É bem conhecido que o AVC é uma das principais doenças que põem em perigo a saúde e a vida das pessoas de meia-idade e dos idosos, e é actualmente a segunda principal causa de morte humana. No terceiro inquérito nacional sobre as causas de morte publicado pelo Ministério da Saúde em 2008, o AVC (136,64/100.000) ultrapassou os tumores malignos (135,88/100.000) como a causa número um de morte na China.
Actualmente, a incidência de AVC na China é de 120-180/100.000, a prevalência 400-700/100.000, o número de novos casos >2 milhões por ano, o número de mortes >1,5 milhões por ano, o número de sobreviventes 6-7 milhões, e o facto de 2/3 deles terem diferentes graus de incapacidade, a sua elevada morbilidade, mortalidade e taxas de incapacidade colocam um pesado fardo à sociedade e às famílias. A melhor maneira de reduzir o peso da doença devido a AVC é através da prevenção, particularmente a prevenção primária, que é a intervenção activa e precoce dos factores de risco de AVC para reduzir a incidência de AVC.
Em Novembro de 2013, o Colégio Americano de Cardiologia, em conjunto com a Task Force da American Heart Association (ACC/AHA), publicou uma directriz prática para avaliar o risco global de doenças cardiovasculares e três directrizes práticas para reduzir os factores de risco cardiovascular e de AVC, incluindo a gestão de estilos de vida saudáveis, o tratamento do colesterol sanguíneo, e a gestão do excesso de peso e da obesidade (esta última em conjunto com a American Obesity Society). (esta última conjuntamente com a American Obesity Society). A quinta directriz, produzida conjuntamente pela AHA/ACC e pelo Centro Nacional de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), visa o controlo científico e eficaz da pressão arterial.
Além disso, em Dezembro de 2013, foi emitida uma directriz do Comité Nacional Conjunto 8 (JNC 8) e do AHA/ACC para gerir e controlar a hipertensão para reduzir o risco de doença cardiovascular e complicações. Cada uma destas directrizes reduz o peso do AVC em graus variáveis, e embora a publicação destas directrizes represente um avanço significativo, não é isenta de dúvidas.
Novas recomendações e mudanças nas directrizes práticas
1. novas directrizes para a avaliação do risco cardiovascular
A 12 de Novembro, a ACC e a AHA publicaram conjuntamente as “Directrizes para a Avaliação dos Riscos Cardiovasculares da ACC/AHA de 2013”. As directrizes centram-se no risco de 10 anos de eventos relacionados com a aterosclerose como a principal preocupação, e desvalorizam a necessidade de atingir objectivos individuais, tais como o colesterol. A directriz também fornece fórmulas adicionais para a previsão do risco e sugere métodos para a identificação de indivíduos em risco em diferentes populações e intervenções chave.
Pela primeira vez, a ênfase é colocada na previsão do risco de doença cardíaca e AVC, e o calculador de risco estabelece novas fórmulas de coorte sumárias específicas de género para prever o risco de 1º evento cardiovascular aterosclerótico dentro de 10 anos com base em múltiplos grandes coortes, que são recomendadas para negros não hispânicos e brancos não hispânicos e podem ter pouca validade quando usadas noutras populações. (Online Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) Calculadora de risco http: //my.americanheart.org/cvriskcalculator)
No entanto, alguns académicos questionaram a abordagem proposta pela ACC/AHA à avaliação do risco de doenças cardiovasculares, argumentando que ela sobrestima o risco de doença em 75-150% e resultará na maioria dos pacientes serem tratados com estatinas desnecessárias, mas com 1/3 da população mundial a morrer de doenças cardiovasculares e 60% a sofrer de eventos cardiovasculares, é razoável que as directrizes recomendem estatinas para populações potencialmente em risco.
Para o nosso país, este modelo de avaliação de risco deve ser calibrado e a coorte deve ser reestudada para criar um modelo de previsão baseado na nossa população para uma prevenção eficaz. Apesar da controvérsia em torno das directrizes, há muitos avanços conceptuais, sendo o mais importante a desvalorização dos factores de risco individuais e o enfoque no paciente como um todo, com o objectivo de reduzir o risco global. As alterações significativas em relação às directrizes anteriores são a aprovação de modelos específicos para a avaliação global do risco e a diminuição do papel da medição do CIMT.
