torna a reoperação mais arriscada e difícil devido a más aderências anatómicas locais no pescoço. A incidência de hipotiroidismo devido ao tratamento com iodo radioactivo é de 14% em doentes com bócio tóxico nos 5 anos seguintes ao tratamento. A ablação térmica é um método de tratamento emergente, incluindo principalmente ablação por radiofrequência, ablação por microondas, ablação por laser, etc. Pode inactivar as células dos nódulos, coagular os tecidos, e depois os tecidos necróticos são engolidos pelo sistema imunitário do corpo, e as lesões encolhem gradualmente para desaparecerem. Tem as vantagens de fácil operação, segurança, eficácia, minimamente invasivo, tempo de tratamento curto, eficácia precisa, pequenos efeitos secundários, poucas complicações e luz.
Indicações e Contraindications】After vários anos de investigação e acompanhamento clínico, a ablação térmica de nódulos benignos da tiróide tem provado ser eficaz e utilizada na prática clínica. Existem algumas controvérsias sobre o padrão de tratamento térmico de ablação dos nódulos da tiróide em casa e no estrangeiro: as directrizes do Comité do Tratamento Minimamente Invasivo dos Nódulos da Tiróide da Associação Chinesa Anti-Cancerígena em Novembro de 2013 incluem nódulos benignos da tiróide (BTN) com diâmetro >2 cm como indicação, mas a edição de 2015 das Directrizes para a Gestão dos Nódulos da Tiróide Adulta e Carcinoma Tiróide Diferenciado da Associação Americana da Tiróide inclui os seguintes critérios para os nódulos benignos A versão italiana das indicações para ablação por radiofrequência dos nódulos da tiróide publicada por Garberoglio et al [48] em Junho de 2015 distinguia entre indicações absolutas e relativas, com nódulos da tiróide (>20m em volume) como indicação para ablação térmica. As indicações e contra-indicações para a ablação térmica de nódulos benignos da tiróide e nódulos malignos estão resumidas abaixo:
Nódulos benignos da tiróide
Indicações: Se 1-2 dos seguintes critérios forem preenchidos e o terceiro for preenchido: ①Benign sobre ultra-som ou confirmado pela FNA. (2) Se o paciente for avaliado como sendo incapaz de tolerar um tratamento cirúrgico ou se o paciente recusar o tratamento cirúrgico por sua própria vontade. O paciente deve também satisfazer uma das seguintes condições: A) se o nódulo for um nódulo funcional autónomo que cause sintomas de hipertiroidismo; B) se o paciente estiver excessivamente preocupado com o impacto na vida normal e recusar a observação clínica (o paciente solicita tratamento intervencionista minimamente invasivo); C) se o paciente tiver sintomas óbvios associados ao nódulo (por exemplo, sensação de corpo estranho, desconforto ou dor no pescoço, etc.) ou se afectar a estética e solicitar tratamento.
Contra-indicações: Está excluída qualquer uma das seguintes: ① Um grande bócio retroesternal ou uma maioria de nódulos da tiróide localizados atrás do esterno (uma contra-indicação relativa, mas pode ser considerada para a ablação fraccionada). (ii) A presença de focos calcificados grosseiros dentro do nódulo tireoideano. (iii) Função anormal da corda vocal contralateral à lesão. ④Severe distúrbios de coagulação. ⑤ Doença cardiopulmonar grave.
Carcinoma microscópico da tiróide
Indicações: Os três critérios seguintes devem ser satisfeitos: (1) Ultra-som indica um nódulo solitário, ≤10 mm de diâmetro, não perto do envelope (distância >2 mm), FNA confirma carcinoma papilífero, e nenhuma metástase de gânglios linfáticos suspeita no pescoço. ②The o estado do paciente é avaliado como intolerante ao tratamento cirúrgico ou o paciente recusa subjectivamente o tratamento cirúrgico. ③Patients com preocupações excessivas que afectam a sua vida normal e recusam a observação clínica (pacientes que solicitam uma intervenção minimamente invasiva).
