Câncer de pulmão que progrediu novamente após o tratamento é um obstáculo a superar por muitos doentes. O tratamento após a progressão é também complexo, e as decisões de tratamento estão relacionadas com a forma como o tumor progrediu (progressão local ou metástases distantes), o número (poucas ou múltiplas lesões), o tamanho, o estado geral do paciente, a presença de doença concomitante, e o período de tempo em que a doença esteve sob controlo após a utilização anterior do tratamento padrão.
Existe a necessidade de uma discussão “equipa disciplinar múltipla (MDT)” para desenvolver o melhor plano de tratamento, tendo em conta as circunstâncias individuais do paciente e com referência a directrizes especializadas.
Aqui está um olhar sobre como o MDT discutiu e desenvolveu um plano para a difícil situação das metástases cerebrais após o tratamento de primeira linha do cancro do pulmão, utilizando a história da Sra. Ho.
Ms Ho’s story
Quando a Sra. Ho começou a tossir e a tossir expectoração sem razão aparente há um ano atrás, com episódios recorrentes de tosse e sangue, foi ao hospital para um exame completo e foi-lhe diagnosticado adenocarcinoma do pulmão, que estava avançado, com múltiplas metástases em ambos os pulmões e perdido para cirurgia. Felizmente, os testes genéticos do seu tecido tumoral sugeriram uma mutação L858R no exon 21 do gene EGFR do condutor do cancro do pulmão. Este é um site de mutação sensível.
De acordo com as orientações dos EUA e da China sobre o cancro do pulmão, o seu médico recomendou uma terapia orientada com erlotinibe (um inibidor EGFR de primeira geração). Três meses após o tratamento, a Sra. Fez uma TAC repetida e descobriu que as lesões tumorais tinham encolhido muito, e algumas delas tinham quase desaparecido.
No entanto, oito meses mais tarde, ela desenvolveu uma dor de cabeça com tonturas. O médico sugeriu uma ressonância magnética craniana, que revelou uma lesão metastática no cérebro; enquanto que uma TC ao tórax sugeriu que a lesão no tórax foi pouco alterada de antes.
Ms. Ho ficou intrigado: a lesão pulmonar estava bem controlada, então porque é que se metástase? Será porque a medicação já não é eficaz?
Primeira discussão MDT: Como são geridas as metástases cerebrais?
O médico supervisor convocou a primeira discussão MDT para ela.
Oncologista Médico:
Ms Ho tinha uma lesão intrapulmonar bem controlada que durou 8 meses e não tinha outros sintomas clínicos, e uma única nova lesão intracraniana que era localmente progressiva.
As pacientes com mutações EGFR que desenvolvem uma progressão local após terapia orientada são capazes de prolongar o controlo do tumor continuando a tomar o fármaco original e combinando-o com terapia local (ou seja, tratando apenas metástases cerebrais). Portanto, o tratamento adequado para a Sra. Ho é continuar o erlotinib em combinação com a terapia local para metástases intracranianas.
Radiologistas:
A radioterapia cerebral total (WBRT) combinada com a radiocirurgia estereotáxica (SRS) foi previamente recomendada para uma única metástase cerebral como a da Sra. Ho.
No entanto, estudos recentes mostraram que SRS por si só oferece o mesmo benefício de sobrevivência ao mesmo tempo que reduz os efeitos adversos da radioterapia de cérebro inteiro, e que SRS é uma estratégia de tratamento alternativa para a Sra. Ho, enquanto se aguarda a primeira avaliação do cirurgião para a ressecção cirúrgica.
Surgeon oncologista:
As metástases estão num local relativamente superficial no cérebro, entre 1 e 3 cm de tamanho, e a Sra. Ho está em boa saúde para cirurgia. A cirurgia tem os seguintes benefícios: 1. a remoção das metástases pode eliminar a irritação das metástases no tecido cerebral circundante e proporcionar um alívio rápido dos sintomas; 2. o tecido tumoral pode ser obtido para testes genéticos e preparação para futura terapia orientada; 3. a cirurgia pode remover todo o tumor e alcançar a cura local. De acordo com as directrizes clínicas nacionais e internacionais, o tratamento cirúrgico é mais apropriado.
Finalmente, os médicos de todas as especialidades concordaram que uma intervenção agressiva das metástases cerebrais poderia trazer mais benefícios à Sra. He e que o tratamento cirúrgico seria mais apropriado, continuando a tomar erlotinibe.
Uma semana depois, a Sra. Ho foi submetida a uma remoção cirúrgica bem sucedida do tumor cerebral em neurocirurgia. Os testes genéticos para metástases cerebrais mostraram que ambas as mutações, L858R e T790M, foram positivas. A mutação L858R é uma mutação sensível que pode controlar o desenvolvimento tumoral com erlotinibe; T790M é uma mutação resistente a drogas que é ineficaz com drogas-alvo de primeira geração como o erlotinibe, e a droga-alvo de terceira geração, o oseltinibe, é uma droga que restringe especificamente este alvo resistente a drogas.
Ms. Ho foi novamente rasgada: deve ou não mudar imediatamente para tratamento com axitinibe?
Segunda discussão MDT: precisamos de mudar para axitinibe imediatamente?
A segunda discussão MDT: precisamos de mudar para axitinibe imediatamente?
O médico responsável convocou uma segunda discussão MDT para ela.
Surgeon oncologista:
Os testes genéticos das metástases cerebrais mostraram uma mutação T790M (+), que pode levar à resistência à erlotinibe. De acordo com as directrizes americanas e nacionais, ositinibe poderia ser uma das suas opções de tratamento posterior, mas o momento da sua utilização precisa de ser discutido.
Oncologistas médicos:
Ms Ho’s intracranial lesion has been removed. Não existem outras novas metástases distantes e com um controlo estável das lesões pulmonares, o erlotinibe ainda é eficaz contra tumores intra-pulmonares, pelo que o tratamento com erlotinibe pode ser continuado para prolongar o benefício global. Quando a doença tiver progredido, o tratamento pode então ser mudado para oseltinibe.
Finalmente, a Sra. Ho continuou o tratamento com erlotinibe e a sua doença está agora bem controlada.
>forte>Disclaimer:
>forte>As condições tumorais e as opções de tratamento são extremamente complexas e o tratamento deve ser totalmente individualizado, e este caso não representa uma decisão de tratamento para um “doente semelhante”. Por favor, procure aconselhamento profissional de um médico competente sobre as suas opções de tratamento específicas.
Co-autores: Dr Chen Zhiyong, Hospital Popular Provincial de Guangdong, Instituto do Cancro do Pulmão de Guangdong, Dr Wei Xuewu