2. rebaixamento de lípidos
As novas directrizes simplificam o regime de redução de lipídios, enfatizando o uso da terapia com estatinas porque há menos evidências de que os medicamentos não estatais reduzem os eventos cardiovasculares ou AVC; nas novas directrizes, o tratamento do colesterol LDL já não é visado devido à falta geral de evidências e preocupações sobre eventos adversos.
As mudanças mais significativas em relação à actualização de 2004 das directrizes ATP3 são que cabe ao médico decidir em qual das quatro categorias um paciente se enquadra, tratar com estatinas de intensidade moderada ou alta, em vez de ajustar as doses de medicamentos para alcançar os objectivos de tratamento do colesterol LDL, e avaliar a adesão ao tratamento com testes de seguimento de lipídios, em vez de ver se os objectivos específicos do tratamento do colesterol LDL foram alcançados. Objectivos do tratamento.
Os quatro grupos seguintes devem receber terapia de estatina.
(i) Os doentes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD) devem receber terapia com estatina de alta intensidade (idade < 75 anos) ou de intensidade moderada (idade ≥ 75 anos).
(ii) Os doentes com um nível de colesterol LDL ≥190 mg/dL devem receber terapia de estatina de alta intensidade.
(iii) Os doentes com 40-75 anos de idade com diabetes mellitus que tenham um nível de colesterol LDL de 70-189 mg/dL e sem ASCVD clínica devem receber pelo menos terapia com estatina de intensidade moderada (podem também receber terapia com estatina de alta intensidade se o risco estimado de ASCVD para 10 anos for de ≥7,5%).
④ Os doentes sem ASCVD clínica ou diabetes mas com níveis de colesterol LDL de 70-189 mg/dL e um risco estimado de ASCVD de 10 anos de ≥ 7,5% devem receber terapia com estatina de intensidade moderada ou alta. Para alguns indivíduos que não são elegíveis para a terapia com estatina nos grupos 1-4, outros factores como a proteína C reactiva de alta sensibilidade (hs-CRP), a pontuação de calcificação da artéria coronária (CAC) e o índice de tornozelo e brônquio (ABI) devem ser considerados para ajudar os médicos na tomada de decisões de tratamento.
Esta directriz difere do anterior National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Criteria, Third Edition (NCEP ATP III), na medida em que, em vez do risco global ASCVD, os protocolos de tratamento baseiam-se nos resultados do Framingham Heart Study Study do Sistema de Avaliação de Risco Cardiovascular, factores de risco de doenças coronárias ou condições equívocas de doenças coronárias, níveis de base de LDL-C e, em contraste com a nova directriz, ATP III incorpora objectivos específicos de tratamento LDL-C.
Tanto o ATP III como as novas directrizes recomendam estatinas para o tratamento de doenças coronárias ou outras condições de alto risco, tais como diabetes ou aterosclerose carotídea sintomática. Nestes grupos, a terapia com estatinas reduz o risco de um primeiro derrame em cerca de 20%. As novas directrizes também expandem a aplicação da terapia com estatina (sem ASCVD, 10 anos de risco previsto de eventos cardiovasculares ≥7,5% em doentes com diabetes).
3. controlar a tensão arterial
As recomendações actualizadas do JNC 8 baseiam-se em ensaios clínicos individuais publicados sobre o controlo da tensão arterial entre 1 de Janeiro de 1966 e 31 de Dezembro de 2009, e em revisões sistemáticas publicadas entre Dezembro de 2009 e Agosto de 2013. A principal diferença entre o JNC 7 e o JNC 8 em comparação com as recomendações científicas do AHA/ACC/CDC são nove recomendações (http: //d.dxy. cn/detail/6107217).
A JNC 8 recomenda um objectivo de redução da tensão arterial de <150/90 mm Hg para pessoas idosas de ≥60 anos (fortemente recomendado, nível A) e um objectivo de redução da tensão arterial de <140/90 mm Hg com base na opinião de peritos e circunstâncias clínicas (por exemplo, o tratamento de um objectivo de tensão arterial sistólica de <140 mm Hg foi alcançado e é tolerado pelo paciente).
As recomendações científicas emitidas pelo ACC/AHA/CDC declaram que a definição de hipertensão como pressão arterial sistólica ≥140 mm Hg ou pressão arterial diastólica ≥90 mm Hg é consistente com a definição anterior JNC7/8 de valores de nível de hipertensão. Para tratamento farmacológico, recomenda-se um diurético de tiazida ((hidroclorotiazida) e um inibidor adicional de enzima conversora de angiotensinase (ACEI) (lenopril: excepto para mulheres em idade fértil) para tratamento inicial em todos os grupos etários.