Contra-indicações: Está excluída qualquer uma das seguintes: ① gânglios linfáticos metastáticos suspeitos no pescoço, confirmados por punção. (ii) A presença de calcificações grosseiras dentro de um carcinoma microscópico da tiróide. (iii) Função anormal da prega vocal no lado oposto da lesão. ④Severe distúrbio de coagulação. ⑤Severe doença cardiopulmonar;
Preparação para a ablação]
Para a ablação térmica dos nódulos da tiróide, em princípio, os pacientes são obrigados a excluir contra-indicações de tratamento e a fazer preparações pré-operatórias adequadas antes de se submeterem a um tratamento eletivo de ablação térmica.
Testes auxiliares: sangue, urina e fezes, quatro doenças infecciosas, função hepática, função renal, glucose do sangue, electrólitos e conjunto de coagulação. Orthopantomogramo e electrocardiograma. Estes exames são realizados para determinar o estado fisiológico dos órgãos vitais e para determinar a presença de outras patologias. Broncoscopia fibroscópica para o movimento bilateral das pregas vocais.
Antibióticos: Os antibióticos não são recomendados antes ou depois do tratamento.
Ablação térmica
A glândula tiróide é a maior glândula endócrina do corpo. Está localizada numa camada fina sob a cartilagem tiróide imediatamente à frente do terceiro e quarto anéis de cartilagem da traqueia, e consiste em dois lóbulos e um istmo. Atrás da glândula tiróide encontram-se quatro glândulas paratiróides e o nervo laríngeo recorrente. O fornecimento de sangue à glândula tiróide é rico, uma vez que existem quatro artérias principais, nomeadamente as artérias tiróides superior e inferior, e a glândula é estimulada pelos nervos simpáticos e vagos do gânglio simpático cervical.
Preparação do equipamento: ① 1 conjunto de equipamento de ablação térmica; ② 1 conjunto de instrumento de exame de ultra-sons; ③ 1 manga de protecção de sonda estéril. ④Conventional instrumentos cirúrgicos de ablação por radiofrequência.
Procedimento: Plano de tratamento individualizado e operação asséptica estrita para nódulos císticos: Após a extracção do líquido cístico por agulha de punção sob monitorização de ultra-sons em tempo real, é realizada escleroterapia com álcool anidro. Se o aspirado for semelhante à geleia, pode ser removido por lavagem com água salina por pressão repetida até a geleia ser completamente removida e depois tratada com escleroterapia com álcool anidro. Se o aspirado for velho a sangrar, lave-o com soro fisiológico até ficar claro e depois aplique escleroterapia com álcool anidro. O álcool anidro não deve ser injectado mais de 1/2 do líquido cístico para evitar fugas de álcool anidro devido a pressão intracapsular excessiva, e o tratamento deve ser terminado após enxaguamento repetido com álcool anidro até que o líquido aspirado esteja claro. Dependendo do tamanho do cisto, a quantidade de álcool anidro retida não deve, em princípio, exceder 1/4 do líquido original do cisto.
Determinação da eficácia
(1) A ultra-sonografia deve ser acrescentada como principal indicador de eficácia no período imediato pós-ablação e no período de acompanhamento pós-ablação. A ultra-sonografia deve ser realizada imediatamente após a ablação térmica para observar a extensão da destruição térmica das lesões abortadas e para detectar lesões residuais para a ablação suplementar atempada.
(2) A exactidão do efeito terapêutico pode ser julgada por exame de patologia punctiforme após a operação em unidades médicas com condições.
5.Post – tratamento e acompanhamento da intervenção
1) Para prevenir hemorragias, após tratamento de ablação, deve ser aplicada pressão local durante 15-30 minutos para prevenir hemorragias no local da perfuração do pescoço, e o pescoço deve ser travado durante cerca de 8 horas. Se tossir durante o processo de monitorização, aconselhar o doente a aplicar pressão na área afectada antes de tossir para evitar que a tosse provoque hemorragias. Se for detectado um inchaço súbito do pescoço durante a monitorização, considerar uma hemorragia retardada e pedir ao doente para aplicar primeiro pressão na área afectada e depois notificar o médico com urgência.
2) Prevenir o inchaço do pescoço. Para pacientes com grandes nódulos ou hemorragias intra-operatórias que causam inchaço do pescoço, aplicar pressão de gelo durante 6-8 horas após a cirurgia para reduzir o inchaço do pescoço e aliviar a dor. Para evitar a geada, o saco de gelo deve ser coberto com uma toalha.