Para doentes com doença renal crónica ou diabetes mellitus, o alvo anti-hipertensivo é <140/90 mm Hg (com base na opinião de peritos, grau E); para a população em geral excepto os negros (incluindo diabéticos); a terapia anti-hipertensiva inicial deve incluir um diurético tiazídico, um antagonista do cálcio (CCB), um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) ou um antagonista do receptor da angiotensina (ARB) (recomendação moderada (Grau B).
Para Negros em geral (incluindo diabéticos), a terapia inicial anti-hipertensiva inclui um diurético tiazídico ou bloqueador dos receptores de angiotensina (CCB) (Negros em geral: moderadamente recomendado, Grau B; Negros com diabetes: ligeiramente recomendado, Grau C); os beta-bloqueadores não são recomendados como terapia inicial ou em combinação com CCEI e CCB.
Preocupações
Tal como acima referido, os elaboradores das directrizes ACC/AHA reconhecem que a Calculadora de Previsão Global pode sobrestimar o risco porque pode não se aplicar a certas populações raciais e étnicas, incluindo hispânicos, asiáticos, ou índios americanos, o que provavelmente levará ao uso excessivo de estatinas como prevenção primária. Esta é uma questão importante porque algumas populações não beneficiam quando as estatinas são utilizadas em excesso, tais como insuficiência cardíaca isolada e insuficiência renal. Ou, para algumas situações clínicas específicas, os dados clínicos podem ser aplicados directamente à terapia de redução de lipídios.
Em contraste com as recomendações científicas ACC/AHA/CDC, o JNC 8 desvia-se do objectivo de redução a longo prazo de <140/90 mm Hg. A relação entre a tensão arterial e o risco de AVC persiste nos níveis ≥115/75 mm Hg. O JNC 8 recomenda um valor-alvo de <150/90 mm Hg para o controlo da tensão arterial como uma abordagem imprudente, o que pode aumentar a prevalência de AVC na população. A discrepância entre as recomendações científicas da AHA/CDC e da JNC 8 para objectivos de controlo da pressão arterial e tratamento pode ser confusa para os prestadores de cuidados de saúde, contribuintes e o público.
Outras implicações para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais
As novas directrizes incluem o AVC como desfecho primário da ASCVD, relativamente à prevenção de AVC (prevenção primária ou secundária) e tipo (subtipo de AVC hemorrágico ou isquémico), e não abordam especificamente o estado da terapia com estatinas e objectivos de controlo da pressão sanguínea. A utilização de estatinas em grupos de alto risco (ASCVD e doentes diabéticos) reduz o risco de AVC, mas o papel da prevenção primária de AVC noutras populações não é claro.
Com base numa Meta-análise recente, a utilização de estatinas para a prevenção primária da DCV, incluindo aquelas com factores de risco e baixo risco, resultou numa redução significativa dos eventos de AVC em 22%, da mortalidade por todas as causas em 14%, dos eventos cardiovasculares fatais e não fatais em 25%, e dos eventos coronários fatais e não fatais em 27%. Estes fornecem provas para a utilização generalizada de estatinas em diferentes populações. As estatinas não são actualmente utilizadas em doentes com AVC cardiogénico porque não cumprem os novos critérios ACC/AHA para a administração de estatina.
A hipertensão é o factor de risco mais importante e controlável na prevenção de AVC, e tem sido discutido que não existe uma relação do tipo J entre a tensão arterial e os factores de risco vascular para o primeiro AVC, embora uma tensão arterial sistólica e diastólica baixa possa levar a complicações cardiovasculares na população em geral, mas não a complicações de AVC. Nos Estados Unidos, a maioria da mortalidade por doenças relacionadas com AVC foi reduzida nas últimas décadas graças ao controlo dos níveis de tensão arterial na população, e é importante estabelecer objectivos específicos de redução para a prevenção de primeiros AVC ou de acidentes vasculares cerebrais recorrentes.
As actuais directrizes de prevenção de AVC secundário da AHA não são claras sobre os objectivos de redução da PA e a extensão da redução da PA, e para este grupo de pacientes é considerado um objectivo de redução da PA de <140/90 mm Hg. os resultados do estudo de prevenção secundária de AVC subcortical sugerem que um objectivo de redução da PA de <130 mm Hg é seguro e pode ser benéfico em pacientes com enfarte lacunar recente.