3) Monitorização serológica. Os doentes com tumores da tiróide e ablação térmica do gânglio linfático metastático no pescoço devem ser acompanhados com indicadores da função das unhas e correspondentes marcadores tumorais, incluindo FT3, FT4, TSH, TG e PTH, etc.
4) A ultra-sonografia deve ser repetida 3 dias após o tratamento para avaliar o fornecimento de sangue e a necrose da lesão. A ultra-sonografia foi repetida a 1, 3, 6 e 12 meses após o tratamento para observar o tamanho da lesão e para calcular o volume e a taxa de encolhimento dos nódulos. Taxa de redução das lesões tratadas: [(volume antes do tratamento – volume no seguimento)/volume antes do tratamento]*100%
6. controlo da aplicação
As complicações após tratamento ablativo dos nódulos da tiróide incluem principalmente dor, reflexo vagal hemorrágico, broncoespasmo e lesão do nervo laríngeo.
1) Dor: A dor é a complicação mais comum do tratamento, e pode incluir dor no pescoço, dores nas gengivas e nas orelhas. Num pequeno número de pacientes que não podem tolerar a dor, pode ser adicionado 1% adicional de solução de lidocaína ao local de ablação entre a área tegmental ventral da tiróide e o grupo muscular cervical anterior para aliviar a dor.
2) Sangramento: O sangramento após tratamento da tiróide ocorre geralmente dentro de 24 horas após a cirurgia e é frequentemente um processo clínico agudo e progressivo, com início súbito de dor no pescoço, irritabilidade, cianose dos lábios e, em casos graves, respiração ou mesmo respiração ventricular. Se a respiração do paciente não melhorar, a traqueotomia deve ser realizada imediatamente para salvar vidas.
A hemorragia é frequentemente causada por lesões nos vasos sanguíneos e deve ser tratada sem lesões durante a punção. Se ocorrer hemorragia subcutânea durante a cirurgia, pode ser aplicada pressão contínua para parar a hemorragia, geralmente durante 3-5 minutos, desde que a pressão não provoque compressão traqueal.
3) Reflexo vagal: O reflexo vagal é caracterizado por uma queda na pressão sanguínea, abrandamento progressivo do ritmo cardíaco, tonturas, palidez, suor, náuseas, vómitos, agitação, e em casos graves, confusão. A estimulação do nervo vago variante durante o processo é um importante desencadeador de stress e estimulação dolorosa. Antes do tratamento, comunicar activamente com a paciente para eliminar a sua ansiedade e outros desencadeadores que causam reflexos vagais. O percurso da agulha deve evitar o mais possível a zona nervosa vaginal. Quando o reflexo vagal ocorre, a paciente deve ser imediatamente colocada numa posição plana ou com os pés baixos, com a cabeça inclinada para o lado, oxigenada e com acesso intravenoso estabelecido para expandir o volume de sangue e manter o volume de sangue em circulação efectivo; se a pressão arterial baixar significativamente, a dobutamina 10-20mg deve ser rapidamente injectada por pressão estática, seguida de 250m de solução salina + dobutamina 80-100mg de gotejamento intravenoso contínuo até que a pressão arterial esteja estável; se a conta do ritmo cardíaco for significativamente diminuída Se não houver alteração no ritmo cardíaco em 1-2 min, podem ser dados 0,5-1mg adicionais de atropina; o vómito pode ser tratado sintomaticamente com 10mg de injecção intramuscular de gastrodia.
4) Broncoespasmo: Os doentes com perturbações crónicas do tracto respiratório pré-operatórias ou um historial de asma têm um tónus vagal aumentado e o músculo liso brônquico está num estado de stress, e o broncoespasmo pode ocorrer após uma pequena provocação. Antibióticos pré-operatórios, hormonas e broncodilatadores devem ser utilizados rotineiramente para controlar a inflamação das vias aéreas e melhorar a ventilação. Minimizar a irritação das vias respiratórias durante o procedimento. Se o broncoespasmo ocorrer, a saturação de oxigénio diminui, os pulmões podem tornar-se em escamas ou os sons respiratórios desaparecem com a auscultação, e os sintomas normalmente resolvem-se por si mesmos após a remoção do gatilho.